로봇 팔을 이용한 전체 무릎 교체 TIVA

수술 전 관리

수술 전 입원 전 진료소나 일반 병실에서 환자에게 접근하게 됩니다. 마취 기술에 대해 설명하고 동의하는 경우 연구에 참여하게 됩니다. 금식은 수술 6시간 전 고형물과 2시간 맑은 액체를 위해 시작됩니다. 모든 환자는 마취 시작 2시간 전에 세레브렉스 200mg, 파라세타몰 1g, 프레가발린 50mg을 경구 투여한다.

수술 무릎의 가동범위, 대퇴사두근 기능, 영향을 받는 무릎의 통증 점수는 수술 전날 평가합니다. 건강 관련 삶의 질, 심리적 상태 및 회복의 질에 대한 기본 데이터는 SF-36의 중국 홍콩 버전, 우울증 불안 스트레스 척도(DASS) 및 중국 회복의 질(QoR) 점수를 각각 사용하여 얻을 것입니다.

마취 및 수술 중 관리

수술실에 도착하면 18 또는 16 게이지 정맥 캐뉼라가 삽입됩니다. 맥박 산소 측정기, 비침습적 혈압 및 3리드 심전도를 사용한 표준 모니터링이 마취 시작 전에 적용될 것입니다. 수술 중 최소 5분마다 비침습적 혈압을 측정합니다.

척추 마취(SA) 그룹

SA 그룹의 환자는 2.2-2.4ml의 척수강내(L4-5 또는 L4-5에서 실패한 경우 L3-4) 투여를 받습니다. 25G Whitacare 바늘을 사용하는 0.5% 무거운 부피비케인. 절차 중에 척수강 내 오피오이드가 제공되지 않습니다. Marsh 효과 부위 모델(0.3 -1 mcg/ml)을 사용하여 프로포폴의 목표 제어 주입으로 수술 중에 가벼운 진정이 제공됩니다. 비강 캐뉼라를 통해 분당 2L의 산소를 공급합니다.

흡입 마취 (GAS) 그룹을 통한 전신 마취

흡입전신마취를 받는 환자는 전신마취 유도 및 환자의 삽관을 위해 propofol 1.5-3mg/kg, remifentanil 1mcg/kg, rocuronium 0.6mg/kg 정맥주사로 유도한다. 전신 마취 모니터링이 사용됩니다. 전신 마취의 유지는 공기 및 산소와 함께 세보플루란을 사용하여 제공될 것입니다. FiO2는 35-50% 사이로 유지됩니다. Bispectral(BIS) 모니터링이 적용되고 마취 수준이 40-60 사이의 BIS 값으로 유지됩니다. Remifentanil 주입은 0.1-0.2mcg/kg/min 사이에서 제공됩니다. 이것은 기준선의 20% 이내의 평균 동맥 혈압(수술 전 병동의 혈압이 기준선으로 간주됨)과 분당 45~100회 사이의 심박수를 유지하도록 적정됩니다. 필요에 따라 근육 이완제를 투여할 수 있습니다. 모르핀 황산염은 피부 절개 전에 0.1mg/kg의 용량으로 제공됩니다. Sevoflurane과 remifentanil 주입은 절차가 끝나면 꺼집니다. 수술 후 네오스티그민 50mcg/kg과 아트로핀 20mcg/kg을 정맥주사하여 근육이완을 역전시킨다.

프로포폴 전신마취제(TIVA) 그룹

수정된 마쉬 효과 부위 모델(Fresenius Kabi)을 사용한 표적 제어 주입(TCI)이 전신 마취의 유도 및 유지에 사용될 것입니다. 마취 수준은 40-60 사이의 BIS 값을 생성하도록 적정됩니다. 유도를 위해 remifentanil 1mcg/kg과 rocuronium 0.6mg/kg을 삽관 전에 정맥 주사합니다. 세보플루란은 투여하지 않습니다. 공기와 산소가 공급되고 FiO2는 35-50% 사이로 유지됩니다. 유사하게 GAS 그룹에 remifentanil은 0.1-0.2mcg/kg/min의 속도로 주입됩니다. GAS 그룹에 대해 명시된 혈역학적 매개변수에 따라 적정됩니다. 모르핀 황산염은 피부 절개 전에 0.1mg/kg의 용량으로 제공됩니다. TCI 프로포폴과 레미펜타닐은 절차가 끝나면 꺼집니다. 근육 이완의 역전은 GAS 그룹과 같이 달성됩니다.

