치과에서 중등도 진정을 위한 프로포폴 및 레미펜타닐을 사용한 표적 제어 주입

목적:

중등도(의식적) 진정은 수술을 포함한 치과 시술과 관련된 심리적 불안과 신체적 통증을 관리하기 위한 일반적인 약리학적 접근 방식입니다. 구두 및 촉각 자극에 대한 환자 반응성을 유지하면서 치과 진료소에서 적당한 진정제를 시행하는 안전성은 드문 합병증으로 잘 기록되어 있습니다. 중등도 정맥 주사(i.v.) 진정제 투여에 선호되는 약물 선택은 미다졸람(벤조디아제핀 진정제) 및 펜타닐(오피오이드 진통제)입니다. 그 이유는 안전성과 효능이 잘 확립되어 있고 현재 전 세계적으로 표준 치료(SoC)로 간주되기 때문입니다.

SoC와 비교할 때 많은 이점이 있기 때문에 중등도(의식적) 진정을 제공하기 위한 전신 마취용 약물의 사용이 치아 진정에 점점 더 많이 고려되고 있습니다. 예를 들어, 프로포폴은 유리한 약동학 프로필을 가지고 있으며 오래 지속되는 부작용이 없습니다. 개시 및 상쇄 시간이 빠른 약물(프로포폴 및 레미펜타닐)은 빠른 회복과 적절한 최면/진통의 균형을 맞추는 데 가장 유용합니다.

이 임상 연구는 중등도 i.v.를 위해 2개의 표적 제어 주입(TCI) 펌프를 사용하여 프로포폴(수면제) 및 레미펜타닐(오피오이드 진통제)의 통제된 투여의 잠재적 이점을 탐구할 것입니다. 치과 사무실 기반 환경에서 진정제/작업자에 의한 진정.

중등도(의식) 진정에 대한 표준화된 치료는 다음 원칙에 따릅니다.

치과 치료를 위한 중등도(의식적) 진정을 제공하는 데 사용되는 약물 및 기술은 의식 상실 가능성이 없도록 충분히 넓은 안전 여유를 가져야 합니다.

진정 수준은 환자가 의식을 유지하고 구두 명령을 단독으로 또는 가벼운 촉각 자극과 함께 이해하고 반응할 수 있어야 합니다. 3 또는 4의 수정된 Ramsay Sedation 점수.

i.v.에 대한 현재 SoC. 캐나다와 뉴질랜드에서 치과용 진정제는 단일 벤조디아제핀 제제를 단독으로 투여하거나 오피오이드 진통제와 함께 투여하여 중등도 또는 의식이 있는 진정을 달성함으로써 환자가 절차 전반에 걸쳐 목소리나 가벼운 강한 자극에 반응하도록 합니다.

이 연구의 목적은 치과 진료실 기반 환경에서 TCI 중재적 진정 기술의 장점/단점 및 위험/이점을 탐색하는 것입니다.

가설:

TCI(Target Controlled Infusion) 펌프라고 하는 약동학 프로그래밍 주사기 펌프를 사용하는 프로포폴 및 레미펜타닐의 통제된 사용이 시술자/진정의사 및 그들의 진정팀을 위한 치과 진정의 대체 옵션으로 고려되고 있습니다. 이 진정 기술이 SoC에 대한 실행 가능한 옵션입니까?

TCI 시스템 내에서 약물 분포, 제거 및 대사를 설명하는 특정 약동학 알고리즘이 각 약물에 대해 개발되어 혈장(혈액) 또는 뇌 수준에서 약물의 안정적이고 일정한 농도를 제공합니다. 사용되는 약물은 속효성이므로 임상의는 약물을 원하는 진정 효과로 신속하게 적정할 수 있으며 필요한 경우 환자의 요구와 시술 자극을 충족시키기 위해 약물의 진정/진통 효과를 점진적으로 증가 또는 감소시킬 수 있습니다. 요컨대, 지정된 전달 알고리즘과 결합된 약물의 속효성 특성은 환자의 필요에 따라 복용량을 조정함으로써 치과 진료 환경에서 더 나은 환자 치료를 가능하게 하여 더 나은 제어가 가능하고 조기 귀가 준비로 회복 시간을 단축할 수 있는 잠재력이 있습니다. .

정당화:

시술 진정의 적절성은 임상적으로 적절하고 혈장 수준과 평형을 이루는 뇌 프로포폴 및 레미펜타닐 농도의 유지에 달려 있습니다. 이 상태를 달성하는 가장 좋은 방법은 TCI 전용 약동학 펌프를 사용하는 것입니다. 이 장치는 구획 사이의 약제 분포를 설명하는 복잡한 방정식을 풀고 원하는 임상 효과를 달성하기 위해 대상을 신속하게 조정할 수 있습니다.

