Målstyret infusion ved hjælp af propofol og remifentanil til moderat sedation i tandplejen

Formål:

Moderat (bevidst) sedation er en almindelig farmakologisk tilgang til håndtering af psykologisk angst og fysisk smerte forbundet med tandbehandlinger, herunder kirurgi. Mens patientens reaktion på verbale og taktile stimuli opretholdes, er sikkerheden ved at udføre moderat sedation i tandklinikken veldokumenteret med sjældne komplikationer. Foretrukne lægemiddelvalg til administration af moderat intravenøs (i.v.) sedation er midazolam (benzodiazepin-beroligende middel) og fentanyl (opioidanalgetikum), fordi deres sikkerhed og effektivitet er veletableret og i øjeblikket betragtes som Standard of Care (SoC) på verdensplan.

Brugen af ​​lægemidler beregnet til generel anæstesi for at give moderat (bevidst) sedation overvejes i stigende grad til dental sedation, da der er en række fordele sammenlignet med SoC. For eksempel har propofol en gunstig farmakokinetisk profil og fravær af vedvarende bivirkninger; lægemidler (propofol og remifentanil) med hurtig start- og offsettider er mest anvendelige til at afbalancere tilstrækkelig hypnose/analgesi med hurtig bedring.

Dette kliniske forskningsstudie vil undersøge de potentielle fordele ved kontrolleret administration af propofol (hypnotisk middel) og remifentanil (opioid analgetikum) ved brug af to Target Controlled Infusion (TCI) pumper til moderat i.v. sedering af en sedationist/operatør i et tandlægemiljø.

Standardiseret pleje til moderat (bevidst) sedation er styret af følgende princip:

Lægemidler og teknikker, der bruges til at give moderat (bevidst) sedation til tandbehandling, bør have en sikkerhedsmargin, der er bred nok til at gøre bevidsthedstab usandsynligt.

Niveauet af sedation skal være sådan, at patienten forbliver ved bevidsthed og er i stand til både at forstå og reagere på verbale kommandoer enten alene eller ledsaget af let taktil stimulus; Ændret Ramsay Sedation-score på 3 eller 4.

Den nuværende SoC for i.v. Dental sedation i Canada og New Zealand er administration af et enkelt benzodiazepinmiddel alene eller i kombination med et opioidanalgetikum for at opnå moderat eller bevidst sedation, hvorved patienten reagerer på stemme eller let hård stimulus under hele proceduren.

Formålet med denne undersøgelse er at udforske fordele/ulemper og risici/fordele ved TCI interventionel sedationsteknik i et tandklinikbaseret miljø.

Hypotese:

I stigende grad overvejes den kontrollerede brug af propofol og remifentanil ved hjælp af farmakokinetisk programmerede sprøjtepumper kaldet Target Controlled Infusion (TCI) pumpe som en alternativ mulighed for dental sedation for operatøren/sedationisten og deres sedationsteam. Er denne sedationsteknik en levedygtig mulighed for SoC?

Inden for TCI-systemet er der udviklet specifikke farmakokinetiske algoritmer for hvert lægemiddel, der tager højde for lægemiddeldistribution, eliminering og metabolisme, hvilket giver en stabil, konstant koncentration af lægemiddel på plasma- (blod-) eller hjerneniveau. De anvendte lægemidler er korttidsvirkende, således kan klinikeren hurtigt titrere lægemidlerne til den ønskede sedative effekt og kan om nødvendigt gradvist øge eller mindske lægemidlets sedative/analgetiske effekt for at imødekomme patientens behov og proceduremæssige stimulus. Sammenfattende har lægemidlernes korttidsvirkende karakter kombineret med en specificeret leveringsalgoritme potentialet til at tillade bedre patientpleje i tandlægeklinikken gennem tilpasning af doseringen til patientens behov, hvilket giver bedre kontrol, en kortere restitutionstid med tidlig hjemmeberedskab .

