Megcélzott szabályozott infúzió propofollal és remifentanillal mérsékelt szedációra a fogászatban

Célja:

A mérsékelt (tudatos) szedáció egy általános farmakológiai megközelítés a fogászati ​​eljárásokhoz, köztük a műtétekhez kapcsolódó pszichológiai szorongás és fizikai fájdalom kezelésére. A betegek verbális és tapintható ingerekre adott válaszkészsége mellett a fogászati ​​klinikán végzett mérsékelt szedáció biztonságossága jól dokumentált, és ritka szövődmények. A mérsékelt intravénás (iv.) szedáció beadásához előnyben részesített gyógyszerválasztás a midazolam (benzodiazepin nyugtató) és a fentanil (opioid fájdalomcsillapító), mivel ezek biztonságossága és hatékonysága jól megalapozott, és jelenleg világszerte az ellátás standardjának (SoC) tekintik.

Az általános érzéstelenítésre szánt gyógyszerek mérsékelt (tudatos) szedációt biztosító alkalmazását egyre inkább fontolóra veszik fogászati ​​szedációként, mivel számos előnnyel jár a SoC-hoz képest. Például a propofolnak kedvező farmakokinetikai profilja van, és nem okoz elhúzódó mellékhatásokat; a gyors beindulási és eltolási idővel rendelkező gyógyszerek (propofol és remifentanil) a leghasznosabbak a megfelelő hipnózis/fájdalomcsillapítás és a gyors gyógyulás közötti egyensúly megteremtésében.

Ez a klinikai kutatás a propofol (altatószer) és a remifentanil (opioid fájdalomcsillapító) szabályozott beadásának lehetséges előnyeit vizsgálja két célzott kontrollált infúziós (TCI) pumpa alkalmazásával a mérsékelt iv. nyugtató/operátor által végzett szedáció fogorvosi rendelő alapú környezetben.

A mérsékelt (tudatos) szedáció standardizált ellátását a következő elv vezérli:

A fogászati ​​kezelés során mérsékelt (tudatos) szedációt biztosító gyógyszereknek és technikáknak elég széles biztonsági határt kell hordozniuk ahhoz, hogy az eszméletvesztés valószínűtlenné váljon.

A szedáció szintjének olyannak kell lennie, hogy a beteg eszméleténél maradjon, és képes legyen megérteni és válaszolni a verbális parancsokra, akár egyedül, akár enyhe tapintási inger kíséretében; Módosított Ramsay szedáció pontszám 3 vagy 4.

A jelenlegi SoC az i.v. A fogászati ​​szedáció Kanadában és Új-Zélandon egyetlen benzodiazepin hatóanyag beadása önmagában vagy opioid fájdalomcsillapító szerrel kombinálva, mérsékelt vagy tudatos szedáció elérése érdekében, amely során a páciens az eljárás során hangra vagy enyhe, erős ingerekre reagál.

A tanulmány célja, hogy feltárja a TCI intervenciós szedációs technika előnyeit/hátrányait és kockázatait/előnyeit fogorvosi rendelő alapú környezetben.

Hipotézis:

Egyre gyakrabban fontolgatják a propofol és a remifentanil ellenőrzött, farmakokinetikai programozott fecskendős pumpák, az úgynevezett Target Controlled Infusion (TCI) pumpák felhasználását, mint alternatív lehetőséget a fogászati ​​szedációra a kezelő/nyugtató és szedációs csoportja számára. Ez a szedációs technika életképes megoldás az SoC számára?

A TCI rendszeren belül minden gyógyszerhez specifikus farmakokinetikai algoritmusokat dolgoztak ki, amelyek figyelembe veszik a gyógyszereloszlást, eliminációt és metabolizmust, így biztosítva a gyógyszer stabil, állandó koncentrációját a plazma (vér) vagy az agy szintjén. Az alkalmazott gyógyszerek rövid hatásúak, így a klinikus gyorsan be tudja titrálni a gyógyszereket a kívánt nyugtató hatásra, és szükség esetén fokozatosan növelni vagy csökkenteni tudja a gyógyszer nyugtató/fájdalomcsillapító hatását, hogy megfeleljen a páciens igényeinek és az eljárási ingereknek. Összegezve, a gyógyszerek rövid hatású természete és egy meghatározott beadási algoritmus kombinálva lehetővé teszi a jobb betegellátást a fogorvosi rendelőben azáltal, hogy az adagolást a páciens igényeihez igazítják, így jobb kontrollt, rövidebb gyógyulási időt és korai otthoni készenlétet tesznek lehetővé. .

