Całkowita wymiana stawu kolanowego TIVA ze wspomaganiem ramienia robota

Opieka przedoperacyjna

Pacjenci będą przyjmowani przed operacją w poradni przedprzyjęciowej lub na oddziale ogólnym. Techniki anestezjologiczne zostaną wyjaśnione, a on / on zostanie zrekrutowany do badania, jeśli wyrazi na to zgodę. Post rozpocznie się 6 godzin przed operacją w przypadku ciał stałych i 2 godzin w przypadku klarownych płynów. Wszyscy pacjenci otrzymają doustnie celebrex 200 mg, paracetamol 1 g i pregabalinę 50 mg doustnie na dwie godziny przed rozpoczęciem znieczulenia.

Zakres ruchu w operowanym kolanie, funkcja mięśnia czworogłowego uda, ocena bólu w kolanie dotkniętym chorobą zostaną ocenione na dzień przed operacją. Dane wyjściowe dotyczące jakości życia związanej ze zdrowiem, stanu psychicznego i jakości powrotu do zdrowia zostaną uzyskane przy użyciu odpowiednio chińskiej wersji SF-36 z Hongkongu, skal depresyjno-lękowych (DASS) i chińskiej oceny jakości powrotu do zdrowia (QoR).

Znieczulenie i opieka śródoperacyjna

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie wprowadzona kaniula dożylna o średnicy 18 lub 16 G. Przed rozpoczęciem znieczulenia zastosowane zostanie standardowe monitorowanie za pomocą pulsoksymetru, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego i elektrokardiogramu z trzech odprowadzeń. Nieinwazyjne ciśnienie krwi będzie sprawdzane co najmniej co 5 minut przez cały czas trwania operacji.

Grupa znieczulenia rdzeniowego (SA).

Pacjenci z grupy SA otrzymają dooponowo (L4-5 lub L3-4, jeśli nie powiodło się w L4-5) 2,2-2,4 ml 0,5% ciężkiej bupiwakainy przy użyciu igły Whitacare 25G. Podczas zabiegu nie podaje się dooponowego opioidu. Lekka sedacja zostanie podana podczas operacji za pomocą docelowej kontrolowanej infuzji propofolu przy użyciu modelu miejsca efektu Marsha (0,3-1 mcg/ml). Dodatkowy tlen 2 l/min zostanie podany przez kaniulę nosową.

Grupa znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem wziewnym (GAS).

Pacjenci otrzymujący wziewne znieczulenie ogólne będą indukowani dożylnym bolusem propofolu 1,5-3mg/kg, remifentanylem 1mcg/kg i rokuronium 0,6mg/kg w celu wprowadzenia do znieczulenia ogólnego i intubacji pacjenta. Zastosowane zostanie monitorowanie znieczulenia ogólnego. Podtrzymanie znieczulenia ogólnego miałoby być zapewnione za pomocą sewofluranu wraz z powietrzem i tlenem. FiO2 będzie utrzymywane w granicach 35-50%. Zastosowane zostanie monitorowanie bispektralne (BIS), a poziom znieczulenia będzie utrzymywany na poziomie BIS między 40-60. Infuzja remifentanylu będzie podawana z szybkością 0,1-0,2 μg/kg mc./min. Będzie ono miareczkowane w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego krwi w granicach 20% wartości wyjściowej (ciśnienie krwi na oddziale przed operacją zostanie przyjęte jako wartość bazowa) i tętna między 45 a 100 uderzeń na minutę. W razie potrzeby można podać środki zwiotczające mięśnie. Siarczan morfiny zostanie podany w dawce 0,1 mg/kg przed nacięciem skóry. Wlew sewofluranu i remifentanylu zostanie wyłączony na koniec zabiegu. Odwrócenie zwiotczenia mięśni zostanie osiągnięte poprzez dożylne podanie neostygminy 50mcg/kg i atropiny 20mcg/kg po operacji.

