Teljes térdprotézis TIVA robotkarral

Preoperatív ellátás

A műtét előtt a betegeket a felvételi klinikán vagy az általános osztályon keresik fel. Elmagyarázzák az érzéstelenítési technikákat, és ha beleegyezik, be fogják vonni a vizsgálatba. A műtét előtt 6 órával kezdődik a böjt szilárd és 2 órás tiszta folyadék esetén. Minden beteg szájon át 200 mg celebrexet, 1 g paracetamolt és 50 mg pregabalint kap két órával az érzéstelenítés megkezdése előtt.

A műtét előtti napon felmérik az operáló térd mozgási tartományát, a quadriceps funkciót, az érintett térd fájdalompontszámait. Az egészséggel kapcsolatos életminőségre, pszichológiai állapotra és a felépülés minőségére vonatkozó alapadatokat az SF-36 kínai hongkongi verziója, a Depressziós Szorongás Stress Scales (DASS) és a Kínai Gyógyulási Minőségi (QoR) pontszám segítségével nyerjük.

Érzéstelenítés és intraoperatív ellátás

A műtőbe érkezéskor 18 vagy 16 gauge-es intravénás kanült helyeznek be. Az érzéstelenítés megkezdése előtt szabványos pulzoximéteres monitorozást, non-invazív vérnyomást és három vezetékes elektrokardiogramot alkalmaznak. A nem invazív vérnyomást a műtét során legalább 5 percenként ellenőrizzük.

Spinális anesztézia (SA) csoport

Az SA csoportba tartozó betegek 2,2-2,4 ml intratekális (L4-5 vagy L3-4, ha sikertelen az L4-5-nél) kapnak. 0,5% nehéz bupivicain 25G Whitacare tűvel. Az eljárás során intratekális opioid nem adható be. A műtét során könnyű szedációt adnak propofol célzott infúziójával a Marsh-hatás helymodelljének alkalmazásával (0,3-1 mcg/ml). Az orrkanülön keresztül 2 l/perc kiegészítő oxigén kerül beadásra.

Általános érzéstelenítés inhalációs anesztéziával (GAS) csoport

Az inhalációs általános érzéstelenítésben részesülő betegeket 1,5-3 mg/kg intravénás bolus propofollal, 1 mcg/kg remifentanillal és 0,6 mg/kg rokuroniummal indukálják az általános érzéstelenítés és a beteg intubálása céljából. Általános érzéstelenítés monitorozásra kerül sor. Az általános érzéstelenítés fenntartása szevofluránnal, levegővel és oxigénnel együtt történne. A FiO2 35-50% között marad. Bispektrális (BIS) monitorozást alkalmaznak, és az érzéstelenítés szintjét 40-60 közötti BIS-értéken tartják. A Remifentanil infúziót 0,1-0,2 mcg/ttkg/perc sebességgel adják be. Ezt úgy kell titrálni, hogy az átlagos artériás vérnyomást a kiindulási érték 20%-án belül tartsa (az osztályon a műtét előtti vérnyomás számít kiindulási értéknek), és a pulzusszám 45 és 100 ütés/perc között legyen. Igény szerint izomrelaxánsok adhatók. A morfin-szulfátot 0,1 mg/kg dózisban adják be a bőrmetszés előtt. A szevoflurán és a remifentanil infúziót az eljárás végén kikapcsolják. Az izomrelaxáció visszafordítása 50 mcg/kg intravénás neosztigmin és 20 mcg/kg atropin alkalmazásával érhető el a műtét után.

Általános érzéstelenítés propofol teljes intravénás anesztéziával (TIVA) csoport

Az általános érzéstelenítés indukciójára és fenntartására a módosított Marsh-hatás helyszíni modellel (Fresenius Kabi) rendelkező célirányos infúziót (TCI) alkalmazzák. Az érzéstelenítés szintjét úgy titráljuk, hogy a BIS értéke 40-60 között legyen. Indukcióként 1 mcg/kg remifentanilt és 0,6 mg/kg rokuroniumot kell beadni intravénásan az intubálás előtt. Sevofluránt nem adnak be. Levegőt és oxigént adnak, és a FiO2-t 35-50% között tartják. Hasonlóan, a GAS csoportban a remifentanilt 0,1-0,2 mcg/kg/perc sebességgel adják be. és a GAS csoportra megadott hemodinamikai paraméterek szerint titrálják. A morfin-szulfátot 0,1 mg/kg dózisban adják be a bőrmetszés előtt. A TCI propofol és a remifentanil az eljárás végén kikapcsolásra kerül. Az izomrelaxáció megfordítása ugyanúgy történik, mint a GAS csoport esetében.

