Totální náhrada kolena TIVA s asistovaným robotickým ramenem

Předoperační péče

Pacienti budou před operací osloveni na předpřijímací klinice nebo na všeobecném oddělení. Budou mu vysvětleny anestetické techniky a pokud s tím bude souhlasit, bude zařazen do studie. Hladovění začne 6 hodin před operací pro pevné látky a 2 hodiny čirou tekutinu. Všem pacientům bude perorálně podán celebrex 200 mg, paracetamol 1 g a pregabalin 50 mg po, dvě hodiny před začátkem anestezie.

Den před operací bude hodnocen rozsah pohybu operovaného kolena, funkce kvadricepsu, skóre bolesti postiženého kolena. Základní údaje pro kvalitu života související se zdravím, psychologický stav a kvalitu zotavení budou získány pomocí čínské hongkongské verze SF-36, škály deprese úzkosti a stresu (DASS) a čínského skóre kvality zotavení (QoR).

Anestezie a intraoperační péče

Při příjezdu na operační sál bude zavedena intravenózní kanyla 18 nebo 16 G. Před zahájením anestezie bude provedeno standardní monitorování pulzním oxymetrem, neinvazivním krevním tlakem a třísvodovým elektrokardiogramem. Neinvazivní krevní tlak bude po celou dobu operace kontrolován minimálně každých 5 minut.

Skupina spinální anestezie (SA).

Pacienti ve skupině SA dostanou intratekální (L4-5, nebo L3-4, pokud selže u L4-5) 2,2-2,4 ml 0,5% těžký bupivicain pomocí 25G jehly Whitacare. Během procedury nebude podáván žádný intratekální opioid. Lehká sedace bude podávána během chirurgického zákroku cílově řízenou infuzí propofolu za použití modelu místa Marshova efektu (0,3 -1 mcg/ml). Doplňkový kyslík 2 l/min bude podáván nosní kanylou.

Skupina celková anestezie s inhalační anestezií (GAS).

Pacienti, kteří dostávají inhalační celkovou anestezii, budou indukováni intravenózním bolusem propofolu 1,5-3 mg/kg, remifentanilem 1 mcg/kg a rokuroniem 0,6 mg/kg pro navození celkové anestezie a intubaci pacienta. Bude použito monitorování celkové anestezie. Udržování celkové anestezie by bylo zajištěno pomocí sevofluranu spolu se vzduchem a kyslíkem. FiO2 se bude udržovat mezi 35-50%. Bude aplikován bispektrální (BIS) monitoring a úroveň anestezie bude udržována na hodnotě BIS mezi 40-60. Infuze remifentanilu bude podávána v rozmezí 0,1-0,2 mcg/kg/min. Ten bude titrován tak, aby se průměrný arteriální krevní tlak udržoval v rozmezí 20 % výchozí hodnoty (za výchozí hodnotu bude považován krevní tlak na oddělení před operací) a srdeční frekvence mezi 45 až 100 tepy za minutu. Podle potřeby lze podávat léky na uvolnění svalů. Morfin sulfát bude podán v dávce 0,1 mg/kg před kožní incizí. Infuze sevofluranu a remifentanilu se na konci procedury vypne. Zvrat svalové relaxace bude dosažen intravenózním podáním neostigminu 50 mcg/kg a atropinu 20 mcg/kg po operaci.

Celková anestezie s propofolem skupina totální intravenózní anestezie (TIVA).

Cílová řízená infuze (TCI) s modifikovaným Marshovým modelem místa účinku (Fresenius Kabi) bude použita k navození a udržení celkové anestezie. Úroveň anestezie bude titrována tak, aby se dosáhlo hodnoty BIS mezi 40-60. Pro indukci bude před intubací intravenózně podán remifentanil 1 mcg/kg a rokuronium 0,6 mg/kg. Sevofluran nebude podán. Bude dodáván vzduch a kyslík a FiO2 se bude udržovat mezi 35-50%. Podobně jako ve skupině GAS bude remifentanil podáván v infuzi rychlostí mezi 0,1-0,2 mcg/kg/min. a titrovány podle hemodynamických parametrů uvedených pro skupinu GAS. Morfin sulfát bude podán v dávce 0,1 mg/kg před kožní incizí. TCI propofol a remifentanil budou na konci procedury vypnuty. Zvrat svalové relaxace bude dosažen jako u skupiny GAS.