Indokolás:

A procedurális szedáció megfelelősége az agy propofol- és remifentanil-koncentrációinak fenntartásától függ, amelyek klinikailag megfelelőek és egyensúlyban vannak a plazmaszintekkel. Ezt az állapotot a TCI-nek dedikált farmakokinetikai pumpákkal lehet a legjobban elérni. Ezek az eszközök megoldják az összetett egyenleteket, amelyek leírják a szerek rekeszek közötti eloszlását, és lehetővé teszik a célpontok gyors beállítását a kívánt klinikai hatás elérése érdekében.

A Health Canada jóváhagyta a propofol és a remifentanil használatát fogászati ​​szedációra és érzéstelenítésre, valamint jóváhagyta az Alaris PK infúziós pumpát TCI-vel Kanadában. Az Új-Zélandi Fogászati ​​Tanács jóváhagyta és engedélyezte a propofolt és a remifentanilt, valamint az Alaris PK infúziós pumpát fogászati ​​szedációhoz.

Az Amerikai Aneszteziológus Társaság 2018. évi Mérsékelt szedációra vonatkozó iránymutatásai útmutatást és ajánlásokat adnak, amelyek magukban foglalják az általános érzéstelenítésre szánt nyugtató/fájdalomcsillapító gyógyszereket (propofol és remifentanil) is biztonságosan beadhatók mérsékelt szedációhoz egészségügyi szakmákban és környezetben.

Egy publikált kutatási tanulmány, amely a TCI-szivattyús technológia alkalmazását vizsgálta az orvostudományban 2015-ig, óvatosan a következőket becsülte:

• Világszerte több mint 90 országban használható.
• TCI szivattyú eladások >60 000 egység.
• Érzéstelenítés és szedáció > 20 millió beadás.
• A TCI eljárás több mint 2 évtizedes kereskedelmi alkalmazása klinikai használatban.

Dr. Lobb nem tud a következőkről:

• Bármely kanadai fogorvos/fogorvos, aki propofolt és remifentanilt használ TCI technológiával mérsékelt szedáció céljából.
• Bármely kanadai fogorvosi főiskola, amely engedélyt adott ki a propofol és a remifentanil TCI technológiával történő használatára mérsékelt szedáció céljából.
• Bármely kanadai egyetem, amely klinikai kutatásban vesz részt, propofolt és remifentanilt használó TCI technológiával fogászati ​​szedációra.

Ezért a propofol és remifentanil szedációs fogászatban alkalmazott TCI-pumpákkal történő adagolásával kapcsolatos fontos és releváns kanadai klinikai kutatások előmozdítása érdekében Dr. Lobb Kanadán kívüli fogászati ​​szakértőket hívott meg az Albertai Egyetem kutatócsoportjával való együttműködésre. A következő okok igazolják ezt az indoklást:

Az új-zélandi szájsebészek több mint egy évtizede világelsők a TCI szedáció fogászatban történő alkalmazásában. A kétpumpás TCI szedációs eljárás számos fogorvosi/fogorvosi rendelőben standard ellátássá vált.

A propofol és remifentanil TCI pumpás technológiával történő beadására engedéllyel rendelkező új-zélandi fogászati ​​csoport szájsebészek, száj- és állcsont-sebészek, valamint általános fogorvosok:

• >10 éves tapasztalat a TCI szedáció terén.
• >40 000 kollektív adminisztráció.
• Két új-zélandi szájsebész és egy általános fogorvos beleegyezett, hogy részt vegyenek ebben a klinikai kutatási vizsgálatban. Mindhárman tapasztalt TCI szedációs szakemberek.
• A kutatás klinikai szakasza az új-zélandi fogorvosi rendelőjükben fejeződik be.
• Új-Zéland népességszáma és demográfiai profilja meglehetősen hasonló Albertához.
• Az Új-Zélandon végzett fogászati ​​​​sebészet és általános fogászat hatókörében hasonló az albertai fogorvosok által végzett fogászati ​​eljárásokhoz.

Célok:

A kutatás átfogó célja egy olyan szedációs technika validálása, amelyről azt javasolják, hogy jobban ellenőrizhető és kevésbé tolakodó a betegek számára. Ebben a prospektív kísérleti tanulmányban konkrétan arra törekszünk, hogy meghatározzuk a propofol és a remifentanil ellenőrzött adagolásának biztonságosságát, hatékonyságát és összehasonlíthatóságát, két TCI fecskendős pumpát használva mérsékelt szedációra a fogászatban, egy vizsgálati protokoll létrehozásával, azonosításával és finomításával. tanulmány egy nagyobb tanulmányra vagy egy Kanadában végzett replikációs vizsgálatra.

