Infusione controllata target con propofol e remifentanil per una sedazione moderata in odontoiatria

Scopo:

La sedazione moderata (cosciente) è un approccio farmacologico comune alla gestione dell'ansia psicologica e del dolore fisico associati alle procedure odontoiatriche, inclusa la chirurgia. Pur mantenendo la reattività del paziente agli stimoli verbali e tattili, la sicurezza di condurre una sedazione moderata nella clinica odontoiatrica è ben documentata con complicanze poco frequenti. Le scelte farmacologiche preferite per la somministrazione di una sedazione moderata per via endovenosa (i.v.) sono il midazolam (sedativo benzodiazepinico) e il fentanil (analgesico oppioide) perché la loro sicurezza ed efficacia sono state ben consolidate e sono attualmente considerate lo standard di cura (SoC) in tutto il mondo.

L'uso di farmaci destinati all'anestesia generale per fornire una sedazione moderata (cosciente) viene sempre più preso in considerazione per la sedazione dentale in quanto vi sono numerosi vantaggi rispetto al SoC. Ad esempio, il propofol ha un profilo farmacocinetico favorevole e l'assenza di effetti collaterali persistenti; i farmaci (propofol e remifentanil) con tempi di insorgenza e di compensazione rapidi sono i più utili per bilanciare un'adeguata ipnosi/analgesia con un rapido recupero.

Questo studio di ricerca clinica esplorerà i potenziali benefici della somministrazione controllata di propofol (agente ipnotico) e remifentanil (agente analgesico oppioide) utilizzando due pompe per infusione controllata target (TCI) per moderata i.v. sedazione da parte di un sedazionista/operatore in ambiente ambulatoriale.

L'assistenza standardizzata per la sedazione moderata (cosciente) è guidata dal seguente principio:

I farmaci e le tecniche utilizzate per fornire una sedazione moderata (cosciente) per il trattamento odontoiatrico dovrebbero avere un margine di sicurezza sufficientemente ampio da rendere improbabile la perdita di coscienza.

Il livello di sedazione deve essere tale che il paziente rimanga cosciente e sia in grado sia di comprendere che di rispondere ai comandi verbali da solo o accompagnati da leggeri stimoli tattili; Punteggio di sedazione Ramsay modificato di 3 o 4 .

L'attuale SoC per i.v. la sedazione dentale in Canada e Nuova Zelanda è la somministrazione di un singolo agente benzodiazepinico da solo o in combinazione con un agente analgesico oppioide per ottenere una sedazione moderata o cosciente in base alla quale il paziente risponde alla voce o a stimoli leggeri durante l'intera procedura.

Lo scopo di questo studio è quello di esplorare i vantaggi/svantaggi e i rischi/benefici della tecnica di sedazione interventistica TCI in un ambiente di studio dentistico.

Ipotesi:

Sempre più spesso, l'uso controllato di propofol e remifentanil utilizzando pompe a siringa farmacocinetiche programmate denominate pompe per infusione controllata target (TCI) viene considerato come un'opzione alternativa per la sedazione dentale per l'operatore/sedatario e il suo team di sedazione. Questa tecnica di sedazione è un'opzione praticabile per il SoC?

All'interno del sistema TCI, sono stati sviluppati algoritmi farmacocinetici specifici per ciascun farmaco, tenendo conto della distribuzione, dell'eliminazione e del metabolismo del farmaco, fornendo così una concentrazione stabile e costante del farmaco a livello plasmatico (sangue) o cerebrale. I farmaci utilizzati sono a breve durata d'azione, quindi il medico può titolare rapidamente i farmaci all'effetto sedativo desiderato e, se necessario, può aumentare o diminuire in modo incrementale l'effetto sedativo/analgesico del farmaco per soddisfare le esigenze del paziente e lo stimolo procedurale. In sintesi, la natura a breve durata d'azione dei farmaci, combinata con un algoritmo di somministrazione specificato, ha il potenziale per consentire una migliore cura del paziente nell'ambiente dello studio dentistico adattando il dosaggio alle esigenze del paziente, consentendo così un migliore controllo, un tempo di recupero più breve con una pronta disponibilità a casa .

