Substituição total do joelho TIVA com braço robótico assistido

Cuidados pré-operatórios

Os pacientes serão abordados na clínica de pré-admissão ou na enfermaria geral antes da operação. As técnicas anestésicas serão explicadas e ele/ela será recrutado para o estudo se concordar. O jejum começará 6 horas antes da cirurgia para sólidos e 2 horas para líquidos claros. Todos os pacientes receberão celebrex oral 200mg, paracetamol 1g e pregabalina 50mg VO, duas horas antes do início da anestesia.

A amplitude de movimento do joelho operado, a função do quadríceps e os escores de dor do joelho afetado serão avaliados no dia anterior à operação. Os dados de linha de base para qualidade de vida relacionada à saúde, estado psicológico e qualidade de recuperação serão obtidos usando a versão chinesa de Hong Kong do SF-36, Escalas de Ansiedade e Estresse de Depressão (DASS) e a pontuação chinesa de qualidade de recuperação (QoR), respectivamente.

Anestesia e cuidados intraoperatórios

Na chegada ao centro cirúrgico, uma cânula intravenosa de calibre 18 ou 16 será inserida. O monitoramento padrão com oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiograma de três derivações será aplicado antes do início da anestesia. A pressão arterial não invasiva será verificada pelo menos a cada 5 minutos durante a operação.

Grupo de raquianestesia (SA)

Os pacientes do grupo SA receberão administração intratecal (L4-5 ou L3-4 se falhar em L4-5) de 2,2-2,4 ml Bupivicaína pesada a 0,5% com agulha Whitacare 25G. Nenhum opioide intratecal será administrado durante o procedimento. Sedação leve será administrada durante a cirurgia com infusão alvo-controlada de propofol usando o modelo de local de efeito Marsh (0,3 -1 mcg/ml). Oxigênio suplementar 2L/min será administrado via cânula nasal.

Anestesia geral com grupo de anestesia inalatória (GAS)

Os pacientes que receberem anestesia geral inalatória serão induzidos com bolus intravenoso de propofol 1,5-3mg/kg, remifentanil 1mcg/kg e rocurônio 0,6mg/kg para indução da anestesia geral e intubação do paciente. Monitoramento de anestesia geral será usado. A manutenção da anestesia geral seria feita com sevoflurano, associado a ar e oxigênio. A FiO2 será mantida entre 35-50%. O monitoramento bispectral (BIS) será aplicado e o nível de anestesia será mantido em um valor BIS entre 40-60. A infusão de remifentanil será administrada entre 0,1-0,2mcg/kg/min. Isso será titulado para manter a pressão arterial média dentro de 20% da linha de base (a pressão arterial na enfermaria antes da cirurgia será tomada como linha de base) e a frequência cardíaca entre 45 a 100 batimentos por minuto. Relaxantes musculares podem ser administrados conforme necessário. Sulfato de morfina será administrado na dose de 0,1mg/kg antes da incisão da pele. A infusão de sevoflurano e remifentanil será desligada ao final do procedimento. A reversão do relaxamento muscular será obtida com neostigmina 50mcg/kg endovenosa e atropina 20mcg/kg no pós-operatório.

Anestesia geral com propofol grupo de anestesia intravenosa total (TIVA)

A infusão controlada por alvo (TCI) com modelo de local de efeito Marsh modificado (Fresenius Kabi) será usada para indução e manutenção da anestesia geral. O nível de anestesia será titulado para produzir um valor BIS entre 40-60. Para indução, remifentanil 1mcg/kg e rocurônio 0,6 mg/kg serão administrados por via intravenosa antes da intubação. Sevoflurano não será administrado. Ar e oxigênio serão administrados e a FiO2 será mantida entre 35-50%. Da mesma forma, para o grupo GAS, remifentanil será infundido a uma taxa entre 0,1-0,2mcg/kg/min e titulado de acordo com os parâmetros hemodinâmicos estabelecidos para o grupo GAS. Sulfato de morfina será administrado na dose de 0,1mg/kg antes da incisão da pele. TCI propofol e remifentanil serão desligados ao final do procedimento. A reversão do relaxamento muscular será alcançada como no grupo GAS.