Intraoperatív ellátás mind a 3 csoportnak

Intravénás antibiotikumot adnak be a bőrmetszés előtt. A hipotenzió kezelése intravénás fenilefrinnel vagy efedrinnel történik, az aneszteziológus döntése alapján. A TIVA és GAS csoportba tartozó betegek magas vérnyomását vagy tachycardiáját a remifentanil infúzió 0,2 mcg/kg-ig történő titrálásával kezelik. Intravénás vérnyomáscsökkentő szerek, például béta-blokkolók (pl. eszmolol, metoprolol), hidralazin, gliceril-trinitrát és fentolamin adhatók, ha a magas vérnyomás tartósan fennáll. Karbantartásként 8-10 ml/kg/óra intraoperatív folyadékot adunk be. Ezenkívül a vérveszteség miatt folyadékpótlást is adnak. A 35,5-37,5 Celsius fokos maghőmérséklet tartása érdekében infúziós folyadékmelegítőt és termotakarókat használnak majd. Minden beteg 4 mg intravénás ondansetront kap 30 perccel a műtét vége előtt.

Helyi érzéstelenítő infiltrációt 40 ml 0,75% ropivakain, 0,5 ml 1:200 000 adrenalin, 30 mg ketorolac 60 ml normál sóoldattal a sebészeti területre az ortopéd sebész fogja beadni az implantátum behelyezése és a sebzárás után.

Ezt követően a betegeket az érzéstelenítés utáni gondozási osztályra (PACU) szállítják legalább 1 órás megfigyelés céljából.

Fájdalomcsillapító módszerek és értékelés

Az alábbiakban ismertetjük az összes fájdalomcsillapító módszerre vonatkozó eljárásokat:

Minden csoportnak

A nyugalmi numerikus értékelési skála (NRS) fájdalompontszámait 5 percenként ellenőrzik a PACU-ban. A PACU-ban 2 mg intravénás morfiumot adnak be 5 percenként, amíg a fájdalom pontszáma (NRS) nem éri el a 4/10-et. A beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás (PCA) morfiummal történik, ha az NRS kevesebb, mint 4/10. A PCA-eszköz úgy lesz konfigurálva, hogy minden egyes igény esetén 1 mg bolus adag morfiumot adjon, és a zárolás időtartama 5 perc lesz. Nem adnak háttérinfúziót, és a morfium maximális dózisa 0,1 mg/ttkg/óra. Szükség esetén 0,1 mg/ttkg dózisú intramuszkuláris morfin-szulfátot írnak fel 4 óránként, a 0. posztoperatív naptól (POD) kezdődő áttörés érdekében. Hányinger és/vagy hányás esetén 4 óránként intravénás 4 mg ondansetront írnak elő. A PACU-ban a légzésszámot, az oxigénszaturációt, a Ramsay szedációs pontszámokat, a vérnyomást és a pulzusszámot 5 percenként figyelik.

POD 0 esetén a betegek folytatják az orális diétát, ha ez nem ellenjavallt. Orális paracetamol 1g tds, Celebrex 200mg naponta és 50mg pregabalin egyszer éjszaka kap minden beteg 5 napig. A PCA morfium abbahagyása után 30 mg dihidrokodeint kell felírni 5 napig 6 órán keresztül.

Amíg PCA-morfiumot szed, a páciens légzésszámát, SpO2-értékét és szedációs pontszámát óránként figyelik. A pulzusszámot és a vérnyomást 4 óránként ellenőrizzük. Az NRS fájdalompontszámait nyugalomban, térdmozgás közben (térdhajlítás), kumulatív PCA-morfiumdózisokat, valamint a PCA-igények/szállított áruk számát, valamint a mellékhatásokat (pl. hányinger, hányás, szédülés, viszketés) 4 óránként rögzítik. A fájdalomcsillapító csapat minden nap felméri a betegeket.

A betegek 2 napig PCA-morfiumot kapnak. Ha az NRS fájdalompontszám a térdmozgás során a POD 2-n kevesebb, mint 4/10, és a morfiumfogyasztás alacsony, a PCA-morfium leállításra kerül. A PCA morfium kezelést folytatják, ha az NRS fájdalompontszám 4 vagy nagyobb, vagy ha a PCA morfium fogyasztása magas. A PCA-morfium abbahagyása után az NRS-fájdalom pontszámait nyugalomban és térdmozgás közben, valamint a mentő fájdalomcsillapítás dózisát és gyakoriságát, valamint a mellékhatások előfordulását naponta egyszer a kibocsátásig fel kell térképezni. A betegek fájdalomcsillapítással való elégedettségét (0-10, ahol a 0 a legkevésbé elégedett, a 10 pedig a legnagyobb elégedettséget jelenti) a kórházi tartózkodás ideje alatt naponta értékeljük. A fájdalomcsillapító pontszámok (OBAS) általános előnyeit naponta egyszer ellenőrzik.

Telefonos nyomon követés történik minden POD 3-as, 4-es és 5-ös POD-on (ha a beteget azokon a napokon hazaengedték). Az NRS-fájdalom pontszáma nyugalomban és mozgás közben, fájdalomcsillapító gyógyszerfogyasztás (tablettaszám), káros mellékhatások (hányinger, hányás, viszketés, szédülés) és OBAS.

