ロボット アームを使用した人工膝関節全置換術 TIVA

術前ケア

患者は、手術前に入院前クリニックまたは一般病棟でアプローチされます。 麻酔技術が説明され、同意すれば研究に採用されます。 断食は、手術の 6 時間前から固形物を、2 時間から透明な液体を採取して開始します。 すべての患者は、麻酔開始の 2 時間前に、セレブレックス 200mg、パラセタモール 1g、およびプレガバリン 50mg po を経口投与されます。

手術前の膝の可動範囲、大腿四頭筋機能、膝の痛みのスコアが評価されます。 健康関連の生活の質、心理状態、および回復の質のベースライン データは、SF-36 の中国版香港版、うつ病不安ストレス スケール (DASS) および中国の回復の質 (QoR) スコアをそれぞれ使用して取得されます。

麻酔と術中ケア

手術室に到着すると、18 または 16 ゲージの静脈カニューレが挿入されます。 麻酔開始前に、パルス酸素濃度計、非侵襲的血圧、および 3 誘導心電図による標準モニタリングが適用されます。 非侵襲的な血圧は、手術中少なくとも 5 分ごとにチェックされます。

脊椎麻酔（SA）グループ

SAグループの患者は、2.2〜2.4mlの髄腔内（L4-5、またはL4-5で失敗した場合はL3-4）投与を受けます 25G Whitacare 針を使用した 0.5% 重度のブピビカイン。 処置中に髄腔内オピオイドは投与されません。 マーシュ効果部位モデル（０．３～１ｍｃｇ／ｍｌ）を使用して、プロポフォールの目標制御注入により手術中に軽い鎮静を与える。 追加の酸素 2L/min は、鼻カニューレを介して与えられます。

吸入麻酔（GAS）グループによる全身麻酔

吸入全身麻酔を受ける患者は、全身麻酔の導入および患者の挿管のために、静脈内ボーラス プロポフォール 1.5-3mg/kg、レミフェンタニル 1mcg/kg、およびロクロニウム 0.6mg/kg で導入されます。 全身麻酔モニタリングが使用されます。 全身麻酔の維持は、空気と酸素とともにセボフルランを使用して提供されます。 FiO2 は 35 ～ 50% に維持されます。 バイスペクトル (BIS) モニタリングが適用され、麻酔レベルは 40 ～ 60 の BIS 値に維持されます。 レミフェンタニルの注入は、0.1～0.2mcg/kg/分で行われます。 これは、平均動脈血圧をベースラインの 20% 以内 (手術前の病棟の血圧がベースラインとして採用されます) に維持し、心拍数を毎分 45 ～ 100 回に維持するように滴定されます。 必要に応じて筋弛緩剤を投与することができます。 硫酸モルヒネは、皮膚切開前に0.1mg/kgの用量で投与されます。 セボフルランとレミフェンタニルの注入は、手順の最後にオフになります。 手術後にネオスチグミン 50mcg/kg とアトロピン 20mcg/kg を静脈内投与することにより、筋肉弛緩の逆転が達成されます。

プロポフォールによる全身麻酔 (TIVA) グループ

修正マーシュ効果部位モデル（Fresenius Kabi）による標的制御注入（TCI）は、全身麻酔の導入と維持に使用されます。 麻酔のレベルは、BIS 値が 40 ～ 60 になるように滴定されます。 導入のために、レミフェンタニル 1mcg/kg およびロクロニウム 0.6 mg/kg を挿管前に静脈内投与します。 セボフルランは投与されません。 空気と酸素が与えられ、FiO2 は 35 ～ 50% に保たれます。 同様に、GAS グループには、レミフェンタニルが 0.1 ～ 0.2mcg/kg/min の速度で注入されます。 そして、GASグループについて述べられた血行動態パラメーターに従って滴定されました。 硫酸モルヒネは、皮膚切開前に0.1mg/kgの用量で投与されます。 TCIプロポフォールとレミフェンタニルは、手順の最後にオフになります。 GASグループと同様に、筋肉弛緩の逆転が達成されます。

