Total kneerstatning TIVA med robotarmassistert

Preoperativ omsorg

Pasienter vil bli oppsøkt på preopptaksklinikken eller på generell avdeling før operasjon. Anestesiteknikkene vil bli forklart og han/hun vil bli rekruttert inn i studien hvis han/hun samtykker. Faste starter 6 timer før operasjonen for faste stoffer og 2 timer klar væske. Alle pasienter vil få oral celebrex 200mg, paracetamol 1g og pregabalin 50mg po, to timer før anestesistart.

Bevegelsesområde for operasjonskneet, quadriceps-funksjon, smerteskår i det påvirkende kneet vil bli vurdert dagen før operasjonen. Grunndata for helserelatert livskvalitet, psykologisk status og kvalitet på restitusjon vil bli innhentet ved å bruke henholdsvis den kinesiske Hong Kong-versjonen av SF-36, Depression Anxiety Stress Scales (DASS) og den kinesiske restitusjonskvaliteten (QoR).

Anestesi og intraoperativ behandling

Ved ankomst til operasjonsstuen vil en 18 eller 16 gauge intravenøs kanyle settes inn. Standard overvåking med pulsoksymeter, ikke-invasivt blodtrykk og elektrokardiogram med tre avledninger vil bli påført før anestesistart. Ikke-invasivt blodtrykk vil bli kontrollert minst hvert 5. minutt gjennom hele operasjonen.

Spinal anestesi (SA) gruppe

Pasienter i SA-gruppen vil få intratekal (L4-5, eller L3-4 hvis mislykket ved L4-5) administrering av 2,2-2,4 ml 0,5 % tung bupivicain med en 25G Whitacare-nål. Ingen intratekal opioid vil bli gitt under prosedyren. Lett sedasjon vil bli gitt under operasjonen med målkontrollert infusjon av propofol ved bruk av Marsh-effektstedmodellen (0,3 -1 mcg/ml). Supplerende oksygen 2L/min vil bli gitt via nesekanylen.

Generell anestesi med inhalasjonsanestesi (GAS) gruppe

Pasienter som får inhalasjonsanestesi vil bli indusert med intravenøs bolus propofol 1,5-3mg/kg, remifentanil 1mcg/kg og rocuronium 0,6mg/kg for induksjon av generell anestesi og intubasjon av pasienten. Generell anestesiovervåking vil bli brukt. Vedlikehold av generell anestesi vil bli gitt ved bruk av sevofluran, sammen med luft og oksygen. FiO2 vil opprettholdes mellom 35-50%. Bispektral (BIS) overvåking vil bli brukt og anestesinivået vil opprettholdes på en BIS-verdi på mellom 40-60. Remifentanil-infusjon vil bli gitt med mellom 0,1-0,2 mcg/kg/min. Dette vil bli titrert for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt blodtrykk innenfor 20 % av baseline (blodtrykket i avdelingen før operasjonen vil bli tatt som baseline) og hjertefrekvens mellom 45 til 100 slag per minutt. Muskelavslappende midler kan gis etter behov. Morfinsulfat vil bli gitt i en dose på 0,1 mg/kg før hudsnitt. Infusjon av sevofluran og remifentanil vil bli slått av ved slutten av prosedyren. Reversering av muskelavslapping vil oppnås ved bruk av intravenøs neostigmin 50mcg/kg og atropin 20mcg/kg etter operasjonen.

Generell anestesi med propofol total intravenøs anestesi (TIVA) gruppe

Målkontrollert infusjon (TCI) med modifisert Marsh-effektstedmodell (Fresenius Kabi) vil bli brukt for induksjon og vedlikehold av generell anestesi. Nivået av anestesi vil bli titrert for å gi en BIS-verdi på mellom 40-60. For induksjon vil remifentanil 1mcg/kg og rokuronium 0,6 mg/kg gis intravenøst ​​før intubasjon. Sevofluran vil ikke bli gitt. Luft og oksygen vil bli gitt, og FiO2 holdes på mellom 35-50%. Tilsvarende, til GAS-gruppen, vil remifentanil infunderes med en hastighet på mellom 0,1-0,2mcg/kg/min. og titrert i henhold til de hemodynamiske parameterne angitt for GAS-gruppen. Morfinsulfat vil bli gitt i en dose på 0,1 mg/kg før hudsnitt. TCI propofol og remifentanil vil bli slått av ved slutten av prosedyren. Reversering av muskelavslapping vil oppnås som for GAS-gruppen.