Giustificazione:

L'adeguatezza della sedazione procedurale dipende dal mantenimento delle concentrazioni cerebrali di propofol e remifentanil che sono clinicamente appropriate e in equilibrio con i livelli nel plasma. Il modo migliore per raggiungere questo stato è dalle pompe farmacocinetiche dedicate TCI. Questi dispositivi risolvono le complesse equazioni che descrivono la distribuzione degli agenti tra i compartimenti e consentono rapidi aggiustamenti degli obiettivi per ottenere l'effetto clinico desiderato.

Health Canada ha approvato l'uso di propofol e remifentanil per l'uso in etichetta per la sedazione dentale e l'anestesia e ha approvato la pompa per infusione Alaris PK con TCI per l'uso in Canada. Il New Zealand Dental Council ha anche approvato e autorizzato propofol e remifentanil e la pompa per infusione Alaris PK per la sedazione dentale.

Le linee guida per la sedazione moderata dell'American Society of Anesthesiologist 2018 forniscono indicazioni e raccomandazioni che includono farmaci sedativi/analgesici destinati all'anestesia generale (propofol e remifentanil) che possono anche essere somministrati in modo sicuro per la sedazione moderata nelle professioni sanitarie e negli ambienti.

Uno studio di ricerca pubblicato che esplora l'uso della tecnologia della pompa TCI in medicina fino all'anno 2015, stima prudentemente quanto segue:

• Usa in tutto il mondo >90 paesi.
• Vendite di pompe TCI >60.000 unità.
• Anestesia e sedazione >20 milioni di somministrazioni.
• Uso commerciale del processo TCI >2 decadi nell'uso clinico.

Il dottor Lobb non è a conoscenza di:

• Qualsiasi dentista/specialista dentale in Canada che utilizzi propofol e remifentanil con tecnologia TCI per una sedazione moderata.
• Qualsiasi college dentale in Canada che abbia rilasciato un permesso per l'uso di propofol e remifentanil con tecnologia TCI per una sedazione moderata.
• Qualsiasi università canadese coinvolta nella ricerca clinica che utilizza propofol e remifentanil con tecnologia TCI per la sedazione dentale.

Pertanto, per promuovere importanti e pertinenti ricerche cliniche canadesi sulla somministrazione di propofol e remifentanil con pompe TCI per l'odontoiatria sedativa, il Dr. Lobb ha invitato esperti dentali fuori dal Canada a collaborare con un gruppo di ricerca dell'Università di Alberta. I seguenti motivi giustificano questa motivazione:

I chirurghi orali in Nuova Zelanda sono leader mondiali nell'uso della sedazione TCI in odontoiatria da oltre un decennio. Il processo di sedazione TCI a due pompe è diventato uno standard di cura in numerosi studi dentistici/odontoiatrici specialistici.

Il gruppo dentale della Nuova Zelanda autorizzato a somministrare propofol e remifentanil con la tecnologia della pompa TCI comprende chirurghi orali, chirurghi orali e maxillo-facciali e dentisti generici, con:

• >10 anni di esperienza con la sedazione TCI.
• >40.000 amministrazioni collettive.
• Due chirurghi orali neozelandesi e un dentista generico hanno acconsentito a partecipare a questo studio di ricerca clinica. Tutti e tre sono praticanti esperti di sedazione TCI.
• La fase clinica di questo studio di ricerca sarà completata all'interno delle rispettive strutture odontoiatriche in Nuova Zelanda.
• Il numero di abitanti e il profilo demografico della Nuova Zelanda sono abbastanza simili a quelli dell'Alberta.
• Il tipo di chirurgia dentale e odontoiatria generale eseguita in Nuova Zelanda ha una portata simile a quella praticata dai dentisti dell'Alberta.

Obiettivi:

L'obiettivo generale della ricerca è quello di convalidare una tecnica di sedazione che si propone di essere più controllabile e meno invadente per i pazienti. Nello specifico, in questo studio pilota prospettico, cerchiamo di determinare la sicurezza, l'efficacia e la comparabilità della somministrazione controllata di propofol e remifentanil utilizzando due pompe a siringa TCI per la sedazione moderata in odontoiatria stabilendo, identificando e perfezionando un protocollo di studio in questo studio pilota studio in preparazione di uno studio più ampio o di uno studio di replica in Canada.

Metodi/procedure di ricerca:

Questo è uno studio pilota prospettico, con la sedazione TCI e la componente clinica dello studio in fase di completamento da parte di due chirurghi orali e un dentista generico in Nuova Zelanda. La logica per l'esecuzione della sedazione e del trattamento clinico in Nuova Zelanda è che non ci sono dentisti/specialisti dentali autorizzati dall'Alberta Dental Association and College a utilizzare questa forma di i.v. sedazione in Alberta in questo momento.