Grupa znieczulenia ogólnego propofolem dożylnym (TIVA).

Do indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego zostanie wykorzystany wlew kontrolowany docelowo (TCI) ze zmodyfikowanym modelem miejsca efektu Marsha (Fresenius Kabi). Poziom znieczulenia będzie miareczkowany w celu uzyskania wartości BIS pomiędzy 40-60. W celu indukcji przed intubacją należy podać dożylnie remifentanyl 1 μg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg. Sewofluran nie zostanie podany. Powietrze i tlen zostaną podane, a FiO2 będzie utrzymywane na poziomie 35-50%. Podobnie jak w grupie GAS, remifentanyl będzie podawany w infuzji z szybkością 0,1-0,2 mcg/kg/min i miareczkowano zgodnie z parametrami hemodynamicznymi podanymi dla grupy GAS. Siarczan morfiny zostanie podany w dawce 0,1 mg/kg przed nacięciem skóry. TCI propofol i remifentanyl zostaną wyłączone na koniec zabiegu. Odwrócenie rozluźnienia mięśni zostanie osiągnięte jak w grupie GAS.

Opieka śródoperacyjna dla wszystkich 3 grup

Dożylny antybiotyk zostanie podany przed nacięciem skóry. Niedociśnienie będzie leczone dożylnie fenylefryną lub efedryną według uznania anestezjologa. Nadciśnienie lub tachykardia u pacjentów z grup TIVA i GAS będzie leczona poprzez zwiększenie dawki remifentanylu w infuzji do 0,2 mcg/kg. Jeśli nadciśnienie utrzymuje się, można podać dożylnie leki przeciwnadciśnieniowe, takie jak beta-adrenolityki (np. esmolol, metoprolol), hydralazyna, triazotan glicerolu i fentolamina. Płyn śródoperacyjny w dawce 8-10 ml/kg/godz. będzie podawany w ramach infuzji podtrzymującej. Ponadto zostanie podany płyn uzupełniający w przypadku utraty krwi. Stosowany będzie podgrzewacz do płynów infuzyjnych i koce termiczne w celu utrzymania temperatury głębokiej 35,5-37,5 stopni Celsjusza. Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 4 mg ondansetronu 30 minut przed zakończeniem operacji.

Znieczulenie miejscowe nasiękowe z 40 ml 0,75% ropiwakainy, 0,5 ml adrenaliny 1:200 000, 30 mg ketorolaku w 60 ml soli fizjologicznej nad obszar okołooperacyjny zostanie przeprowadzone przez chirurga ortopedę po wprowadzeniu implantu i zamknięciu rany.

Następnie pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po anestezjologii (PACU) w celu monitorowania przez co najmniej 1 godzinę.

Mody przeciwbólowe i ocena

Procedury dla wszystkich metod przeciwbólowych opisano poniżej:

Dla wszystkich grup

Spoczynkowa numeryczna skala oceny bólu (NRS) będzie sprawdzana co 5 minut w PACU. W PACU co 5 minut podaje się dożylnie 2 mg morfiny, aż numeryczna ocena bólu (NRS) spadnie poniżej 4/10. Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) z morfiną zostanie podana, gdy NRS będzie mniejszy niż 4/10. Urządzenie PCA zostanie skonfigurowane do podawania 1 mg bolusa morfiny przy każdym zapotrzebowaniu, a czas trwania blokady wyniesie 5 minut. Nie zostanie podany wlew tła, a maksymalna dawka graniczna morfiny wyniesie 0,1 mg/kg mc. na godzinę. Domięśniowo siarczan morfiny w dawce 0,1 mg/kg mc. będzie przepisywany co 4 godziny, jeśli to konieczne, do przełomu począwszy od dnia pooperacyjnego (POD) 0. Dożylne 4 mg ondansetronu co 4 godziny, jeśli to konieczne, będzie przepisywane w przypadku nudności i/lub wymiotów. Podczas przebywania na oddziale PACU częstość oddechów, wysycenie tlenem, wyniki sedacji Ramsaya, ciśnienie krwi i częstość akcji serca będą monitorowane co 5 minut.

