Täydellinen polvenvaihto-TIVA robottikäsivarsiavusteisella

Preoperatiivinen hoito

Potilaita lähestytään ennen leikkausta vastaanotolla tai yleisosastolla. Anestesiatekniikat selitetään ja hänet otetaan mukaan tutkimukseen, jos hän suostuu. Paasto alkaa 6 tuntia ennen leikkausta kiinteiden aineiden ja 2 tunnin kirkkaan nesteen osalta. Kaikille potilaille annetaan suun kautta celebrexiä 200 mg, parasetamolia 1 g ja pregabaliinia 50 mg suun kautta kaksi tuntia ennen anestesian alkamista.

Leikkaavan polven liikealue, nelipäisen reisilihaksen toiminta, kärsivän polven kipupisteet arvioidaan leikkausta edeltävänä päivänä. Perustiedot terveyteen liittyvästä elämänlaadusta, psykologisesta tilasta ja toipumisen laadusta saadaan käyttämällä SF-36:n Hongkongin kiinalaista versiota, Depression Anxiety Stress Scales (DASS) ja Kiinan palautumisen laatu (QoR) -pisteitä.

Anestesia ja intraoperatiivinen hoito

Leikkaussaliin saavuttuaan asetetaan 18 tai 16 gaugen suonensisäinen kanyyli. Normaali seuranta pulssioksimetrillä, ei-invasiivinen verenpaine ja kolmikytkentäinen EKG suoritetaan ennen anestesian aloittamista. Non-invasiivinen verenpaine mitataan vähintään 5 minuutin välein koko leikkauksen ajan.

Spinaalipuudutusryhmä (SA).

SA-ryhmän potilaat saavat intratekaalista (L4-5 tai L3-4, jos epäonnistuminen L4-5:ssä) 2,2-2,4 ml 0,5 % raskasta bupivikaiinia 25G Whitacare neulalla. Toimenpiteen aikana ei anneta intratekaalista opioidia. Kevyt sedaatio annetaan leikkauksen aikana kohdekontrolloidulla propofoli-infuusiolla käyttäen Marsh-vaikutuskohtamallia (0,3-1 mcg/ml). Lisähappea 2 l/min annetaan nenäkanyylin kautta.

Yleisanestesia inhalaatiopuudutuksen (GAS) ryhmällä

Potilaat, jotka saavat inhalaatio-yleanestesiaa, indusoidaan suonensisäisellä boluspropofolilla 1,5–3 mg/kg, remifentaniililla 1 mcg/kg ja rokuroniumilla 0,6 mg/kg yleisanestesian induktiossa ja potilaan intubaatiossa. Yleisanestesian seurantaa käytetään. Yleisanestesian ylläpito hoidettaisiin käyttämällä sevofluraania yhdessä ilman ja hapen kanssa. FiO2 säilyy välillä 35-50 %. Bispectral (BIS) -seurantaa käytetään ja anestesian taso pidetään BIS-arvona välillä 40-60. Remifentaniili-infuusio annetaan 0,1–0,2 mikrogrammaa/kg/min. Tämä titrataan niin, että keskimääräinen valtimoverenpaine pysyy 20 %:ssa lähtötasosta (verenpaine osastolla ennen leikkausta lasketaan lähtötasolle) ja syke välillä 45-100 lyöntiä minuutissa. Lihasrelaksantteja voidaan antaa tarpeen mukaan. Morfiinisulfaattia annetaan annoksella 0,1 mg/kg ennen ihon viiltoa. Sevofluraani- ja remifentaniili-infuusio kytketään pois päältä toimenpiteen lopussa. Lihasten rentoutumisen kumoaminen saadaan aikaan käyttämällä suonensisäistä neostigmiinia 50 mcg/kg ja atropiinia 20 mcg/kg leikkauksen jälkeen.

Yleisanestesia propofolin kokonaislaskimoanestesialla (TIVA).