Intraoperativ omsorg for alle 3 gruppene

Intravenøs antibiotika vil bli gitt før hudsnitt. Hypotensjon vil bli behandlet med intravenøs fenylefrin eller efedrin etter anestesilegens skjønn. Hypertensjon eller takykardi hos pasienter fra TIVA- og GAS-gruppene vil bli behandlet ved å titrere remifentanil-infusjonen opp til 0,2 mcg/kg. Intravenøse antihypertensive legemidler som betablokkere (f.eks. esmolol, metoprolol), hydralazin, glyceryltrinitrat og fentolamin kan gis dersom hypertensjonen vedvarer. Intraoperativ væske 8-10 ml/kg/time vil bli infundert som vedlikehold. I tillegg vil det bli gitt væskeerstatning for blodtap. Infusjonsvæskevarmer og termiske tepper vil bli brukt med mål om å holde en kjernetemperatur på 35,5-37,5 grader Celsius. Alle pasienter vil få 4 mg intravenøst ​​ondansetron 30 minutter før avsluttet operasjon.

Lokalbedøvelsesinfiltrasjon med 40 ml 0,75 % ropivakain, 0,5 ml 1:200 000 adrenalin, 30 mg ketorolak i 60 ml normalt saltvann over det perikirurgiske området vil bli administrert av ortopedisk kirurg etter implantatinnsetting og sårlukking.

Pasientene vil deretter bli overført til postanestesiavdelingen (PACU) for overvåking i minst 1 time.

Analgetiske modaliteter og vurdering

Prosedyrer for alle smertestillende modaliteter er beskrevet nedenfor:

For alle gruppene

Hvile numerisk vurderingsskala (NRS) smertescore vil bli kontrollert hvert 5. minutt i PACU. I PACU vil 2 mg intravenøs morfin gis hvert 5. minutt inntil den numeriske vurderingen av smertescore (NRS) er mindre enn 4/10. Pasientkontrollert analgesi (PCA) med morfin vil da bli gitt når NRS er mindre enn 4/10. PCA-enheten vil konfigureres til å gi 1 mg bolusdose morfin ved hvert behov, og varigheten av sperringen vil være 5 minutter. Ingen bakgrunnsinfusjon vil bli gitt og maksimal dosegrense for morfin vil være 0,1 mg/kg per time. Intramuskulært morfinsulfat i en dose på 0,1 mg/kg vil bli foreskrevet hver 4. time om nødvendig, for gjennombrudd fra postoperativ dag (POD) 0. Intravenøs 4 mg ondansetron hver 4. time etter behov vil bli foreskrevet for kvalme og/og oppkast. Mens du er i PACU, vil respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, Ramsay sedasjonsscore, blodtrykk og hjertefrekvens overvåkes hvert 5. minutt.

På POD 0 vil pasienter gjenoppta oral diett hvis det ikke er kontraindisert. Oral paracetamol 1g tds, celebrex 200mg daglig, og pregabalin 50mg en gang om natten vil bli gitt til alle pasienter i 5 dager. Dihydrokodein 30mg q6h po prn i 5 dager vil bli foreskrevet etter seponering av PCA-morfin.

Mens du bruker PCA-morfin, vil pasientens respirasjonsfrekvens, SpO2 og sedasjonsscore overvåkes hver time. Hjertefrekvens og blodtrykk vil bli sjekket hver 4. time. NRS smerteskår i hvile, under knebevegelser (knefleksjon), kumulative PCA-morfindoser og antall PCA-krav/varer levert, og bivirkninger (f.eks. kvalme, oppkast, svimmelhet, kløe) vil bli registrert hver 4. time. Pasientene vil bli vurdert av smerteteamet hver dag.

Pasientene vil være på PCA-morfin i 2 dager. Hvis NRS smerteskår under knebevegelse på POD 2 er mindre enn 4/10 og morfinforbruket er lavt, vil PCA-morfin stoppes. PCA morfin vil fortsette hvis NRS smerteskår er lik eller større enn 4, eller hvis PCA morfinforbruket er høyt. Etter seponering av PCA-morfin vil NRS smerteskåre i hvile og under knebevegelse, samt dose og hyppighet av redningsanalgesi og forekomst av bivirkninger kartlegges én gang daglig frem til utskrivning. Pasienttilfredshet med analgesi (0-10, hvor 0 er minst tilfredshet, og 10 er mest tilfredshet) vil bli vurdert daglig under sykehusoppholdet. Samlet nytte av smertestillende score (OBAS) vil bli kontrollert en gang om dagen.

Telefonoppfølging vil bli gjort for alle pasienter på POD 3, 4 og 5 (hvis pasienten blir skrevet ut hjemme disse dagene). NRS smerteskår i hvile og ved bevegelse, bruk av smertestillende medisiner (antall pille), forekomst av uønskede bivirkninger (kvalme, oppkast, kløe, svimmelhet) og OBAS.