W POD 0 pacjenci wrócą do diety doustnej, jeśli nie ma przeciwwskazań. Doustny paracetamol 1 g raz na dobę, celebrex 200 mg dziennie i pregabalina 50 mg raz na noc będą podawane wszystkim pacjentom przez 5 dni. Dihydrokodeina 30 mg co 6 godzin po prn przez 5 dni zostanie przepisana po odstawieniu morfiny PCA.

Podczas przyjmowania morfiny PCA, częstość oddechów pacjenta, SpO2 i wynik sedacji będą monitorowane co godzinę. Tętno i ciśnienie krwi będą sprawdzane co 4 godziny. Oceny bólu NRS w spoczynku, podczas ruchu kolana (zgięcie kolana), skumulowane dawki morfiny PCA i liczba żądań PCA/dostarczonych towarów oraz skutki uboczne (np. nudności, wymioty, zawroty głowy, świąd) będą rejestrowane co 4 godziny. Pacjenci będą codziennie oceniani przez zespół ds. leczenia bólu.

Pacjenci będą przyjmować morfinę PCA przez 2 dni. Jeśli wynik bólu NRS podczas ruchu kolana na POD 2 jest mniejszy niż 4/10, a zużycie morfiny jest niskie, podawanie morfiny PCA zostanie przerwane. Morfina PCA będzie kontynuowana, jeśli wynik bólu w skali NRS jest równy lub większy niż 4 lub jeśli zużycie morfiny PCA jest wysokie. Po odstawieniu morfiny PCA, punktacja bólu w spoczynku i podczas ruchu stawu kolanowego NRS, dawka i częstość znieczulenia ratunkowego oraz częstość występowania działań niepożądanych będą rejestrowane raz dziennie aż do wypisu. Zadowolenie pacjenta z analgezji (0-10, gdzie 0 oznacza najmniejszą satysfakcję, a 10 największą satysfakcję) będzie oceniane codziennie podczas pobytu w szpitalu. Ogólna korzyść wynikająca z punktacji przeciwbólowej (OBAS) będzie sprawdzana raz dziennie.

Telefoniczna kontrola zostanie przeprowadzona dla wszystkich pacjentów w POD 3, 4 i 5 (jeśli pacjent został wypisany do domu w te dni). Skala bólu NRS w spoczynku i podczas ruchu, zużycie leków przeciwbólowych (liczba tabletek), częstość występowania działań niepożądanych (nudności, wymioty, świąd, zawroty głowy) oraz OBAS.

Technika chirurgiczna/Proteza

Operacja zostanie przeprowadzona przez ten sam zespół chirurgiczny z wystandaryzowaną techniką operacyjną. Wszyscy pacjenci będą mieli stabilizowaną tylną protezę kolana. Kwas traneksamowy zostanie podany zgodnie z protokołem. Standaryzowany schemat i technika miejscowej infiltracji środka przeciwbólowego pod koniec zabiegu zostanie podany w ramach multimodalnego protokołu kontroli bólu.

Opieka i ocena pooperacyjna

Po operacji zaleca się mobilizację POD 0 lub wczesną mobilizację z fizjoterapią i rehabilitacją terapii zajęciowej. Dieta płynna będzie dozwolona w POD 0. Zespół chirurgiczny oceni występowanie powikłań pooperacyjnych, przydatność do wypisu ze szpitala (dobra kontrola bólu, chodzenie, prawidłowa czynność jelit i zdolność prawidłowego odżywiania się bez wymiotów. Zatrzymanie moczu zostanie również udokumentowane. Rejestrowany będzie czas do mobilizacji i czas do przyjęcia miękkiej diety. Czynny i bierny zakres ruchu operowanego kolana, możliwość uzyskania prostego uniesienia nogi oraz inne parametry rehabilitacji będą oceniane przez sojuszniczy personel medyczny od POD 0 do dnia wypisu. Zaburzenia snu spowodowane bólem (0-10, gdzie 0 oznacza brak zakłóceń, a 10 największe możliwe zakłócenia) i jakość powrotu do zdrowia (chińska QoR) zostaną ocenione na podstawie POD 1 i 2.

