机械臂辅助全膝关节置换 TIVA

术前护理

手术前将在入院前门诊或普通病房接诊患者。 将解释麻醉技术，如果他/她同意，他/她将被招募到研究中。 手术前 6 小时开始禁食固体食物和 2 小时清液。 在麻醉开始前两小时，所有患者将口服西乐葆 200 毫克、扑热息痛 1 克和普瑞巴林 50 毫克口服。

手术前一天评估手术膝关节活动度、股四头肌功能、患膝关节疼痛评分。 健康相关生活质量、心理状态和恢复质量的基线数据将分别使用中国香港版 SF-36、抑郁焦虑压力量表 (DASS) 和中国恢复质量 (QoR) 评分获得。

麻醉和术中护理

到达手术室后，将插入 18 或 16 号静脉插管。 麻醉开始前将使用脉搏血氧仪、无创血压和三导联心电图进行标准监测。 在整个手术过程中，至少每 5 分钟检查一次无创血压。

脊髓麻醉 (SA) 组

SA 组患者将接受鞘内（L4-5，如果在 L4-5 失败则为 L3-4）给药 2.2-2.4ml 使用 25G Whitacare 针头的 0.5% 重布比卡因。 手术过程中不会给予鞘内阿片类药物。 手术期间将使用 Marsh 效应部位模型 (0.3 -1 mcg/ml) 通过靶控输注异丙酚给予轻度镇静。 将通过鼻插管以 2L/min 的速度补充氧气。

全身麻醉与吸入麻醉 (GAS) 组

吸入全麻患者静脉推注异丙酚1.5-3mg/kg，瑞芬太尼1mcg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg对患者进行全麻诱导和气管插管。 将使用全身麻醉监测。 将使用七氟烷以及空气和氧气来维持全身麻醉。 FiO2 将保持在 35-50% 之间。 将应用双频 (BIS) 监测，麻醉水平将保持在 40-60 之间的 BIS 值。 将以 0.1-0.2mcg/kg/min 之间的速度输注瑞芬太尼。 这将被滴定以保持平均动脉血压在基线的 20% 以内（手术前病房的血压将被视为基线）和心率在每分钟 45 至 100 次之间。 必要时可给予肌肉松弛剂。 硫酸吗啡将在皮肤切开前以 0.1mg/kg 的剂量给药。 七氟醚和瑞芬太尼输注将在手术结束时关闭。 手术后静脉注射新斯的明 50mcg/kg 和阿托品 20mcg/kg 可逆转肌肉松弛。

全麻异丙酚全静脉麻醉（TIVA）组

具有改良马什效应部位模型（费森尤斯卡比）的靶控输注 (TCI) 将用于全身麻醉的诱导和维持。 麻醉水平将被滴定以产生 40-60 之间的 BIS 值。 对于诱导，将在插管前静脉内给予瑞芬太尼 1mcg/kg 和罗库溴铵 0.6mg/kg。 不会给予七氟醚。 将给予空气和氧气，FiO2将保持在35-50%之间。 同样，对于 GAS 组，瑞芬太尼将以 0.1-0.2mcg/kg/min 的速度输注 并根据 GAS 组规定的血液动力学参数进行滴定。 硫酸吗啡将在皮肤切开前以 0.1mg/kg 的剂量给药。 TCI 异丙酚和瑞芬太尼将在手术结束时关闭。 GAS 组将实现肌肉松弛的逆转。

所有 3 组的术中护理

皮肤切开前会静脉注射抗生素。 低血压将由麻醉师酌情通过静脉注射去氧肾上腺素或麻黄碱进行治疗。 TIVA 和 GAS 组患者的高血压或心动过速将通过将瑞芬太尼输注滴定至 0.2mcg/kg 来控制。 如果高血压持续存在，可以静脉注射抗高血压药物，例如β受体阻滞剂（如艾司洛尔、美托洛尔）、肼苯哒嗪、三硝酸甘油酯和酚妥拉明。 术中输液 8-10ml/kg/hr 作为维持。 此外，将对失血进行补液。 将使用输液加温器和热毯，目的是将核心温度保持在 35.5-37.5 摄氏度。 所有患者将在手术结束前 30 分钟静脉注射 4mg 昂丹司琼。

在植入物植入和伤口闭合后，整形外科医生将在围手术区域使用 40ml 0.75% 罗哌卡因、0.5ml 1:200,000 肾上腺素、30mg 酮咯酸和 60ml 生理盐水浸润局部麻醉剂。

患者随后将被转移到麻醉后监护室 (PACU) 进行至少 1 小时的监测。

镇痛方式和评估

所有镇痛方式的程序如下所述：

对于所有组

PACU 每 5 分钟检查一次静息数字评定量表 (NRS) 疼痛评分。 在 PACU 中，每 5 分钟静脉注射 2mg 吗啡，直至疼痛数字评分 (NRS) 小于 4/10。 一旦 NRS 低于 4/10，将给予吗啡患者自控镇痛 (PCA)。 PCA 设备将配置为根据每次需求给予 1 mg 的吗啡推注剂量，锁定持续时间为 5 分钟。 将不进行背景输注，吗啡的最大剂量限制为每小时 0.1mg/kg。 如果需要，将每 4 小时肌肉注射一次 0.1mg/kg 的硫酸吗啡，用于从术后第 0 天 (POD) 开始的突破。必要时每 4 小时静脉注射 4mg 昂丹司琼用于恶心或/和呕吐。 在 PACU 中，每 5 分钟监测一次呼吸频率、血氧饱和度、Ramsay 镇静评分、血压和心率。