3群すべての術中ケア

皮膚切開の前に抗生物質の静脈内投与が行われます。 低血圧は、麻酔科医の裁量で静脈内フェニレフリンまたはエフェドリンで管理されます。 TIVA および GAS グループの患者の高血圧または頻脈は、レミフェンタニル注入を 0.2mcg/kg まで滴定することによって管理されます。 高血圧が持続する場合は、ベータ遮断薬（エスモロール、メトプロロールなど）、ヒドララジン、三硝酸グリセリル、フェントラミンなどの静脈内降圧薬を投与できます。 術中輸液 8-10ml/kg/hr をメンテナンスとして注入します。 さらに、失血のために補液が行われます。 核心温度を摂氏 35.5 ～ 37.5 度に保つことを目的として、輸液ウォーマーとサーマル ブランケットが使用されます。 すべての患者は、手術終了の 30 分前にオンダンセトロン 4mg を静脈内投与されます。

40ml 0.75% ロピバカイン、0.5ml 1:200,000 アドレナリン、60ml 生理食塩水中の 30mg ケトロラクによる局所麻酔浸潤は、インプラント挿入および創傷閉鎖後に整形外科医によって投与されます。

その後、患者は麻酔後ケアユニット（PACU）に移され、少なくとも1時間監視されます。

鎮痛法と評価

すべての鎮痛モダリティの手順を以下に説明します。

すべてのグループの場合

安静時数値評価尺度 (NRS) の疼痛スコアは、PACU で 5 分ごとにチェックされます。 PACUでは、数値評価疼痛スコア（NRS）が4/10未満になるまで、5分ごとに2mgの静脈内モルヒネが投与されます。 次に、NRSが4/10未満になったら、モルヒネによる患者管理鎮痛（PCA）を行います。 PCA デバイスは、要求ごとに 1 mg のモルヒネのボーラス用量を与えるように構成され、ロックアウト期間は 5 分です。 バックグラウンド注入は行われず、モルヒネの最大用量制限は 1 時間あたり 0.1 mg/kg になります。 0.1mg/kg の用量の硫酸モルヒネの筋肉内投与は、必要に応じて 4 時間ごとに処方され、術後日 (POD) 0 から始まるブレークスルーに使用されます。必要に応じて 4 時間ごとにオンダンセトロン 4mg の静脈内投与が吐き気または/および嘔吐に対して処方されます。 PACU にいる間、呼吸数、酸素飽和度、ラムゼー鎮静スコア、血圧、心拍数が 5 分ごとに監視されます。

POD 0 で、禁忌でない場合、患者は経口食事を再開します。 経口パラセタモール 1g tds、セレブレックス 200mg を毎日、プレガバリン 50mg を夜間 1 回、5 日間すべての患者に投与します。 ジヒドロコデイン 30mg q6h po prn 5 日間は、PCA モルヒネの中止後に処方されます。

PCA モルヒネを使用している間、患者の呼吸数、SpO2、および鎮静スコアが 1 時間ごとに監視されます。 心拍数と血圧は4時間ごとにチェックされます。 安静時、膝の動き (膝の屈曲) 中の NRS 疼痛スコア、PCA モルヒネの累積投与量、および PCA 要求/送達された商品の数、および副作用 (例えば、吐き気、嘔吐、めまい、かゆみ) を 4 時間ごとに記録します。 患者は、ペインチームによって毎日評価されます。

患者は PCA モルヒネを 2 日間服用します。 ポッド 2 の膝関節運動中の NRS 疼痛スコアが 4/10 未満で、モルヒネの消費量が少ない場合、PCA モルヒネは中止されます。 NRS 疼痛スコアが 4 以上の場合、または PCA モルヒネの消費量が多い場合は、PCA モルヒネを継続します。 PCAモルヒネの中止後、安静時および膝運動時のNRS疼痛スコア、ならびにレスキュー鎮痛の用量と頻度、および副作用の発生率を、退院まで1日1回グラフ化します。 鎮痛に対する患者の満足度 (0 ～ 10、0 が最も満足度が低く、10 が最も満足度が高い) は、入院中毎日評価されます。 鎮痛スコア（OBAS）の全体的な利点は、1日1回チェックされます。

