Remplacement total du genou TIVA avec bras robotisé assisté

Soins préopératoires

Les patients seront approchés à la clinique de préadmission ou dans le service général avant l'opération. Les techniques d'anesthésie seront expliquées et il/elle sera recruté(e) dans l'étude s'il(elle) est d'accord. Le jeûne commencera 6 heures avant la chirurgie pour les solides et 2 heures pour les liquides clairs. Tous les patients recevront du celebrex 200 mg par voie orale, du paracétamol 1 g et de la prégabaline 50 mg po, deux heures avant le début de l'anesthésie.

L'amplitude de mouvement du genou opéré, la fonction du quadriceps, les scores de douleur du genou affecté seront évalués la veille de l'opération. Les données de référence sur la qualité de vie liée à la santé, l'état psychologique et la qualité de la récupération seront obtenues à l'aide de la version chinoise de Hong Kong du SF-36, des échelles de dépression et de stress anxieux (DASS) et du score chinois de qualité de la récupération (QoR), respectivement.

Anesthésie et soins peropératoires

À l'arrivée au bloc opératoire, une canule intraveineuse de calibre 18 ou 16 sera insérée. Une surveillance standard avec oxymètre de pouls, pression artérielle non invasive et électrocardiogramme à trois dérivations sera appliquée avant le début de l'anesthésie. La pression artérielle non invasive sera vérifiée au moins toutes les 5 minutes tout au long de l'opération.

Groupe de rachianesthésie (SA)

Les patients du groupe SA recevront une administration intrathécale (L4-5, ou L3-4 en cas d'échec à L4-5) de 2,2 à 2,4 ml Bupivicaïne lourde à 0,5 % à l'aide d'une aiguille Whitacare 25G. Aucun opioïde intrathécal ne sera administré pendant la procédure. Une sédation légère sera administrée pendant la chirurgie avec une perfusion contrôlée de propofol en utilisant le modèle de site à effet Marsh (0,3 -1 mcg/ml). Un supplément d'oxygène de 2L/min sera administré via la canule nasale.

Groupe anesthésie générale avec anesthésie par inhalation (SGA)

Les patients recevant une anesthésie générale par inhalation recevront un bolus intraveineux de propofol 1,5-3 mg/kg, de rémifentanil 1 mcg/kg et de rocuronium 0,6 mg/kg pour l'induction de l'anesthésie générale et l'intubation du patient. Une surveillance sous anesthésie générale sera utilisée. Le maintien de l'anesthésie générale serait assuré par du sévoflurane, associé à de l'air et de l'oxygène. La FiO2 sera maintenue entre 35 et 50 %. Une surveillance bispectrale (BIS) sera appliquée et le niveau d'anesthésie sera maintenu à une valeur BIS comprise entre 40 et 60. La perfusion de rémifentanil sera administrée à raison de 0,1 à 0,2 mcg/kg/min. Celui-ci sera titré pour maintenir la pression artérielle moyenne à moins de 20 % de la ligne de base (la pression artérielle dans le service avant la chirurgie sera prise comme ligne de base) et la fréquence cardiaque entre 45 et 100 battements par minute. Des relaxants musculaires peuvent être administrés au besoin. Le sulfate de morphine sera administré à une dose de 0,1 mg/kg avant l'incision cutanée. La perfusion de sévoflurane et de rémifentanil sera arrêtée à la fin de la procédure. L'inversion de la relaxation musculaire sera obtenue en utilisant de la néostigmine intraveineuse 50 mcg/kg et de l'atropine 20 mcg/kg après l'opération.

Groupe anesthésie générale avec propofol anesthésie intraveineuse totale (TIVA)

La perfusion contrôlée par cible (TCI) avec un modèle de site à effet Marsh modifié (Fresenius Kabi) sera utilisée pour l'induction et l'entretien de l'anesthésie générale. Le niveau d'anesthésie sera titré pour produire une valeur BIS comprise entre 40 et 60. Pour l'induction, le rémifentanil 1 mcg/kg et le rocuronium 0,6 mg/kg seront administrés par voie intraveineuse avant l'intubation. Le sévoflurane ne sera pas administré. De l'air et de l'oxygène seront administrés et la FiO2 sera maintenue entre 35 et 50 %. De même, pour le groupe SGA, le rémifentanil sera perfusé à un débit compris entre 0,1 et 0,2 mcg/kg/min et titré selon les paramètres hémodynamiques indiqués pour le groupe SGA. Le sulfate de morphine sera administré à une dose de 0,1 mg/kg avant l'incision cutanée. Le propofol TCI et le rémifentanil seront éteints à la fin de la procédure. L'inversion de la relaxation musculaire sera obtenue comme pour le groupe GAZ.