Begrundelse:

Tilstrækkeligheden af ​​procedurel sedation afhænger af opretholdelsen af ​​propofol- og remifentanil-koncentrationer i hjernen, som er klinisk passende og i ligevægt med niveauerne i plasmaet. Den bedste måde at opnå denne tilstand på er fra TCI dedikerede farmakokinetiske pumper. Disse enheder løser de komplekse ligninger, som beskriver fordelingen af ​​midler mellem rum og giver mulighed for hurtige justeringer i mål for at opnå den ønskede kliniske effekt.

Health Canada har godkendt brugen af ​​propofol og remifentanil til on-label-brug til dental sedation og anæstesi og har godkendt Alaris PK-infusionspumpen med TCI til brug i Canada. New Zealand Dental Council har også godkendt og tilladt propofol og remifentanil og Alaris PK infusionspumpen til dental sedation.

American Society of Anesthesiologist's Moderate Sedation Guidelines 2018 giver vejledning og anbefalinger, der omfatter beroligende/analgetiske medicin beregnet til generel anæstesi (propofol og remifentanil) kan også sikkert administreres til moderat sedation på tværs af sundhedsprofessioner og miljøer.

En offentliggjort forskningsundersøgelse, der udforsker brugen af ​​TCI-pumpeteknologi i medicin frem til år 2015, estimerede konservativt følgende:

• Brug over hele verden >90 lande.
• TCI pumpesalg >60.000 enheder.
• Anæstesi og sedation >20 millioner administrationer.
• Kommerciel brug af TCI-proces >2 årtier i klinisk brug.

Dr. Lobb er ikke klar over:

• Enhver tandlæge/tandlægespecialist i Canada, der bruger propofol og remifentanil med TCI-teknologi til moderat sedation.
• Enhver tandlægeskole i Canada, der har udstedt tilladelse til at bruge propofol og remifentanil med TCI-teknologi til moderat sedation.
• Ethvert canadisk universitet, der er involveret i klinisk forskning, der bruger propofol og remifentanil med TCI-teknologi til dental sedation.

For at fremme vigtig og relevant canadisk klinisk forskning inden for administration af propofol og remifentanil med TCI-pumper til sedationstandpleje har Dr. Lobb således inviteret tandlægeeksperter uden for Canada til at samarbejde med et forskerhold fra University of Alberta. Følgende grunde begrunder dette rationale:

Oralkirurger i New Zealand har været førende i verden i brugen af ​​TCI-sedation i tandplejen i over et årti. TCI-sedationsprocessen med to pumper er blevet en standard for pleje på en række tandlæge-/tandlægekontorer.

Den newzealandske tandlægegruppe, der er licenseret til at administrere propofol og remifentanil med TCI-pumpeteknologi, omfatter orale kirurger, mund- og kæbekirurger og generelle tandlæger med:

• >10 års erfaring med TCI-sedation.
• >40.000 kollektive forvaltninger.
• To newzealandske mundkirurger og en generel tandlæge har givet samtykke til at deltage i dette kliniske forskningsstudie. Alle tre er erfarne TCI-sedationsudøvere.
• Den kliniske fase af dette forskningsstudie vil blive afsluttet inden for deres respektive tandlægepraksisfaciliteter i New Zealand.
• New Zealands befolkningstal og demografiske profil ligner meget Alberta.
• Den type tandkirurgi og generel tandpleje, der udføres i New Zealand, svarer i omfang til den, der praktiseres af tandlæger i Alberta.

Mål:

Det overordnede formål med forskningen er at validere en sedationsteknik, der foreslås at være mere kontrollerbar og mindre påtrængende for patienter. Specifikt søger vi i denne prospektive pilotundersøgelse at bestemme sikkerheden, effektiviteten og sammenligneligheden af ​​den kontrollerede administration af propofol og remifentanil ved at bruge to TCI-sprøjtepumper til moderat sedation i tandplejen gennem etablering, identifikation og forfining af en undersøgelsesprotokol i denne pilot studie som forberedelse til et større studie, eller et replikationsstudie i Canada.

Forskningsmetoder/-procedurer:

Dette er et prospektivt pilotstudie, hvor TCI-sedationen og den kliniske komponent af undersøgelsen afsluttes af to mundkirurger og en generel tandlæge i New Zealand. Begrundelsen for at få sedationen og den kliniske behandling udført i New Zealand er, at der ikke er nogen tandlæger/tandlæger, der er licenseret af Alberta Dental Association og College til at bruge denne form for i.v. sedation i Alberta på dette tidspunkt.