Sebészeti technika/protézis

A műtétet ugyanaz a sebészcsapat végzi, szabványos műtéti technikával. Minden páciens hátsó stabilizált térdprotézissel rendelkezik. A tranexámsavat a protokoll szerint kell beadni. A multimodális fájdalomcsillapító protokoll részeként a műtét végén a fájdalomcsillapító lokális beszűrődésének standardizált sémája és technikája kerül megadásra.

Posztoperatív ellátás és értékelés

Műtét után javasolt a POD 0 mobilizáció vagy a korai mobilizáció fizioterápiával és a munkaterápiás rehabilitációval. A folyékony diéta megengedett a POD 0-n. A sebészi csapat felméri a posztoperatív műtéti szövődmények előfordulását, az elbocsátásra való alkalmasságot (jó fájdalomcsillapítás, járóképesség, normális bélműködés és hányásmentes étkezési képesség). A vizeletvisszatartást is dokumentálni fogják. A mozgósításig és a lágy étrend beviteléig eltelt idő rögzítésre kerül. A műtött térd aktív és passzív mozgástartományát, az egyenes lábemelés képességét és egyéb rehabilitációs paramétereket a szövetséges egészségügyi személyzet értékeli POD 0-tól a kibocsátás napjáig. A fájdalom okozta alvászavar (0-10, ahol a 0 a zavar hiányát, a 10 pedig a lehető legnagyobb zavart jelenti) és a gyógyulás minősége (kínai QoR) a POD 1 és 2 alapján kerül értékelésre.

Posztoperatív követés (3 hónap, 6 hónap)

Fájdalommal kapcsolatos kérdések, amelyeket a személyes interjú során tesznek fel 3 hónapos, 6 hónapos korban. A krónikus műtét utáni fájdalmat a Wylde és munkatársai által javasolt alapvető eredménykészlet alapján értékelik, amely a teljes térdprotézisre vonatkozik:

• Krónikus fájdalom jelenléte vagy hiánya (igen/nem)
• Fájdalom intenzitása (NRS fájdalom pontszám, 0-10): nyugalomban, az azonos oldali térd mozgása közben
• Fájdalom és fizikai működés: fájdalom általános aktivitással, járáskor, térdeléskor, lépcsőn mászva, lépcsőn lefelé (NRS 0-10)
• A fájdalom időbeli vonatkozásai: áttöréses fájdalom gyakorisága (NRS fájdalom pontszám 6/10 felett), a fájdalom időtartama a műtét óta, éjszakai fájdalom, állandó fájdalom.
• Fájdalom leírása: a fájdalom helye: a térd mediális vagy laterális oldala, heg; fájdalom minősége
• Azonosító fájdalom kérdőív a neuropátiás fájdalom tesztelésére
• Bármilyen fájdalomcsillapító fogyasztás: igen/nem, használat gyakorisága (pl. heti fájdalomcsillapító szedésének száma), alkalmazott gyógyszer típusa, alkalmazott gyógyszeradag.
• Beteg globális benyomása a változás skála (PGIC)
• Egészséggel kapcsolatos életminőség (kínai SF-36)
• Depressziós szorongásos stressz skála (DASS)
• Fájdalom önhatékonysági kérdőív
• A fájdalom hatása az alvászavarra (0-10)

Fizikális vizsgálat

• A térd mozgási tartománya
• Bármilyen csökkent érzékenységű terület, kefe allodynia és tűszúrásos hiperalgézia az azonos oldali térdnél, heg helyén.
• KSKS és KSK funkcionális pontszám (fizioterapeuta és foglalkozási terapeuta által)

Vérvétel

Vérvétel történik a lehetséges fájdalomközvetítők szintjének ellenőrzésére. Ide tartozik a PTEN, a TNF-α, az IL-6 és az IL-β. Ezeket közvetlenül a műtét előtt (az érzéstelenítés indukciója során) gyűjtik össze a POD 0 és POD1 pontokon.

Egyéb adatgyűjtés

A perioperatív időszakban a következő adatokat gyűjtjük:

• Demográfiai adatok
• A felvétel ideje
• Intraoperatív életjelek (vérnyomás, pulzusszám, oxigéntelítettség)
• Becsült intraoperatív vérveszteség
• Versenyidő, ha van
• Az intraoperatív folyadék/vérinfúzió mennyisége
• A műtét és az érzéstelenítés időtartama
• A kiürítés ideje

Ha a műtét után egy bizonyos időpontban a betegeket valamilyen okból, például szövődmény kialakulása miatt nem lehet protokoll szerint kezelni, további adatgyűjtés nem történik. Ezeket a betegeket továbbra is nyomon követik. A kezelési szándék elemzése történik. A betegek az eredetileg kijelölt csoportokban maradnak az adatelemzés céljából, még akkor is, ha a műtéti vagy érzéstelenítő/fájdalomcsillapító kezelés megváltozik, mindaddig, amíg egyoldali teljes térdprotézisen esett át.