캐나다 보건부는 치과용 진정제 및 마취용으로 프로포폴과 레미펜타닐의 라벨 사용을 승인했으며 TCI가 포함된 Alaris PK 주입 펌프를 캐나다에서 사용하도록 승인했습니다. 뉴질랜드 치과 위원회는 또한 프로포폴과 레미펜타닐 및 Alaris PK 주입 펌프를 치과용 진정제로 승인 및 허가했습니다.

American Society of Anesthesiologist's Moderate Sedation Guidelines 2018은 전신 마취용 진정제/진통제(프로포폴 및 레미펜타닐)를 포함하는 지침 및 권장 사항을 제공하며 의료 전문직 및 환경 전반에 걸쳐 중등도 진정을 위해 안전하게 투여할 수 있습니다.

2015년까지 의학 분야에서 TCI 펌프 기술의 사용을 탐구하는 발표된 연구 조사에서는 보수적으로 다음을 추정했습니다.

• 전 세계 90개국 이상 사용.
• TCI 펌프 판매량 >60,000대.
• 마취 및 진정 >2천만 회 투여.
• TCI 프로세스의 상업적 사용 > 임상 사용 20년.

Lobb 박사는 다음을 알지 못합니다.

• 중등도 진정을 위해 TCI 기술과 함께 프로포폴 및 레미펜타닐을 사용하는 캐나다의 모든 치과의사/치과 전문의.
• 중등도 진정을 위해 TCI 기술과 함께 프로포폴 및 레미펜타닐 사용 허가를 발급한 캐나다의 모든 치과 대학.
• 프로포폴과 레미펜타닐을 TCI 기술과 함께 사용하여 치과 진정제를 사용하는 임상 연구에 참여하는 모든 캐나다 대학.

따라서 진정 치과용 TCI 펌프를 사용한 프로포폴 및 레미펜타닐 투여에 대한 중요하고 관련성 있는 캐나다 임상 연구를 진행하기 위해 Lobb 박사는 캐나다 외부의 치과 전문가를 초대하여 앨버타 대학의 연구팀과 협력했습니다. 다음과 같은 이유가 이러한 근거를 정당화합니다.

뉴질랜드의 구강외과 의사들은 10년 이상 치과에서 TCI 진정제를 사용하는 세계적 리더였습니다. 투 펌프 TCI 진정 과정은 많은 치과의사/치과 전문의 사무실에서 치료 표준이 되었습니다.

TCI 펌프 기술로 프로포폴과 레미펜타닐을 투여할 수 있는 허가를 받은 뉴질랜드 치과 그룹에는 다음과 같은 구강외과의, 구강악안면외과의, 일반 치과의사가 포함됩니다.

• TCI 진정제에 대한 >10년의 경험.
• >40,000 집단 행정.
• 두 명의 뉴질랜드 구강 외과 의사와 일반 치과 의사가 이 임상 연구에 참여하는 데 동의했습니다. 세 명 모두 경험이 풍부한 TCI 진정 치료사입니다.
• 이 연구의 임상 단계는 뉴질랜드에 있는 각각의 치과 진료 시설에서 완료될 것입니다.
• 뉴질랜드의 인구 수와 인구 통계학적 프로필은 앨버타와 매우 유사합니다.
• 뉴질랜드에서 수행되는 치과 수술 및 일반 치과의 유형은 앨버타 치과 의사가 수행하는 것과 범위가 유사합니다.

목표:

연구의 전반적인 목적은 환자에게 보다 제어 가능하고 덜 침습적인 것으로 제안된 진정 기술을 검증하는 것입니다. 구체적으로, 이 전향적 파일럿 연구에서 우리는 이 파일럿에서 연구 프로토콜을 확립, 식별 및 개선하여 치과에서 중등도 진정을 위해 2개의 TCI 주사기 펌프를 사용하여 프로포폴과 레미펜타닐의 통제된 투여의 안전성, 효과 및 비교 가능성을 결정하려고 합니다. 더 큰 연구 또는 캐나다에서의 반복 연구를 준비하기 위한 연구.

연구 방법/절차:

이것은 뉴질랜드에서 2명의 구강외과 의사와 1명의 일반 치과의사가 완료한 연구의 TCI 진정 및 임상 구성 요소를 포함하는 전향적 파일럿 연구입니다. 뉴질랜드에서 진정제와 임상 치료를 시행하는 근거는 Alberta Dental Association and College에서 이 형태의 i.v. 이 시간에 앨버타에서 진정제.