Al behandling vil finde sted på mundkirurgiens kontorer hos Dr. Don Macalister og David Chrisp i henholdsvis Auckland og Taruanga, og Dr. Graham Shaws generelle tandlægekontor i Auckland, New Zealand.

I alt 100 patienter er kravet til denne pilotundersøgelse på tre steder. Denne undersøgelse vil være af ni måneders varighed, fra 1. september 2018 til 30. juni 2019, eller når 40 patienter er blevet rekrutteret til undersøgelsen på hvert sted for oral kirurgi og 20 på det generelle tandlægested.

Deltagere i et intravenøs sedationsstudie vil modtage den etablerede TCI dental i.v. sedation i overensstemmelse med hver oral kirurg og generel tandlæges kontorprotokol.

De deltagende mundkirurger/tandlæger vil overholde alle forskningsprotokoller, der er etableret af New Zealand Ethics Office og University of Alberta, Research Ethics Office.

Under sedationen: brug af passende fysiologisk og elektronisk monitorering, standardiserede intravenøse administrationssæt, TCI-infusionspumper, personale, journalføring og udledningskriterier vil blive brugt. Hjernefunktionsovervågning (pEEG) giver yderligere information til klinikeren under titrering af propofol og remifentanil.

Efter sedering følges alle patienter op med et telefonopkald, og hvis der er betænkeligheder, vil patienterne blive tilset med det samme. I tilfælde af problemer eller bekymringer efter arbejdstid, er telefonnummeret til mundkirurgen/tandlægen tilgængeligt på instruktionsarket efter sedation.

Umiddelbart efter sedationen og før udskrivelsen vil deltagerne blive stillet en række spørgsmål fra patienttilfredshedsspørgeskemaet. I opfølgningsdelen af ​​undersøgelsen vil deltagerne blive stillet den samme række spørgsmål fra patienttilfredshedsspørgeskemaet; 24 - 48 timer efter sedationen.

TCI-sedation involverer anvendelse af kontrolleret administration af propofol og remifentanil ved brug af to TCI-pumper (Alaris PK infusionspumpe med TCI). De softwaremodeller, der bruges i New Zealand, afviger lidt fra dem, der i øjeblikket er tilgængelige i Canada. I New Zealand vil software på effektsted eller hjerneniveau (Schnider for propofol og Minto for remifentanil) blive brugt.

I Canada er den licenserede software til den samme pumpe plasmaniveausoftware (Marsh for propofol og Minto for remifentanil).

Propofol TCI-modellerne (Schnider eller Marsh) viser sig at være yderst effektive i kombination med remifentanil TCI. Klinisk praksis viser, at der ikke findes nogen 'bedste' TCI-model for propofol. Klinikeren bør blive fortrolig med modellen, som matcher patientkarakteristikaene for deres sædvanlige patientpopulation. Uanset hvilken farmakokinetisk model der anvendes, forbliver klinisk monitorering af patienten en vigtig og integreret del af sedationsteamets rolle og patientpleje.

Tandbehandlingerne vil være, hvad der normalt udføres på hvert kontor i New Zealand, og omfanget af disse procedurer svarer til det, der udføres af tandlæger i Alberta.

Plan for dataanalyse:

Uafhængig t-test og analyse af kovarians vil blive brugt til at sammenligne forskelle i sikkerheds- og effektivitetsmål som beskrevet. Box M test vil blive brugt til at evaluere sammenlignelighed af varians mellem steder. Et statistisk kovariat vil også blive brugt til at udføre sammenligning af resultater under hensyntagen til risikoen forbundet med patientdemografi.

Data indsamlet fra patienter vil først blive behandlet, således at værdier på tværs af flere tidspunkter, indsamlet gennem undersøgelse og patientjournal, afspejles som én registrering.

Ufuldstændige eller problematiske optegnelser vil blive fjernet fra analysen. Beskrivende statistikker vil blive præsenteret for alle mål for sekundære mål, konfidensintervalestimater, andel og statistiske test vil blive udført for at evaluere sikkerheds- og effektivitetsresultater.