Kontrola pooperacyjna (3 miesiące, 6 miesięcy)

Pytania dotyczące bólu, które zostaną zadane podczas wywiadu twarzą w twarz po 3 miesiącach, 6 miesiącach. Przewlekły ból pooperacyjny zostanie oceniony na podstawie podstawowego zestawu wyników zalecanego przez Wylde i wsp., który jest specyficzny dla całkowitej endoprotezoplastyki stawu kolanowego:

• Obecność lub brak przewlekłego bólu (tak/nie)
• Intensywność bólu (skala bólu NRS, 0-10): w spoczynku, podczas ruchu kolana po tej samej stronie
• Ból i funkcjonowanie fizyczne: ból przy ogólnej aktywności, przy chodzeniu, klęczeniu, wchodzeniu po schodach, schodzeniu ze schodów (NRS 0-10)
• Aspekty czasowe bólu: częstość występowania bólu przebijającego (wynik bólu NRS powyżej 6/10), czas trwania bólu od operacji, ból nocny, ból stały.
• Opis bólu: lokalizacja bólu: przyśrodkowa lub boczna część kolana, blizna; jakość bólu
• Kwestionariusz identyfikacji bólu do badania bólu neuropatycznego
• Jakiekolwiek spożycie środków przeciwbólowych: tak/nie, częstotliwość stosowania (np. liczba przyjmowanych środków przeciwbólowych w tygodniu), rodzaj stosowanego leku, stosowana dawka leku.
• Skala globalnego wrażenia zmiany pacjenta (PGIC)
• Jakość życia związana ze zdrowiem (chińska SF-36)
• Skala Stresu Depresja Lęk (DASS)
• Kwestionariusz samoskuteczności bólu
• Wpływ bólu na zaburzenia snu (0-10)

Badanie lekarskie

• Zakres ruchu kolana
• Dowolny obszar osłabionego czucia, allodynia szczotkowa i przeczulica bólowa po nakłuciu w kolanie po tej samej stronie, miejsce blizny.
• Ocena funkcjonalna KSKS i KSK (wykonana przez fizjoterapeutę i terapeutę zajęciowego)

Pobieranie krwi

Zostanie wykonane pobranie krwi w celu sprawdzenia poziomu potencjalnych mediatorów bólu. Należą do nich PTEN, TNF-α, IL-6 i IL-β. Zostaną one pobrane tuż przed operacją (podczas indukcji znieczulenia), na POD 0 i POD1.

Inne gromadzenie danych

W okresie okołooperacyjnym zbierane będą następujące dane:

• Demografia
• Czas przyjęcia
• Śródoperacyjne parametry życiowe (ciśnienie krwi, tętno, saturacja)
• Szacunkowa śródoperacyjna utrata krwi
• Czas na opaskę uciskową, jeśli istnieje
• Objętość śródoperacyjnego wlewu płynów/krwi
• Czas trwania zabiegu i znieczulenia
• Czas wyładowania

Jeśli w pewnym momencie po operacji pacjent nie może być leczony zgodnie z protokołem z jakiegokolwiek powodu, takiego jak rozwój powikłań, dalsze dane nie będą gromadzone. Ci pacjenci będą nadal obserwowani. Wykorzystana zostanie analiza zamiaru leczenia. Pacjenci pozostaną w pierwotnie wyznaczonych grupach do analizy danych, nawet jeśli nastąpi zmiana postępowania chirurgicznego lub anestezjologicznego/przeciwbólowego, o ile mają jednostronną całkowitą alloplastykę stawu kolanowego.