모든 진료는 닥터스 구강외과에서 이루어집니다. 각각 오클랜드와 Taruanga에 있는 Don Macalister와 David Chrisp, 뉴질랜드 오클랜드에 있는 Dr. Graham Shaw의 일반 치과.

총 100명의 환자가 3개 사이트에 걸친 이 파일럿 연구의 요구 사항입니다. 본 연구는 2018년 9월 1일부터 2019년 6월 30일까지 9개월 간 진행되며, 각 부위 구강외과 부위에서 40명, 일반치과 부위에서 20명의 환자를 성공적으로 모집한 경우에 진행된다.

정맥 진정 연구 참가자는 확립된 TCI 치과 i.v. 각 구강 외과 의사 및 일반 치과 진료 프로토콜에 일치하는 진정.

참여하는 구강 외과 의사/치과 의사는 뉴질랜드 윤리 사무국과 앨버타 대학교 연구 윤리 사무국에서 수립한 모든 연구 프로토콜을 준수합니다.

진정 동안: 적절한 생리학적 및 전자적 모니터링, 표준화된 정맥 투여 세트, TCI 주입 펌프, 직원, 기록 보관 및 퇴원 기준을 사용합니다. 뇌 기능 모니터링(pEEG)은 프로포폴과 레미펜타닐의 적정 중에 임상의에게 추가 정보를 제공합니다.

진정 후 모든 환자는 전화로 후속 조치를 취하고 우려 사항이 있는 경우 즉시 환자를 보게 됩니다. 업무 시간 이후에 문제나 우려 사항이 있는 경우 구강 외과 의사/치과 의사의 전화번호는 진정 후 지침 시트에서 확인할 수 있습니다.

진정 직후와 퇴원 전에 참가자는 환자 만족도 설문지에서 일련의 질문을 받게 됩니다. 연구의 후속 부분에서 참가자는 환자 만족도 설문지에서 동일한 일련의 질문을 받게 됩니다. 진정 후 24~48시간.

TCI 진정에는 2개의 TCI 펌프(TCI가 포함된 Alaris PK 주입 펌프)를 사용하여 프로포폴 및 레미펜타닐의 통제된 투여가 포함됩니다. 뉴질랜드에서 사용되는 소프트웨어 모델은 현재 캐나다에서 사용 가능한 모델과 약간 다릅니다. 뉴질랜드에서는 효과 부위 또는 뇌 수준 소프트웨어(프로포폴의 경우 Schnider, 레미펜타닐의 경우 Minto)가 사용됩니다.

캐나다에서 동일한 펌프에 대해 라이선스가 부여된 소프트웨어는 혈장 수준 소프트웨어(프로포폴의 경우 Marsh, 레미펜타닐의 경우 Minto)입니다.

propofol TCI 모델(Schnider 또는 Marsh)은 remifentanil TCI와 함께 사용할 때 매우 효과적인 것으로 입증되었습니다. 임상 실습은 프로포폴에 대한 '최상의' TCI 모델이 없음을 보여줍니다. 임상의는 일반적인 환자 모집단의 환자 특성과 일치하는 모델에 익숙해져야 합니다. 사용된 약동학 모델에 관계없이 환자의 임상 모니터링은 진정 팀의 역할 및 환자 치료의 중요하고 필수적인 부분으로 남아 있습니다.

치과 시술은 각 뉴질랜드 사무소에서 일반적으로 수행되며 이러한 시술의 범위는 앨버타의 치과 의사가 수행하는 것과 유사합니다.

데이터 분석 계획:

독립적인 t-테스트 및 공분산 분석을 사용하여 설명된 대로 안전성 및 유효성 측정의 차이를 비교합니다. Box M 테스트는 사이트 간 분산의 비교 가능성을 평가하는 데 사용됩니다. 통계적 공변량은 또한 환자 인구 통계와 관련된 위험을 고려하여 결과를 비교하는 데 사용될 것입니다.

환자로부터 수집된 데이터는 설문 조사 및 환자 기록을 통해 수집된 여러 시점의 값이 하나의 기록으로 반영되도록 먼저 처리됩니다.

불완전하거나 문제가 있는 기록은 분석에서 제거됩니다. 2차 목표, 신뢰 구간 추정, 비율 및 통계 테스트의 모든 측정에 대해 기술 통계가 제공되어 안전성 및 유효성 결과를 평가합니다.