Kirurgisk teknikk/Protese

Operasjonen vil bli utført av samme kirurgiske team med standardisert kirurgisk teknikk. Alle pasientene vil ha bakre stabilisert kneprotese. Tranexamsyre vil bli gitt i henhold til protokoll. Standardisert regime og teknikk for lokal infiltrasjon av analgetika ved slutten av operasjonen vil bli gitt som en del av den multimodale smertekontrollprotokollen.

Postoperativ omsorg og vurdering

POD 0 mobilisering eller tidlig mobilisering med fysioterapi og ergoterapeutisk rehabilitering oppfordres etter operasjon. Flytende diett vil være tillatt på POD 0. Det kirurgiske teamet vil vurdere forekomster av postoperative kirurgiske komplikasjoner, egnethet for utskrivning (god smertekontroll, ambulasjon, normal tarmfunksjon og evne til å spise riktig uten å kaste opp. Urinretensjon vil også bli dokumentert. Tid til mobilisering og tid til myk diett vil bli registrert. Aktivt og passivt bevegelsesområde for det opererte kneet, evnen til å heve rett ben og andre rehabiliteringsparametre vil bli vurdert av alliert helsepersonell fra POD 0 til utskrivningsdagen. Søvnforstyrrelser på grunn av smerte (0-10, hvor 0 representerer ingen forstyrrelse og 10 representerer mest mulig forstyrrelse) og restitusjonskvalitet (kinesisk QoR) vil bli vurdert på POD 1 og 2.

Postoperativ oppfølging (3 måneder, 6 måneder)

Spørsmål om smerte som vil bli stilt under ansikt-til-ansikt-intervjuet ved 3 måneder, 6 måneder. Kronisk postkirurgisk smerte vil bli vurdert basert på kjerneresultatet anbefalt av Wylde et al, som er spesifikt for total kneprotese:

• Tilstedeværelse eller fravær av kronisk smerte (ja/nei)
• Smerteintensitet (NRS smertescore, 0-10): i hvile, under bevegelse av det ipsilaterale kneet
• Smerter og fysisk funksjon: smerter ved generell aktivitet, ved gange, ved knestående, i trapper, i trapper (NRS 0-10)
• Temporale aspekter ved smerte: frekvens gjennombruddssmerter (NRS smertescore over 6/10), varighet av smerte siden operasjon, nattsmerter, konstant smerte.
• Smertebeskrivelse: plasseringen av smerten: medial eller lateral aspekt av kneet, arr; smertekvalitet
• Identifikasjonssmertespørreskjema for å teste for nevropatisk smerte
• Eventuelt smertestillende forbruk: ja/nei, bruksfrekvens (f.eks. antall ganger smertestillende tatt per uke), type medikament som brukes, dose medikament som brukes.
• Patient Global Impression of Change Scale (PGIC)
• Helserelatert livskvalitet (kinesisk SF-36)
• Depresjon Angst Stress Scale (DASS)
• Spørreskjema om smerte selveffektivitet
• Effekt av smerte på søvnforstyrrelser (0-10)

Fysisk undersøkelse

• Bevegelsesområde for kneet
• Ethvert område med nedsatt følelse, børsteallodyni og nålestikkhyperalgesi ved det ipsilaterale kneet, arrstedet.
• KSKS og KSK funksjonsskår (utført av fysioterapeut og ergoterapeut)

Blodtaking

Blodtaking vil bli utført for å sjekke nivåene av potensielle smertemediatorer. Disse inkluderer PTEN, TNF-α, IL-6 og IL-β. Disse vil bli samlet inn rett før operasjon (under induksjon av anestesi), på POD 0 og POD1.

Annen datainnsamling

Følgende data vil bli samlet inn i løpet av den perioperative perioden:

• Demografi
• Tidspunkt for opptak
• Intraoperative vitale tegn (blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning)
• Estimert intraoperativt blodtap
• Tourniquet tid hvis noen
• Volum av intraoperativ væske/blodinfusjon
• Varighet av operasjon og anestesi
• Tidspunkt for utskrivning

Hvis pasientene på et bestemt tidspunkt etter operasjonen ikke kan behandles i henhold til protokollen på grunn av en eller annen grunn som utvikling av komplikasjoner, vil ingen ytterligere data bli samlet inn. Disse pasientene vil fortsatt bli fulgt opp. Intention-to-treat analyse vil bli brukt. Pasienter vil forbli i de opprinnelige utpekte gruppene for dataanalyse selv om det er en endring i kirurgisk eller anestetisk/analgetisk behandling, så lenge de har fått ensidig total kneprotese.