在 POD 0，如果没有禁忌症，患者将恢复经口饮食。 口服扑热息痛 1g tds、西乐葆每天 200mg 和普瑞巴林 50mg 每晚一次，持续 5 天。 停用 PCA 吗啡后，将开具双氢可待因 30mg q6h po prn 5 天。

在服用 PCA 吗啡期间，将每小时监测一次患者的呼吸频率、SpO2 和镇静评分。 每 4 小时检查一次心率和血压。 每 4 小时记录一次静息时、膝关节运动（膝关节屈曲）期间的 NRS 疼痛评分、累积的 PCA 吗啡剂量和 PCA 需求/递送的物品数量，以及副作用（例如恶心、呕吐、头晕、瘙痒）。 疼痛小组每天都会对患者进行评估。

患者将服用 PCA 吗啡 2 天。 如果 POD 2 膝关节运动期间的 NRS 疼痛评分低于 4/10 且吗啡消耗量低，将停止 PCA 吗啡。 如果 NRS 疼痛评分等于或大于 4，或者 PCA 吗啡消耗量高，将继续使用 PCA 吗啡。 在停止使用 PCA 吗啡后，在休息和膝关节运动期间的 NRS 疼痛评分，以及补救镇痛的剂量和频率以及副作用的发生率将每天绘制一次图表，直到出院。 住院期间每天评估患者对镇痛的满意度（0-10，其中 0 表示最不满意，10 表示最满意）。 镇痛评分 (OBAS) 的总体益处将每天检查一次。

将在 POD 3、4 和 5 对所有患者进行电话跟进（如果患者在那几天出院回家）。 静息和运动时的 NRS 疼痛评分、镇痛药物消耗（药丸计数）、不良副作用（恶心、呕吐、瘙痒、头晕）的发生率和 OBAS。

手术技术/假体

手术将由同一个手术团队以标准化的手术技术进行。 所有患者都将安装后稳定膝关节假体。 将根据方案给予氨甲环酸。 手术结束时镇痛剂局部浸润的标准化方案和技术将作为多模式疼痛控制方案的一部分提供。

术后护理和评估

术后鼓励 POD 0 动员或早期动员配合物理治疗和职业治疗康复。 POD 0 允许流质饮食。手术团队将评估术后手术并发症的发生、是否适合出院（良好的疼痛控制、下地行走、正常的肠功能以及正常进食而不呕吐的能力。 尿潴留也将被记录下来。 记录动员时间和软饮食摄入时间。 从 POD 0 到出院当天，专职医疗人员将评估手术膝关节的主动和被动活动范围、实现直腿抬高的能力以及其他康复参数。 疼痛引起的睡眠障碍（0-10，其中 0 代表没有障碍，10 代表可能的最大障碍）和恢复质量（中国 QoR）将在 POD 1 和 2 上进行评估。

术后随访（3个月、6个月）

在 3 个月、6 个月的面对面访谈中将询问有关疼痛的问题。 慢性术后疼痛将根据 Wylde 等人推荐的核心结果集进行评估，该结果集专门针对全膝关节置换术：

• 是否存在慢性疼痛（是/否）
• 疼痛强度（NRS 疼痛评分，0-10）：休息时，同侧膝关节运动时
• 疼痛和身体机能：一般活动、行走、跪下、爬楼梯、下楼梯时疼痛 (NRS 0-10)
• 疼痛的时间方面：频率突破性疼痛（NRS 疼痛评分超过 6/10）、手术后疼痛持续时间、夜间疼痛、持续疼痛。
• 疼痛描述： 疼痛部位：膝关节内侧或外侧，疤痕；疼痛质量
• 用于测试神经性疼痛的识别疼痛问卷
• 任何止痛剂消耗：是/否、使用频率（例如每周服用止痛剂的次数）、使用的药物类型、使用的药物剂量。
• 患者整体印象变化量表 (PGIC)
• 健康相关生活质量（中文SF-36）
• 抑郁焦虑压力量表 (DASS)
• 疼痛自我效能问卷
• 疼痛对睡眠障碍的影响 (0-10)

身体检查

• 膝关节活动范围
• 同侧膝关节、疤痕部位感觉减退、刷痛和针刺痛觉过敏的任何区域。
• KSKS 和 KSK 功能评分（由物理治疗师和职业治疗师完成）

采血

将进行抽血以检查潜在疼痛介质的水平。 这些包括 PTEN、TNF-α、IL-6 和 IL-β。 这些将在手术前（麻醉诱导期间）、POD 0 和 POD1 收集。

其他数据收集

围手术期将收集以下数据：

• 人口统计
• 入学时间
• 术中生命体征（血压、心率、血氧饱和度）
• 估计术中失血量
• 止血带时间（如果有）
• 术中输液/输血量
• 手术时间和麻醉时间
• 出院时间

如果在手术后的某个时间点，由于出现并发症等任何原因无法按照方案对患者进行管理，则不会收集进一步的数据。 这些患者仍将接受随访。 将使用意向治疗分析。 即使手术或麻醉/镇痛管理发生变化，只要患者进行了单侧全膝关节置换术，患者仍将留在最初指定的数据分析组中。