Intraoperační péče pro všechny 3 skupiny

Před kožní incizí bude podáno intravenózní antibiotikum. Hypotenze bude řešena intravenózním podáním fenylefrinu nebo efedrinu podle uvážení anesteziologa. Hypertenze nebo tachykardie u pacientů ze skupin TIVA a GAS bude řešena titrací infuze remifentanilu až na 0,2 mcg/kg. Při přetrvávající hypertenzi lze podat intravenózní antihypertenziva, jako jsou betablokátory (např. esmolol, metoprolol), hydralazin, glyceryltrinitrát a fentolamin. Jako udržovací infuze bude podávána intraoperační tekutina 8-10 ml/kg/hod. Kromě toho bude poskytnuta náhrada tekutin při ztrátě krve. Ohřívač infuzní tekutiny a termodeky budou použity s cílem udržet teplotu jádra 35,5-37,5 stupňů Celsia. Všem pacientům budou podány 4 mg intravenózního ondansetronu 30 minut před koncem operace.

Lokální anestetickou infiltraci 40 ml 0,75% ropivakainu, 0,5 ml 1:200 000 adrenalinu, 30 mg ketorolaku v 60 ml normálního fyziologického roztoku nad perichirurgickou oblast podá ortoped po zavedení implantátu a uzavření rány.

Pacienti budou následně převezeni na jednotku postanestetické péče (PACU) ke sledování po dobu alespoň 1 hodiny.

Analgetické modality a hodnocení

Postupy pro všechny analgetické modality jsou popsány níže:

Pro všechny skupiny

Skóre bolesti v klidové numerické škále (NRS) bude kontrolováno každých 5 minut v PACU. V PACU budou každých 5 minut podávány 2 mg intravenózního morfinu, dokud numerické hodnocení bolesti (NRS) nebude menší než 4/10. Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) s morfinem bude poté podána, jakmile bude NRS nižší než 4/10. Zařízení PCA bude nakonfigurováno tak, aby podávalo 1 mg bolusové dávky morfinu při každém požadavku a doba blokování bude 5 minut. Nebude podána žádná základní infuze a maximální limit dávky morfinu bude 0,1 mg/kg za hodinu. Intramuskulární morfin sulfát v dávce 0,1 mg/kg bude předepisován každé 4 hodiny, pokud je to nutné, pro průlom začínající od pooperačního dne (POD) 0. Intravenózní 4 mg ondansetronu každé 4 hodiny podle potřeby bude předepsán pro nevolnost a/nebo zvracení. Během PACU bude každých 5 minut monitorována dechová frekvence, saturace kyslíkem, Ramsayho skóre sedace, krevní tlak a srdeční frekvence.

V POD 0 pacienti obnoví perorální dietu, pokud není kontraindikována. Všem pacientům bude po dobu 5 dnů podáván perorální paracetamol 1 g tds, celebrex 200 mg denně a pregabalin 50 mg jednou večer. Dihydrokodein 30 mg q6h po prn po dobu 5 dnů bude předepsán po vysazení PCA morfinu.

Během PCA morfinu bude každou hodinu monitorována dechová frekvence pacienta, SpO2 a skóre sedace. Srdeční frekvence a krevní tlak budou kontrolovány každé 4 hodiny. Skóre bolesti NRS v klidu, během pohybu kolena (flexe v koleni), kumulativní dávky morfinu PCA a počet požadavků/dodaného zboží PCA a vedlejší účinky (např. nevolnost, zvracení, závratě, svědění) budou zaznamenávány každé 4 hodiny. Pacienti budou každý den hodnoceni týmem pro bolest.

Pacienti budou na PCA morfin po dobu 2 dnů. Pokud je skóre bolesti NRS během pohybu kolena v POD 2 menší než 4/10 a spotřeba morfinu je nízká, PCA morfin bude zastaven. PCA morfin bude pokračovat, pokud je skóre bolesti NRS rovné nebo vyšší než 4, nebo pokud je spotřeba PCA morfinu vysoká. Po vysazení PCA morfinu bude jednou denně až do propuštění zaznamenáváno skóre bolesti NRS v klidu a během pohybu kolena, stejně jako dávka a frekvence záchranné analgezie a výskyt nežádoucích účinků. Spokojenost pacientů s analgezií (0-10, kde 0 je nejmenší spokojenost a 10 je největší spokojenost) bude hodnocena denně během pobytu v nemocnici. Celkový přínos analgetického skóre (OBAS) bude kontrolován jednou denně.

Telefonické sledování bude provedeno u všech pacientů v POD 3, 4 a 5 (pokud byl pacient v tyto dny propuštěn domů). Skóre bolesti NRS v klidu a při pohybu, spotřeba analgetik (počet pilulek), výskyt nežádoucích vedlejších účinků (nauzea, zvracení, svědění, závratě) a OBAS.