3개 그룹 모두에 대한 수술 중 관리

정맥 항생제는 피부 절개 전에 주어질 것입니다. 저혈압은 마취과 의사의 재량에 따라 페닐에프린 또는 에페드린 정맥 주사로 관리됩니다. TIVA 및 GAS 그룹 환자의 고혈압 또는 빈맥은 remifentanil 주입을 0.2mcg/kg까지 적정하여 관리됩니다. 고혈압이 지속되면 베타 차단제(예: 에스몰롤, 메토프롤롤), 하이드랄라진, 글리세릴 트리니트레이트 및 펜톨라민과 같은 정맥 항고혈압제를 투여할 수 있습니다. 수술 중 수액 8-10ml/kg/hr를 유지 관리로 주입합니다. 또한 혈액 손실에 대한 수액 보충이 제공됩니다. 주입 유체 워머 및 열 블랭킷은 섭씨 35.5-37.5도의 심부 온도를 유지하기 위해 사용됩니다. 모든 환자는 수술 종료 30분 전에 온단세트론 4mg을 정맥주사합니다.

40ml 0.75% 로피바카인, 0.5ml 1:200,000 아드레날린, 60ml 생리 식염수 중 30mg 케토로락을 수술 주위 부위에 국소 마취 침투하여 임플란트 삽입 및 상처 봉합 후 정형외과 의사가 투여합니다.

이후 환자는 최소 1시간 동안 모니터링을 위해 마취 후 치료실(PACU)로 이송됩니다.

진통제 양식 및 평가

모든 진통 방식에 대한 절차는 아래에 설명되어 있습니다.

모든 그룹의 경우

휴식 수치 등급 척도(NRS) 통증 점수는 PACU에서 5분마다 확인됩니다. PACU에서는 숫자 등급 통증 점수(NRS)가 4/10 미만이 될 때까지 5분마다 2mg의 모르핀을 정맥주사합니다. NRS가 4/10 미만이면 모르핀을 사용한 환자 제어 진통제(PCA)가 제공됩니다. PCA 장치는 각 요구에 따라 모르핀의 일시 투여량 1mg을 제공하도록 구성되며 잠금 기간은 5분입니다. 백그라운드 주입은 제공되지 않으며 모르핀의 최대 용량 제한은 시간당 0.1mg/kg입니다. 수술 후 0일(POD) 0일부터 돌파를 위해 필요한 경우 4시간마다 0.1mg/kg의 근육주사 모르핀 황산염을 처방합니다. 메스꺼움 및/또는 구토에는 필요에 따라 4시간마다 온단세트론 4mg을 정맥주사합니다. PACU에 있는 동안 호흡수, 산소 포화도, Ramsay 진정 점수, 혈압 및 심박수를 5분마다 모니터링합니다.

POD 0에서 환자는 금기가 아닌 경우 경구 식이요법을 재개합니다. 경구용 paracetamol 1g tds, 매일 celebrex 200mg, 밤에 1회 pregabalin 50mg을 5일 동안 모든 환자에게 투여합니다. PCA 모르핀 중단 후 5일 동안 디하이드로코데인 30mg q6h po prn이 처방됩니다.

PCA 모르핀을 사용하는 동안 환자의 호흡수, SpO2 및 진정 점수는 매시간 모니터링됩니다. 4시간마다 심박수와 혈압을 측정합니다. 휴식 시, 무릎 운동(무릎 굴곡) 동안의 NRS 통증 점수, 누적 PCA 모르핀 투여량, 전달된 PCA 요구/상품 수 및 부작용(예: 메스꺼움, 구토, 현기증, 소양증)을 4시간마다 기록합니다. 통증 팀은 매일 환자를 평가합니다.

환자는 2일 동안 PCA 모르핀을 투여받게 됩니다. POD 2에서 무릎 운동 중 NRS 통증 점수가 4/10 미만이고 모르핀 소비가 적으면 PCA 모르핀을 중단합니다. PCA 모르핀은 NRS 통증 점수가 4 이상이거나 PCA 모르핀 소비가 높은 경우 계속됩니다. PCA 모르핀 중단 후, 휴식 중 및 무릎 운동 중 NRS 통증 점수, 구조 진통제의 용량 및 빈도 및 부작용 발생률이 퇴원할 때까지 하루에 한 번 차트로 작성됩니다. 진통제에 대한 환자 만족도(0-10, 여기서 0은 가장 낮은 만족도이고 10은 가장 높은 만족도임)는 입원 기간 동안 매일 평가됩니다. 진통 점수(OBAS)의 전반적인 이점을 하루에 한 번 확인합니다.