Soins peropératoires pour les 3 groupes

Un antibiotique intraveineux sera administré avant l'incision cutanée. L'hypotension sera gérée avec de la phényléphrine ou de l'éphédrine intraveineuse à la discrétion de l'anesthésiste. L'hypertension ou la tachycardie chez les patients des groupes TIVA et GAS seront prises en charge en titrant la perfusion de rémifentanil jusqu'à 0,2 mcg/kg. Des médicaments antihypertenseurs intraveineux tels que les bêta-bloquants (par exemple l'esmolol, le métoprolol), l'hydralazine, le trinitrate de glycéryle et la phentolamine peuvent être administrés si l'hypertension persiste. Un liquide peropératoire de 8 à 10 ml/kg/h sera perfusé en entretien. De plus, un remplacement hydrique sera administré en cas de perte de sang. Un réchauffeur de liquide de perfusion et des couvertures thermiques seront utilisés dans le but de maintenir une température centrale de 35,5 à 37,5 degrés Celsius. Tous les patients recevront 4 mg d'ondansétron intraveineux 30 minutes avant la fin de la chirurgie.

Une infiltration anesthésique locale avec 40 ml de ropivacaïne à 0,75 %, 0,5 ml d'adrénaline 1:200 000, 30 mg de kétorolac dans 60 ml de solution saline normale sur la zone périchirurgicale sera administrée par le chirurgien orthopédiste après l'insertion de l'implant et la fermeture de la plaie.

Les patients seront ensuite transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) pour une surveillance d'au moins 1 heure.

Modalités antalgiques et évaluation

Les procédures pour toutes les modalités analgésiques sont décrites ci-dessous :

Pour tous les groupes

Les scores de douleur de l'échelle d'évaluation numérique (NRS) au repos seront vérifiés toutes les 5 minutes dans la salle de réveil. Dans la salle de réveil, 2 mg de morphine intraveineuse seront administrés toutes les 5 minutes jusqu'à ce que le score numérique de la douleur (NRS) soit inférieur à 4/10. Une analgésie contrôlée par le patient (PCA) avec de la morphine sera ensuite administrée une fois que le NRS est inférieur à 4/10. Le dispositif PCA sera configuré pour administrer 1 mg de bolus de morphine à chaque demande et la durée de verrouillage sera de 5 minutes. Aucune perfusion de fond ne sera administrée et la limite de dose maximale de morphine sera de 0,1 mg/kg par heure. Du sulfate de morphine intramusculaire à une dose de 0,1 mg/kg sera prescrit toutes les 4 heures si nécessaire, pour la percée à partir du jour postopératoire (JPO) 0. Ondansétron intraveineux 4 mg toutes les 4 heures si nécessaire sera prescrit pour les nausées et/ou les vomissements. En salle de réveil, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, les scores de sédation Ramsay, la pression artérielle et la fréquence cardiaque seront surveillés toutes les 5 minutes.

Au POD 0, les patients reprendront le régime oral s'il n'y a pas de contre-indication. Le paracétamol oral 1 g tds, le celebrex 200 mg par jour et la prégabaline 50 mg une fois le soir seront administrés à tous les patients pendant 5 jours. La dihydrocodéine 30mg q6h po prn pendant 5 jours sera prescrite après arrêt de la morphine PCA.

Pendant la prise de morphine PCA, la fréquence respiratoire, la SpO2 et le score de sédation du patient seront surveillés toutes les heures. La fréquence cardiaque et la tension artérielle seront vérifiées toutes les 4 heures. Les scores de douleur NRS au repos, pendant le mouvement du genou (flexion du genou), les doses cumulées de morphine PCA et le nombre de demandes PCA/marchandises livrées, et les effets secondaires (par exemple, nausées, vomissements, étourdissements, prurit) seront enregistrés toutes les 4 heures. Les patients seront évalués par l'équipe de la douleur tous les jours.

Les patients seront sous morphine PCA pendant 2 jours. Si les scores de douleur NRS pendant le mouvement du genou au POD 2 sont inférieurs à 4/10 et que la consommation de morphine est faible, la morphine PCA sera arrêtée. La morphine PCA sera poursuivie si le score de douleur NRS est égal ou supérieur à 4, ou si la consommation de morphine PCA est élevée. Après l'arrêt de la morphine PCA, les scores de douleur NRS au repos et pendant le mouvement du genou, ainsi que la dose et la fréquence de l'analgésie de secours et l'incidence des effets secondaires seront enregistrés une fois par jour jusqu'à la sortie. La satisfaction des patients à l'égard de l'analgésie (0-10, où 0 est la plus faible satisfaction et 10 est la plus grande satisfaction) sera évaluée quotidiennement pendant le séjour à l'hôpital. Le bénéfice global des scores analgésiques (OBAS) sera vérifié une fois par jour.