Tutti i trattamenti avverranno presso gli studi di chirurgia orale dei Drs. Don Macalister e David Chrisp rispettivamente ad Auckland e Taruanga e lo studio dentistico generale del Dr. Graham Shaw ad Auckland, in Nuova Zelanda.

Un totale di 100 pazienti è il requisito per questo studio pilota in tre siti. Questo studio avrà una durata di nove mesi, dal 1 settembre 2018 al 30 giugno 2019, o quando 40 pazienti saranno stati reclutati con successo per lo studio in ogni sito di chirurgia orale del sito e 20 nel sito di odontoiatria generale.

I partecipanti allo studio sulla sedazione endovenosa riceveranno il certificato TCI dentale i.v. sedazione coerente con ogni chirurgo orale e protocollo dello studio dentistico generale.

I chirurghi/dentisti orali partecipanti si atterranno a tutti i protocolli di ricerca stabiliti dall'ufficio di etica della Nuova Zelanda e dall'ufficio di etica della ricerca dell'Università di Alberta.

Durante la sedazione: verranno utilizzati l'uso di un monitoraggio fisiologico ed elettronico appropriato, set di somministrazione endovenosa standardizzati, pompe per infusione TCI, personale, registrazione e criteri di dimissione. Il monitoraggio della funzione cerebrale (pEEG) fornisce ulteriori informazioni al medico durante la titolazione di propofol e remifentanil.

Dopo la sedazione, tutti i pazienti vengono seguiti con una telefonata e, in caso di dubbi, i pazienti verranno visitati immediatamente. In caso di problemi o preoccupazioni fuori orario, il numero di telefono del chirurgo orale/dentista è disponibile sul foglio di istruzioni post-sedazione.

Immediatamente dopo la sedazione e prima della dimissione, ai partecipanti verrà posta una serie di domande dal questionario sulla soddisfazione del paziente. Nella parte di follow-up dello studio, ai partecipanti verrà posta la stessa serie di domande dal questionario sulla soddisfazione del paziente; 24 - 48 ore dopo la sedazione.

La sedazione TCI comporta l'uso della somministrazione controllata di propofol e remifentanil utilizzando due pompe TCI (pompa per infusione Alaris PK con TCI). I modelli software utilizzati in Nuova Zelanda differiscono leggermente da quelli attualmente disponibili in Canada. In Nuova Zelanda verrà utilizzato il software del sito effetto o del livello cerebrale (Schnider per il propofol e Minto per il remifentanil).

In Canada, il software concesso in licenza per la stessa pompa è il software a livello plasmatico (Marsh per il propofol e Minto per il remifentanil).

I modelli propofol TCI (Schnider o Marsh) si dimostrano altamente efficaci in combinazione con remifentanil TCI. La pratica clinica dimostra che non esiste un modello TCI "migliore" per il propofol. Il medico dovrebbe acquisire familiarità con il modello che corrisponde alle caratteristiche del paziente della sua popolazione abituale di pazienti. Indipendentemente dal modello farmacocinetico utilizzato, il monitoraggio clinico del paziente rimane una parte importante e integrante del ruolo del team di sedazione e della cura del paziente.

Le procedure odontoiatriche saranno quelle normalmente eseguite in ogni ufficio della Nuova Zelanda e l'ambito di queste procedure è simile a quello eseguito dai dentisti in Alberta.

Piano per l'analisi dei dati:

Il t-test indipendente e l'analisi della covarianza saranno utilizzati per confrontare le differenze nelle misure di sicurezza ed efficacia come descritto. Il box M test verrà utilizzato per valutare la comparabilità della varianza tra i siti. Verrà inoltre utilizzata una covariata statistica per condurre il confronto dei risultati tenendo conto del rischio associato ai dati demografici del paziente.

I dati raccolti dai pazienti verranno prima elaborati in modo tale che i valori in più punti temporali, raccolti attraverso il sondaggio e la cartella clinica del paziente, si riflettano come un unico record.

I record incompleti o problematici verranno rimossi dall'analisi. Saranno presentate statistiche descrittive per tutte le misure di obiettivi secondari, stime dell'intervallo di confidenza, proporzione e test statistici saranno condotti per valutare i risultati di sicurezza ed efficacia.