Yleisanestesian induktioon ja ylläpitoon käytetään kohdekontrolloitua infuusiota (TCI), jossa on modifioitu Marsh-vaikutuspaikkamalli (Fresenius Kabi). Anestesian taso titrataan siten, että BIS-arvo on 40-60. Induktiota varten remifentaniilia 1 mcg/kg ja rokuroniumia 0,6 mg/kg annetaan suonensisäisesti ennen intubaatiota. Sevofluraania ei anneta. Ilmaa ja happea annetaan, ja FiO2 pidetään välillä 35-50 %. Samoin GAS-ryhmälle remifentaniilia infusoidaan nopeudella 0,1-0,2 mcg/kg/min. ja titrataan GAS-ryhmälle ilmoitettujen hemodynaamisten parametrien mukaisesti. Morfiinisulfaattia annetaan annoksella 0,1 mg/kg ennen ihon viiltoa. TCI propofoli ja remifentaniili kytketään pois päältä toimenpiteen lopussa. Lihasten rentoutumisen käänteinen saavutetaan kuten GAS-ryhmässä.

Intraoperatiivinen hoito kaikille 3 ryhmälle

Laskimonsisäinen antibiootti annetaan ennen ihon viiltoa. Hypotensio hoidetaan suonensisäisellä fenyyliefriinillä tai efedriinillä anestesiologin harkinnan mukaan. TIVA- ja GAS-ryhmien potilaiden hypertensio tai takykardia hoidetaan titraamalla remifentaniili-infuusio 0,2 mikrogrammaan/kg. Suonensisäisiä verenpainelääkkeitä, kuten beetasalpaajia (esm. esmololi, metoprololi), hydralatsiinia, glyseryylitrinitraattia ja fentolamiinia voidaan antaa, jos verenpainetauti jatkuu. Intraoperatiivista nestettä 8-10 ml/kg/h infusoidaan ylläpitona. Lisäksi nestekorvaus annetaan verenhukan vuoksi. Infuusionesteen lämmitintä ja lämpöpeittoja käytetään tavoitteena pitää sisälämpötila 35,5-37,5 celsiusasteessa. Kaikille potilaille annetaan 4 mg ondansetronia laskimoon 30 minuuttia ennen leikkauksen päättymistä.

Ortopedi antaa paikallispuudutuksen infiltraation 40 ml:lla 0,75 % ropivakaiinia, 0,5 ml:lla 1:200 000 adrenaliinia, 30 mg ketorolakia 60 ml:ssa normaalia suolaliuosta perikirurgiselle alueelle implantin asettamisen ja haavan sulkemisen jälkeen.

Tämän jälkeen potilaat siirretään postanestesian hoitoyksikköön (PACU) tarkkailtavaksi vähintään tunnin ajaksi.

Analgeettiset menetelmät ja arviointi

Kaikkien analgeettisten menetelmien menettelyt on kuvattu alla:

Kaikille ryhmille

Lepotilan numeerisen arviointiasteikon (NRS) kipupisteet tarkistetaan 5 minuutin välein PACU:ssa. PACU:ssa 2 mg suonensisäistä morfiinia annetaan 5 minuutin välein, kunnes numeerinen kipupistemäärä (NRS) on alle 4/10. Potilaskontrolloitu analgesia (PCA) morfiinilla annetaan sitten, kun NRS on alle 4/10. PCA-laite konfiguroidaan antamaan 1 mg:n bolusannoksen morfiinia jokaisella kysynnällä, ja lukituksen kesto on 5 minuuttia. Taustainfuusiota ei anneta, ja morfiinin enimmäisannosraja on 0,1 mg/kg tunnissa. Lihaksensisäistä morfiinisulfaattia annoksella 0,1 mg/kg määrätään tarvittaessa 4 tunnin välein läpimurtoa varten leikkauksen jälkeisestä päivästä (POD) 0 alkaen. Laskimonsisäistä 4 mg ondansetronia 4 tunnin välein määrätään tarvittaessa pahoinvointiin ja/tai oksenteluun. PACU:ssa hengitystiheyttä, happisaturaatiota, Ramsay-sedaatiopisteitä, verenpainetta ja sykettä seurataan 5 minuutin välein.