Kutatási módszerek/eljárások:

Ez egy prospektív, kísérleti tanulmány, amelyben a TCI szedációt és a klinikai komponenst két új-zélandi szájsebész és egy általános fogorvos végzi. Az Új-Zélandon végzett szedáció és klinikai kezelés indoklása az, hogy nincsenek olyan fogorvosok/fogorvosok, akik az Alberta Dental Association and College által engedélyezettek az iv. altatás Albertában ebben az időben.

Minden kezelés a szájsebészeti rendelőben történik Dr. Don Macalister és David Chrisp Aucklandben, illetve Taruangában, valamint Dr. Graham Shaw általános fogorvosi rendelője Aucklandben, Új-Zélandon.

Összesen 100 betegre van szükség ehhez a kísérleti vizsgálathoz három helyszínen. Ez a vizsgálat kilenc hónapig tart, 2018. szeptember 1-től 2019. június 30-ig, vagy amikor 40 pácienst sikeresen toboroztak a vizsgálatba minden szájsebészeti helyen, és 20 beteget az általános fogászaton.

Az intravénás szedációs vizsgálat résztvevői megkapják a megállapított TCI fogászati ​​i.v. minden szájsebész és általános fogorvosi rendelői protokollnak megfelelő szedáció.

A részt vevő szájsebészek/fogorvosok kötelesek betartani az Új-Zélandi Etikai Hivatal és az Albertai Egyetem Kutatási Etikai Hivatala által megállapított kutatási protokollokat.

A szedáció során: megfelelő fiziológiás és elektronikus monitorozás, szabványos intravénás adagoló készletek, TCI infúziós pumpák, személyzet, nyilvántartási és ürítési kritériumok alkalmazása. Az agyműködés monitorozása (pEEG) további információkkal szolgál a klinikus számára a propofol és a remifentanil titrálásakor.

A szedáció után minden beteget telefonon követnek nyomon, és ha aggályok merülnek fel, azonnal látják a betegeket. A munkaidőn túli probléma, aggály esetén a szájsebész/fogorvos telefonszáma elérhető a szedáció utáni tájékoztató lapon.

Közvetlenül a szedáció után és az elbocsátás előtt a résztvevőknek egy sor kérdést tesznek fel a betegelégedettségi kérdőívből. A vizsgálat nyomon követési részében a résztvevőknek ugyanazt a kérdéssort tesszük fel a betegelégedettségi kérdőívből; 24-48 órával a szedáció után.

A TCI szedáció a propofol és a remifentanil szabályozott adagolását foglalja magában, két TCI-pumpával (Alaris PK infúziós pumpa TCI-vel). Az Új-Zélandon használt szoftvermodellek némileg eltérnek a Kanadában jelenleg elérhetőktől. Új-Zélandon hatás-helyszíni vagy agyi szintű szoftvert (Schnider a propofolhoz és Minto a remifentanilhoz) használnak.

Kanadában ugyanannak a pumpának a licencelt szoftvere plazmaszintű szoftver (a Marsh a propofolhoz és a Minto a remifentanilhoz).

A propofol TCI modellek (Schnider vagy Marsh) rendkívül hatékonynak bizonyulnak a remifentanil TCI-vel kombinálva. A klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy a propofolra nincs „legjobb” TCI modell. A klinikusnak meg kell ismerkednie azzal a modellel, amely megfelel a szokásos betegpopulációjának a páciens jellemzőinek. Az alkalmazott farmakokinetikai modelltől függetlenül a beteg klinikai monitorozása továbbra is fontos és szerves része a szedációs csoport szerepének és a betegellátásnak.

A fogászati ​​beavatkozásokat általában minden új-zélandi irodában végzik, és ezeknek az eljárásoknak a hatóköre hasonló az albertai fogorvosok által végzett eljárásokhoz.

Adatelemzési terv:

Független t-próbát és kovarianciaanalízist alkalmaznak a biztonsági és hatékonysági intézkedések különbségeinek összehasonlítására a leírtak szerint. A Box M tesztet a helyek közötti variancia összehasonlíthatóságának értékelésére használják. Statisztikai kovariánst is használnak az eredmények összehasonlítására, figyelembe véve a betegek demográfiai adataival kapcsolatos kockázatokat.

A betegektől gyűjtött adatokat először úgy dolgozzák fel, hogy a felmérés és a betegrekordok során gyűjtött, több időpontban összegyűjtött értékek egyetlen rekordként jelenjenek meg.

A hiányos vagy problémás rekordokat eltávolítjuk az elemzésből. Leíró statisztikát mutatnak be a másodlagos célkitűzések összes mérőszámára vonatkozóan, konfidenciaintervallum-becsléseket, arányokat és statisztikai teszteket kell végezni a biztonsági és hatékonysági megállapítások értékelésére.