Cuidados intraoperatórios para todos os 3 grupos

Antibiótico intravenoso será administrado antes da incisão da pele. A hipotensão será controlada com fenilefrina ou efedrina intravenosa, a critério do anestesiologista. A hipertensão ou taquicardia em pacientes dos grupos TIVA e GAS será controlada pela titulação da infusão de remifentanil até 0,2mcg/kg. Medicamentos anti-hipertensivos intravenosos, como betabloqueadores (por exemplo, esmolol, metoprolol), hidralazina, gliceril trinitrato e fentolamina, podem ser administrados se a hipertensão persistir. Fluido intraoperatório de 8-10ml/kg/h será infundido como manutenção. Além disso, a reposição de fluidos será dada para a perda de sangue. Aquecedores de fluido de infusão e mantas térmicas serão usados ​​com o objetivo de manter uma temperatura central de 35,5-37,5 graus Celsius. Todos os pacientes receberão 4mg de ondansetron intravenoso 30 minutos antes do final da cirurgia.

A infiltração de anestésico local com 40ml de ropivacaína a 0,75%, 0,5ml de adrenalina 1:200.000, 30mg de cetorolaco em 60ml de soro fisiológico sobre a área pericirúrgica será administrada pelo cirurgião ortopédico após a inserção do implante e fechamento da ferida.

Posteriormente, os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) para monitoramento por pelo menos 1 hora.

Modalidades analgésicas e avaliação

Os procedimentos para todas as modalidades analgésicas são descritos abaixo:

Para todos os grupos

Os escores de dor da escala de classificação numérica em repouso (NRS) serão verificados a cada 5 minutos na SRPA. Na SRPA, 2 mg de morfina intravenosa serão administrados a cada 5 minutos até que a pontuação numérica da dor (NRS) seja inferior a 4/10. Analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfina será administrada assim que o NRS for menor que 4/10. O dispositivo de PCA será configurado para administrar 1 mg de morfina em bolus a cada demanda e a duração do bloqueio será de 5 minutos. Nenhuma infusão de fundo será administrada e o limite máximo de dose de morfina será de 0,1mg/kg por hora. Sulfato de morfina intramuscular na dose de 0,1mg/kg será prescrito a cada 4 horas se necessário, para avanço a partir do dia pós-operatório (DPO) 0. Ondansetrona 4mg intravenoso a cada 4 horas conforme necessário será prescrito para náuseas e/ou vômitos. Enquanto estiver na SRPA, a frequência respiratória, a saturação de oxigênio, os escores de sedação de Ramsay, a pressão arterial e a frequência cardíaca serão monitorados a cada 5 minutos.

No POD 0, os pacientes retomarão a dieta oral se não houver contraindicação. Paracetamol oral 1g tds, celebrex 200mg diariamente e pregabalina 50mg uma vez à noite serão administrados a todos os pacientes por 5 dias. Dihidrocodeína 30mg q6h po prn por 5 dias será prescrita após a cessação da morfina PCA.

Durante o uso de morfina PCA, a frequência respiratória, SpO2 e pontuação de sedação do paciente serão monitoradas a cada hora. A frequência cardíaca e a pressão arterial serão verificadas a cada 4 horas. Os escores de dor NRS em repouso, durante o movimento do joelho (flexão do joelho), doses cumulativas de morfina de PCA e número de demandas/produtos de PCA entregues e efeitos colaterais (por exemplo, náusea, vômito, tontura, prurido) serão registrados a cada 4 horas. Os pacientes serão avaliados pela equipe de dor todos os dias.

Os pacientes estarão em morfina PCA por 2 dias. Se os escores de dor NRS durante o movimento do joelho no POD 2 forem inferiores a 4/10 e o consumo de morfina for baixo, a morfina PCA será interrompida. A morfina PCA será continuada se o escore de dor NRS for igual ou superior a 4, ou se o consumo de morfina PCA for alto. Após a interrupção da morfina PCA, os escores de dor NRS em repouso e durante o movimento do joelho, bem como a dose e a frequência da analgesia de resgate e a incidência de efeitos colaterais serão registrados uma vez ao dia até a alta. A satisfação do paciente com a analgesia (0-10, onde 0 é a menor satisfação e 10 é a maior satisfação) será avaliada diariamente durante a internação. O benefício geral das pontuações analgésicas (OBAS) será verificado uma vez por dia.

O acompanhamento por telefone será feito para todos os pacientes no POD 3, 4 e 5 (se o paciente tiver alta para casa nesses dias). Escores de dor NRS em repouso e com movimento, consumo de medicação analgésica (contagem de comprimidos), incidência de efeitos colaterais adversos (náusea, vômito, prurido, tontura) e OBAS.