POD 0:lla potilaat jatkavat suun kautta otettavaa ruokavaliota, ellei se ole vasta-aiheista. Kaikille potilaille annetaan suun kautta parasetamolia 1 g tds, celebrexiä 200 mg päivässä ja pregabaliinia 50 mg kerran yöllä 5 päivän ajan. Dihydrokodeiinia 30 mg 6h po prn 5 päivän ajan määrätään PCA-morfiinin lopettamisen jälkeen.

PCA-morfiinia käytettäessä potilaan hengitystiheyttä, SpO2:ta ja sedaatiopisteitä seurataan tunnin välein. Syke ja verenpaine mitataan 4 tunnin välein. NRS-kipupisteet levossa, polven liikkeen aikana (polven koukistus), kumulatiiviset PCA-morfiiniannokset ja PCA-tarpeiden/toimitettujen tuotteiden määrä ja sivuvaikutukset (esim. pahoinvointi, oksentelu, huimaus, kutina) tallennetaan 4 tunnin välein. Kipuryhmä arvioi potilaat joka päivä.

Potilaat saavat PCA-morfiinia 2 päivää. Jos NRS-kipupisteet polven liikkeen aikana POD 2:lla on alle 4/10 ja morfiinin kulutus on vähäistä, PCA-morfiini lopetetaan. PCA-morfiinin käyttöä jatketaan, jos NRS-kipupistemäärä on yhtä suuri tai suurempi kuin 4 tai jos PCA-morfiinin kulutus on korkea. PCA-morfiinin lopettamisen jälkeen NRS-kipupisteet levossa ja polven liikkeen aikana, samoin kuin pelastuskipulääkkeen annos ja tiheys sekä sivuvaikutusten ilmaantuvuus kartoitetaan kerran päivässä kotiutukseen saakka. Potilaan tyytyväisyyttä analgesiaan (0-10, jossa 0 on vähiten tyytyväisyys ja 10 on tyytyväisin) arvioidaan päivittäin sairaalassa olon aikana. Analgeettisten tulosten (OBAS) kokonaishyöty tarkistetaan kerran päivässä.

Puhelinseuranta tehdään kaikille potilaille POD 3, 4 ja 5 (jos potilas kotiutetaan näinä päivinä). NRS-kipupisteet levossa ja liikkeessä, kipulääkkeiden kulutuksesta (pillereiden määrä), haitallisten sivuvaikutusten esiintyvyydestä (pahoinvointi, oksentelu, kutina, huimaus) ja OBAS.

Kirurginen tekniikka/proteesi

Leikkauksen suorittaa sama leikkausryhmä standardoidulla leikkaustekniikalla. Kaikilla potilailla on posteriorinen stabiloitu polviproteesi. Traneksaamihappoa annetaan protokollan mukaisesti. Standardoitu hoito-ohjelma ja tekniikka analgeetin paikalliselle infiltraatiolle leikkauksen lopussa annetaan osana multimodaalista kivunhallintaprotokollaa.

Leikkauksen jälkeinen hoito ja arviointi

Leikkauksen jälkeen suositellaan POD 0 -mobilisaatiota tai varhaista mobilisaatiota fysioterapialla ja toimintaterapialla. Nestedieetti sallitaan POD 0:lla. Leikkausryhmä arvioi leikkauksen jälkeisten kirurgisten komplikaatioiden esiintymisen, soveltuvuuden kotiutukseen (hyvä kivunhallinta, liikkuvuus, normaali suolen toiminta ja kyky syödä kunnolla ilman oksentelua. Myös virtsanpidätys dokumentoidaan. Aika mobilisaatioon ja aika pehmeän ruokavalion nauttimiseen kirjataan. Leikkatun polven aktiivista ja passiivista liikelaajuutta, kykyä nostaa jalkoja suorina ja muita kuntoutusparametreja arvioivat liittoutuneiden terveyshenkilöstö POD 0:sta kotiutuspäivään saakka. Kivusta johtuvat unihäiriöt (0-10, missä 0 ei häiriötä ja 10 suurinta mahdollista häiriötä) ja toipumisen laatu (kiinalainen QoR) arvioidaan POD 1:llä ja 2:lla.