Operační technika/protéza

Operaci bude provádět stejný chirurgický tým se standardizovanou operační technikou. Všichni pacienti budou mít zadní stabilizovanou kolenní protézu. Kyselina tranexamová bude podávána podle protokolu. Standardizovaný režim a technika lokální infiltrace analgetika na konci operace budou uvedeny jako součást multimodálního protokolu kontroly bolesti.

Pooperační péče a hodnocení

Po operaci se doporučuje mobilizace POD 0 nebo časná mobilizace s fyzioterapií a ergoterapeutickou rehabilitací. V POD 0 bude povolena tekutá dieta. Chirurgický tým posoudí výskyt pooperačních chirurgických komplikací, vhodnost k propuštění (dobrá kontrola bolesti, chůze, normální funkce střev a schopnost správně jíst bez zvracení. Rovněž bude dokumentována retence moči. Bude zaznamenáván čas do mobilizace a čas do příjmu měkké stravy. Aktivní a pasivní rozsah pohybu operovaného kolena, schopnost dosáhnout vzpřímeného zvedání nohy a další rehabilitační parametry budou posuzovány aliančním zdravotnickým personálem od POD 0 do dne propuštění. Porucha spánku způsobená bolestí (0-10, kde 0 představuje žádnou poruchu a 10 představuje největší možnou poruchu) a kvalita zotavení (čínská QoR) bude hodnocena v POD 1 a 2.

Pooperační sledování (3 měsíce, 6 měsíců)

Otázky o bolesti, které budou položeny během osobního rozhovoru ve 3 měsících, 6 měsících. Chronická pooperační bolest bude hodnocena na základě základního souboru výsledků doporučeného Wylde et al, který je specifický pro totální náhradu kolenního kloubu:

• Přítomnost nebo nepřítomnost chronické bolesti (ano/ne)
• Intenzita bolesti (skóre bolesti NRS, 0-10): v klidu, během pohybu ipsilaterálního kolena
• Bolest a fyzické fungování: bolest při celkové aktivitě, při chůzi, při klečení, lezení do schodů, sestupování do schodů (NRS 0-10)
• Časové aspekty bolesti: frekvenční průlomová bolest (skóre bolesti NRS nad 6/10), trvání bolesti od operace, noční bolest, neustálá bolest.
• Popis bolesti: lokalizace bolesti: mediální nebo laterální část kolena, jizva; kvalita bolesti
• Identifikační dotazník bolesti k testování neuropatické bolesti
• Jakákoli spotřeba analgetik: ano/ne, frekvence užívání (např. počet užití analgetik za týden), typ užívaného léku, dávka užívaného léku.
• Míra globálního dojmu změny (PGIC) pacienta
• Kvalita života související se zdravím (čínština SF-36)
• Stupnice stresu deprese a úzkosti (DASS)
• Dotazník vlastní účinnosti bolesti
• Vliv bolesti na poruchy spánku (0-10)

Vyšetření

• Rozsah pohybu kolena
• Jakákoli oblast snížené citlivosti, kartáčová alodynie a hyperalgezie vpichu v ipsilaterálním koleni, v místě jizvy.
• Funkční skóre KSKS a KSK (provádí fyzioterapeut a ergoterapeut)

Odběr krve

Bude proveden odběr krve, aby se zkontrolovaly hladiny potenciálních mediátorů bolesti. Patří mezi ně PTEN, TNF-a, IL-6 a IL-p. Ty budou odebrány těsně před operací (během úvodu do anestezie), v POD 0 a POD1.

Další sběr dat

Během perioperačního období budou shromažďovány následující údaje:

• Demografie
• Čas přijetí
• Peroperační vitální funkce (krevní tlak, srdeční frekvence, saturace kyslíkem)
• Odhadovaná intraoperační krevní ztráta
• Čas turniketu, pokud existuje
• Objem intraoperační infuze tekutiny/krve
• Délka operace a anestezie
• Doba propuštění

Pokud v určitém časovém okamžiku po operaci nemohou být pacienti z jakéhokoli důvodu, jako je rozvoj komplikací, léčeni podle protokolu, nebudou shromažďována žádná další data. Tito pacienti budou nadále sledováni. Bude použita analýza záměrné léčby. Pacienti zůstanou ve svých původních určených skupinách pro analýzu dat, i když dojde ke změně chirurgického nebo anestetika/analgetika, pokud mají jednostrannou totální náhradu kolenního kloubu.