POD 3、4、および 5 のすべての患者に対して電話によるフォローアップが行われます (患者がその日に退院した場合)。 安静時および運動時の NRS 疼痛スコア、鎮痛薬の消費量 (錠剤数)、有害な副作用の発生率 (吐き気、嘔吐、かゆみ、めまい)、および OBAS。

手術手技・補綴

手術は、標準化された手術手技で同じ手術チームによって行われます。 すべての患者は、後方安定化人工膝関節を持っています。 トラネキサム酸はプロトコルに従って投与されます。 手術終了時の鎮痛剤の局所浸透の標準化されたレジメンと技術は、マルチモーダル疼痛管理プロトコルの一部として与えられます。

術後ケアと評価

手術後は、POD 0 動員または理学療法および作業療法リハビリテーションによる早期動員が推奨されます。 流動食はPOD 0で許可されます。外科チームは、術後の外科的合併症の発生、退院の適合性（良好な疼痛管理、歩行、正常な腸機能、および嘔吐せずに適切に食べる能力）を評価します。 尿閉も記録される。 動員までの時間とソフトダイエット摂取までの時間を記録します。 手術した膝の能動的および受動的な可動範囲、脚を真っ直ぐ上げる能力、およびその他のリハビリテーション パラメータは、POD 0 から退院日まで、関連する医療スタッフによって評価されます。 痛みによる睡眠障害 (0 ～ 10、0 は障害がないことを表し、10 は可能な限り障害がないことを表します) と回復の質 (中国の QoR) は、POD 1 と 2 で評価されます。

術後経過観察（3ヶ月、6ヶ月）

3ヶ月、6ヶ月の対面面接で聞かれる痛みについての質問です。 慢性的な術後の痛みは、人工膝関節全置換術に固有の、Wylde らが推奨する主要なアウトカム セットに基づいて評価されます。

• 慢性疼痛の有無（はい/いいえ）
• 痛みの強さ (NRS 痛みスコア、0 ～ 10): 安静時、同側の膝の運動中
• 痛みと身体機能：一般的な活動、歩行、ひざまずくとき、階段を上るとき、階段を降りるときの痛み（NRS 0-10）
• 痛みの一時的な側面: 突出痛の頻度 (NRS 痛みスコア 6/10 以上)、手術後の痛みの持続時間、夜間の痛み、絶え間ない痛み。
• 痛みの説明: 痛みの場所: 膝の内側または外側、傷跡。痛みの質
• 神経因性疼痛をテストするための識別疼痛アンケート
• 鎮痛剤の消費：はい/いいえ、使用頻度（例えば、週に鎮痛剤を服用する回数）、使用した薬の種類、使用した薬の用量。
• 患者全体の変化の印象 (PGIC)
• 健康関連の生活の質 (中国語 SF-36)
• うつ病不安ストレス尺度 (DASS)
• 痛みの自己効力感アンケート
• 睡眠障害に対する痛みの影響 (0-10)

身体検査

• 膝の可動域
• 同側の膝、瘢痕部位での感覚低下、ブラシアロディニアおよび針刺し痛覚過敏の任意の領域。
• KSKSおよびKSK機能スコア（理学療法士および作業療法士が実施）

採血

潜在的な疼痛メディエーターのレベルをチェックするために採血が行われます。 これらには、PTEN、TNF-α、IL-6、および IL-β が含まれます。 これらは、POD 0 および POD1 で、手術の直前 (麻酔の導入中) に収集されます。

その他のデータ収集

周術期には、次のデータが収集されます。

• 人口統計
• 入学時期
• 術中バイタルサイン（血圧、心拍数、酸素飽和度）
• 推定術中失血量
• 止血帯がある場合
• 術中輸液/輸血量
• 手術と麻酔の期間
• 放電時間

手術後のある時点で、合併症の発症などの理由により、プロトコルに従って患者を管理できない場合、それ以上のデータは収集されません。 これらの患者は引き続きフォローアップされます。 治療意図分析が使用されます。 患者は、手術または麻酔/鎮痛管理に変更があったとしても、片側の人工膝関節全置換術を受けている限り、データ分析のために最初に指定されたグループにとどまります。