Leikkauksen jälkeinen seuranta (3 kuukautta, 6 kuukautta)

Kysymyksiä kivusta, joita kysytään kasvotusten haastattelussa 3 kuukauden ja 6 kuukauden kohdalla. Krooninen leikkauksen jälkeinen kipu arvioidaan Wylden et al:n suositteleman ydintulossarjan perusteella, joka on spesifinen polven kokonaisproteesille:

• Kroonisen kivun esiintyminen tai puuttuminen (kyllä/ei)
• Kivun intensiteetti (NRS-kipupisteet, 0-10): levossa, ipsilateraalisen polven liikkeen aikana
• Kipu ja fyysinen toiminta: kipu yleisessä aktiivisuudessa, kävellessä, polvistuessa, portaiden kiipeämisessä, laskeutuessa portaita (NRS 0-10)
• Kivun ajalliset näkökohdat: läpilyöntikipujen esiintymistiheys (NRS-kipupisteet yli 6/10), kivun kesto leikkauksesta, yökipu, jatkuva kipu.
• Kivun kuvaus: kivun sijainti: polven mediaalinen tai lateraalinen puoli, arpi; kivun laatu
• Tunnistuskipukyselylomake neuropaattisen kivun testaamiseksi
• Mahdollinen kipulääkkeiden käyttö: kyllä/ei, käyttötiheys (esim. kuinka monta kertaa analgeetit otettiin viikossa), käytetyn lääkkeen tyyppi, käytetyn lääkkeen annos.
• Potilaan globaali muutosvaikutelma (PGIC)
• Terveyteen liittyvä elämänlaatu (kiinalainen SF-36)
• Masennus ahdistuneisuusstressiasteikko (DASS)
• Kivun itsetehokkuuskysely
• Kivun vaikutus unihäiriöihin (0-10)

Lääkärintarkastus

• Polven liikealue
• Mikä tahansa alue, jossa tunne on heikentynyt, harjan allodynia ja neulanpistojen hyperalgesia ipsilateraalisessa polvessa, arpikohdassa.
• KSKS ja KSK toimintapisteet (fysioterapeutin ja toimintaterapeutin tekemät)

Verenotto

Veri otetaan mahdollisten kivunvälittäjien tason tarkistamiseksi. Näitä ovat PTEN, TNF-a, IL-6 ja IL-p. Nämä kerätään juuri ennen leikkausta (anestesian induktion aikana) POD 0:lla ja POD1:llä.

Muu tiedonkeruu

Perioperatiivisen ajanjakson aikana kerätään seuraavat tiedot:

• Väestötiedot
• Sisäänpääsyn aika
• Intraoperatiiviset elintoiminnot (verenpaine, syke, happisaturaatio)
• Arvioitu intraoperatiivinen verenhukka
• Turnausaika, jos sellainen on
• Leikkauksensisäisen nesteen/veri-infuusion määrä
• Leikkauksen ja anestesian kesto
• Purkamisaika

Jos potilaita ei voida hoitaa tietyllä hetkellä leikkauksen jälkeen protokollan mukaan jostain syystä, kuten komplikaatioiden kehittymisestä, enempää tietoja ei kerätä. Näitä potilaita seurataan edelleen. Käytetään hoitoaikomusanalyysiä. Potilaat pysyvät alkuperäisissä määritellyissä ryhmissä tietojen analysointia varten, vaikka kirurgisessa tai anestesia-/kipulääkehoidossa tapahtuisi muutos, niin kauan kuin heille on tehty yksipuolinen täydellinen polviproteesi.