전화 후속 조치는 POD 3, 4 및 5의 모든 환자에 대해 수행됩니다(해당 날짜에 환자가 집에서 퇴원한 경우). 안정 시 및 움직임 시 NRS 통증 점수, 진통제 소비(알약 수), 부작용 발생률(메스꺼움, 구토, 소양증, 현기증) 및 OBAS.

외과적 기술/보철물

수술은 표준화된 수술 기법으로 동일한 수술 팀에 의해 시행됩니다. 모든 환자는 후방 안정화 무릎 보철물을 갖게 됩니다. Tranexamic acid는 프로토콜에 따라 제공됩니다. 수술 종료 시 진통제의 국소 침윤에 대한 표준화된 요법 및 기술이 다중 모드 통증 조절 프로토콜의 일부로 제공됩니다.

수술 후 관리 및 평가

POD 0 동원 또는 물리 치료 및 작업 요법 재활을 통한 조기 동원이 수술 후 권장됩니다. POD 0에서는 유동식이가 허용됩니다. 수술 팀은 수술 후 수술 합병증의 발생, 퇴원 적합성(양호한 통증 조절, 보행, 정상 장 기능 및 구토 없이 적절하게 식사할 수 있는 능력)을 평가합니다. 소변 보유도 문서화됩니다. 동원까지의 시간 및 부드러운 식이 섭취까지의 시간이 기록될 것이다. 수술한 무릎의 능동 및 수동 운동 범위, 다리를 곧게 들어올릴 수 있는 능력 및 기타 재활 매개변수는 POD 0부터 퇴원일까지 연합 의료진이 평가합니다. POD 1 및 2에서 통증(0-10, 여기서 0은 방해가 없음을 나타내고 10은 가능한 가장 큰 방해를 나타냄) 및 회복의 질(중국어 QoR)로 인한 수면 장애를 평가합니다.

수술 후 추적 관찰(3개월, 6개월)

3개월, 6개월 때 대면 면접 때 물어볼 통증에 대한 질문들. 만성 수술 후 통증은 Wylde 등이 권장한 전체 슬관절 치환술에 대한 핵심 결과 세트를 기반으로 평가됩니다.

• 만성 통증 유무(예/아니오)
• 통증 강도(NRS 통증 점수, 0-10): 휴식 시, 동측 무릎을 움직일 때
• 통증 및 신체 기능: 일반적인 활동, 걷기, 무릎을 꿇을 때, 계단 오르내리기, 계단 내려갈 때의 통증(NRS 0-10)
• 통증의 시간적 측면: 빈도 돌발성 통증(6/10 이상의 NRS 통증 점수), 수술 후 통증 지속 시간, 야간 통증, 지속적인 통증.
• 통증 설명: 통증 위치: 무릎의 내측 또는 외측, 반흔; 통증의 질
• 신경병성 통증을 테스트하기 위한 식별 통증 설문지
• 모든 진통제 소비: 예/아니오, 사용 빈도(예: 주당 진통제 복용 횟수), 사용된 약물 유형, 사용된 약물 용량.
• 변화 척도(PGIC)의 환자 전반적 인상
• 건강 관련 삶의 질(중국 SF-36)
• 우울증 불안 스트레스 척도(DASS)
• 통증 자기효능감 설문지
• 수면 장애에 대한 통증의 영향(0-10)

신체 검사

• 무릎의 가동 범위
• 동측 무릎 흉터 부위의 감소된 감각, 손 이질통 및 통각 과민이 있는 부위.
• KSKS 및 KSK 기능 점수(물리치료사 및 작업치료사가 실시)

채혈

잠재적인 통증 매개체의 수준을 확인하기 위해 혈액 채취가 수행됩니다. 여기에는 PTEN, TNF-α, IL-6 및 IL-β가 포함됩니다. 이들은 POD 0 및 POD1에서 수술 직전(마취 유도 중)에 수집됩니다.

기타 데이터 수집

수술 기간 동안 다음 데이터가 수집됩니다.

• 인구통계
• 입장시간
• 수술 중 활력 징후(혈압, 심박수, 산소 포화도)
• 예상 수술 중 실혈
• 지혈대 시간이 있는 경우
• 수술 중 수액/혈액 주입량
• 수술 및 마취 기간
• 퇴원시간

수술 후 특정 시점에 합병증 발생 등의 이유로 프로토콜에 따라 환자를 관리할 수 없는 경우 더 이상 데이터를 수집하지 않습니다. 이 환자들은 계속 추적될 것입니다. Intention-to-treat 분석이 사용됩니다. 환자는 일방적인 슬관절 전치환술을 받는 한 수술 또는 마취/진통 관리에 변화가 있더라도 데이터 분석을 위해 초기에 지정된 그룹에 남게 됩니다.