Técnica Cirúrgica/Prótese

A cirurgia será realizada pela mesma equipe cirúrgica com técnica cirúrgica padronizada. Todos os pacientes terão prótese de joelho estabilizada posterior. O ácido tranexâmico será administrado de acordo com o protocolo. Regime padronizado e técnica de infiltração local de analgésico no final da cirurgia serão dados como parte do protocolo multimodal de controle da dor.

Cuidados pós-operatórios e avaliação

A mobilização do POD 0 ou mobilização precoce com fisioterapia e reabilitação com terapia ocupacional é incentivada após a operação. Dieta líquida será permitida no DPO 0. A equipe cirúrgica avaliará a ocorrência de complicações cirúrgicas pós-operatórias, adequação para alta (bom controle da dor, deambulação, função intestinal normal e capacidade de comer adequadamente sem vômitos). A retenção urinária também será documentada. O tempo de mobilização e o tempo de ingestão de dieta pastosa serão registrados. A amplitude de movimento ativa e passiva do joelho operado, a capacidade de levantar a perna reta e outros parâmetros de reabilitação serão avaliados por equipes de saúde aliadas desde o POD 0 até o dia da alta. A perturbação do sono devido à dor (0-10, onde 0 representa nenhuma perturbação e 10 representa a maior perturbação possível) e a qualidade da recuperação (QoR Chinês) serão avaliadas no POD 1 e 2.

Acompanhamento pós-operatório (3 meses, 6 meses)

Perguntas sobre dor que serão feitas durante a entrevista presencial aos 3 meses, 6 meses. A dor crônica pós-cirúrgica será avaliada com base no conjunto de resultados principais recomendado por Wylde et al, que é específico para artroplastia total do joelho:

• A presença ou ausência de dor crônica (sim/não)
• Intensidade da dor (escore de dor NRS, 0-10): em repouso, durante o movimento do joelho ipsilateral
• Dor e funcionamento físico: dor com atividade geral, ao caminhar, ao ajoelhar, subir escadas, descer escadas (ENF 0-10)
• Aspectos temporais da dor: frequência de dor irruptiva (escore de dor NRS acima de 6/10), duração da dor desde a operação, dor noturna, dor constante.
• Descrição da dor: localização da dor: aspecto medial ou lateral do joelho, cicatriz; qualidade da dor
• Questionário de identificação de dor para testar a dor neuropática
• Qualquer consumo de analgésico: sim/não, frequência de uso (por exemplo, número de analgésicos tomados por semana), tipo de medicamento utilizado, dose do medicamento utilizado.
• Escala de Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC)
• Qualidade de vida relacionada à saúde (SF-36 chinês)
• Escala de Estresse de Ansiedade e Depressão (DASS)
• Questionário de autoeficácia em dor
• Efeito da dor no distúrbio do sono (0-10)

Exame físico

• Amplitude de movimento do joelho
• Qualquer área de sensação diminuída, alodinia em escova e hiperalgesia em picada de agulha no joelho ipsilateral, local da cicatriz.
• KSKS e pontuação funcional KSK (feito por fisioterapeuta e terapeuta ocupacional)

Tomando sangue

A coleta de sangue será realizada para verificar os níveis de possíveis mediadores da dor. Estes incluem PTEN, TNF-α, IL-6 e IL-β. Estes serão coletados imediatamente antes da cirurgia (durante a indução da anestesia), no POD 0 e no POD1.

Coleta de outros dados

Os seguintes dados serão coletados durante o período perioperatório:

• Dados demográficos
• Hora de admissão
• Sinais vitais intraoperatórios (pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio)
• Perda sanguínea intraoperatória estimada
• Tempo de torniquete, se houver
• Volume de fluido intraoperatório/infusão de sangue
• Duração da cirurgia e anestesia
• Tempo de alta

Se, em determinado momento após a operação, os pacientes não puderem ser tratados de acordo com o protocolo devido a qualquer motivo, como o desenvolvimento de complicações, nenhum outro dado será coletado. Esses pacientes ainda serão acompanhados. A análise de intenção de tratar será usada. Os pacientes permanecerão em seus grupos designados inicialmente para análise de dados, mesmo que haja uma mudança no manejo cirúrgico ou anestésico/analgésico, desde que tenham sido submetidos à artroplastia unilateral total do joelho.