Un suivi téléphonique sera effectué pour tous les patients aux POD 3, 4 et 5 (si le patient est sorti de chez lui ces jours-là). Scores de douleur NRS au repos et avec mouvement, consommation d'analgésiques (nombre de comprimés), incidence d'effets secondaires indésirables (nausées, vomissements, prurit, étourdissements) et OBAS.

Technique chirurgicale/Prothèse

La chirurgie sera réalisée par la même équipe chirurgicale avec une technique chirurgicale standardisée. Tous les patients auront une prothèse de genou stabilisée postérieure. L'acide tranexamique sera administré conformément au protocole. Le régime standardisé et la technique d'infiltration locale d'analgésique à la fin de la chirurgie seront donnés dans le cadre du protocole multimodal de contrôle de la douleur.

Soins postopératoires et évaluation

La mobilisation POD 0 ou mobilisation précoce avec kinésithérapie et rééducation par l'ergothérapie est encouragée après l'opération. Un régime liquide sera autorisé au POD 0. L'équipe chirurgicale évaluera les occurrences de complications chirurgicales postopératoires, l'aptitude à la sortie (bon contrôle de la douleur, déambulation, fonction intestinale normale et capacité à manger correctement sans vomissements). La rétention urinaire sera également documentée. Le temps de mobilisation et le temps de prise d'un régime mou seront enregistrés. L'amplitude de mouvement active et passive du genou opéré, la capacité à lever la jambe droite et d'autres paramètres de rééducation seront évalués par le personnel de santé paramédical du POD 0 jusqu'au jour de la sortie. Les troubles du sommeil dus à la douleur (0-10, où 0 représente aucune perturbation et 10 représente le plus de perturbations possible) et la qualité de la récupération (QoR chinois) seront évalués aux POD 1 et 2.

Suivi postopératoire (3 mois, 6 mois)

Questions sur la douleur qui seront posées lors de l'entretien en face à face à 3 mois, 6 mois. La douleur chronique post-chirurgicale sera évaluée en fonction de l'ensemble de résultats de base recommandé par Wylde et al, qui est spécifique à l'arthroplastie totale du genou :

• La présence ou l'absence de douleur chronique (oui/non)
• Intensité de la douleur (score de douleur NRS, 0-10) : au repos, lors du mouvement du genou ipsilatéral
• Douleur et fonctionnement physique : douleur à l'activité générale, à la marche, en s'agenouillant, en montant des escaliers, en descendant des escaliers (NRS 0-10)
• Aspects temporels de la douleur : fréquence des accès douloureux paroxystiques (score douleur NRS supérieur à 6/10), durée de la douleur depuis l'opération, douleur nocturne, douleur constante.
• Description de la douleur : localisation de la douleur : face médiale ou latérale du genou, cicatrice ; qualité de la douleur
• Questionnaire d'identification de la douleur pour tester la douleur neuropathique
• Toute consommation d'analgésiques : oui/non, fréquence d'utilisation (par exemple, nombre de prises d'analgésiques par semaine), type de médicament utilisé, dose de médicament utilisée.
• Échelle d'impression globale de changement du patient (PGIC)
• Qualité de vie liée à la santé (SF-36 chinois)
• Échelle de dépression et de stress anxieux (DASS)
• Questionnaire d'auto-efficacité de la douleur
• Effet de la douleur sur les troubles du sommeil (0-10)

Examen physique

• Amplitude de mouvement du genou
• Toute zone de sensation diminuée, allodynie en brosse et hyperalgésie en piqûre d'épingle au genou ipsilatéral, site cicatriciel.
• Score fonctionnel KSKS et KSK (réalisé par un kinésithérapeute et un ergothérapeute)

Prise de sang

Une prise de sang sera effectuée pour vérifier les niveaux de médiateurs potentiels de la douleur. Ceux-ci incluent PTEN, TNF-α, IL-6 et IL-β. Ceux-ci seront collectés juste avant l'intervention chirurgicale (lors de l'induction de l'anesthésie), au POD 0 et au POD1.

Autre Collecte de données

Les données suivantes seront recueillies pendant la période périopératoire :

• Démographie
• Heure d'admission
• Signes vitaux peropératoires (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène)
• Estimation de la perte de sang peropératoire
• Temps de garrot le cas échéant
• Volume de perfusion peropératoire de liquide/sang
• Durée de la chirurgie et de l'anesthésie
• Heure de décharge

Si, à un certain moment après l'opération, les patients ne peuvent pas être pris en charge conformément au protocole pour une raison telle que le développement d'une complication, aucune autre donnée ne sera collectée. Ces patients seront toujours suivis. Une analyse en intention de traiter sera utilisée. Les patients resteront dans leurs groupes désignés initiaux pour l'analyse des données même s'il y a un changement dans la prise en charge chirurgicale ou anesthésique/analgésique, tant qu'ils ont subi une arthroplastie totale unilatérale du genou.