Total knæudskiftning TIVA med robotarmassisteret

Præoperativ pleje

Patienter vil blive kontaktet på præ-indlæggelsesklinikken eller på almen afdeling inden operation. Bedøvelsesteknikkerne vil blive forklaret, og han/hun vil blive rekrutteret til undersøgelsen, hvis han/hun er enig. Faste starter 6 timer før operationen for faste stoffer og 2 timer klar væske. Alle patienter vil få oralt celebrex 200mg, paracetamol 1g og pregabalin 50mg po, to timer før anæstesistart.

Bevægelsesområde for operationsknæet, quadriceps funktion, smertescore i det påvirkede knæ vil blive vurderet dagen før operationen. Baselinedata for sundhedsrelateret livskvalitet, psykologisk status og restitutionskvalitet vil blive opnået ved hjælp af henholdsvis den kinesiske Hong Kong-version af SF-36, Depression Anxiety Stress Scales (DASS) og den kinesiske recovery-kvalitet (QoR)-score.

Anæstesi og intraoperativ pleje

Ved ankomst til operationsstuen vil der blive indsat en 18 eller 16 gauge intravenøs kanyle. Standardmonitorering med pulsoximeter, ikke-invasivt blodtryk og elektrokardiogram med tre afledninger vil blive anvendt før anæstesistart. Ikke-invasivt blodtryk vil blive kontrolleret mindst hvert 5. minut under hele operationen.

Spinal anæstesi (SA) gruppe

Patienter i SA-gruppen vil modtage intrathekal (L4-5 eller L3-4, hvis det ikke lykkedes ved L4-5) administration af 2,2-2,4 ml 0,5 % tung bupivicain ved hjælp af en 25G Whitacare-nål. Der vil ikke blive givet intratekal opioid under proceduren. Let sedation vil blive givet under operationen med målstyret infusion af propofol ved brug af Marsh-effektstedmodellen (0,3 -1 mcg/ml). Supplerende ilt 2L/min vil blive givet via næsekanylen.

Generel anæstesi med inhalationsanæstesi (GAS) gruppe

Patienter, der modtager inhalationsgenerel anæstesi, vil blive induceret med intravenøs bolus propofol 1,5-3mg/kg, remifentanil 1mcg/kg og rocuronium 0,6mg/kg til induktion af generel anæstesi og intubation af patienten. Overvågning af generel anæstesi vil blive brugt. Vedligeholdelse af generel anæstesi vil blive givet ved hjælp af sevofluran sammen med luft og ilt. FiO2 vil blive holdt mellem 35-50%. Bispektral (BIS) overvågning vil blive anvendt, og anæstesiniveauet vil blive holdt på en BIS-værdi på mellem 40-60. Remifentanil-infusion vil blive givet ved mellem 0,1-0,2 mcg/kg/min. Dette vil blive titreret for at opretholde det gennemsnitlige arterielle blodtryk inden for 20 % af baseline (blodtrykket i afdelingen før operation vil blive taget som baseline) og hjertefrekvens mellem 45 til 100 slag i minuttet. Muskelafslappende midler kan gives efter behov. Morfinsulfat vil blive givet i en dosis på 0,1 mg/kg før hudincision. Sevofluran og remifentanil infusion vil blive slukket ved afslutningen af ​​proceduren. Tilbageførsel af muskelafslapning vil blive opnået med intravenøs neostigmin 50mcg/kg og atropin 20mcg/kg efter operationen.

Generel anæstesi med propofol total intravenøs anæstesi (TIVA) gruppe

Target controlled infusion (TCI) med modificeret Marsh effekt site model (Fresenius Kabi) vil blive brugt til induktion og vedligeholdelse af generel anæstesi. Niveauet af anæstesi vil blive titreret til at producere en BIS-værdi på mellem 40-60. Til induktion vil remifentanil 1 mcg/kg og rocuronium 0,6 mg/kg blive givet intravenøst ​​før intubation. Sevofluran vil ikke blive givet. Der vil blive givet luft og ilt, og FiO2 vil blive holdt på mellem 35-50%. Tilsvarende vil remifentanil til GAS-gruppen blive infunderet med en hastighed på mellem 0,1-0,2 mcg/kg/min. og titreret i henhold til de hæmodynamiske parametre angivet for GAS-gruppen. Morfinsulfat vil blive givet i en dosis på 0,1 mg/kg før hudincision. TCI propofol og remifentanil vil blive slukket ved afslutningen af ​​proceduren. Tilbageførsel af muskelafspænding vil blive opnået som for GAS-gruppen.

Intraoperativ pleje til alle 3 grupper

Intravenøst ​​antibiotika vil blive givet før hudsnit. Hypotension vil blive behandlet med intravenøs phenylephrin eller efedrin efter anæstesiologens skøn. Hypertension eller takykardi hos patienter fra TIVA- og GAS-grupperne vil blive behandlet ved at titrere remifentanil-infusionen op til 0,2 mcg/kg. Intravenøse antihypertensiva såsom betablokkere (f.eks. esmolol, metoprolol), hydralazin, glyceryltrinitrat og phentolamin kan gives, hvis hypertensionen varer ved. Intraoperativ væske 8-10 ml/kg/time vil blive infunderet som vedligeholdelse. Derudover vil der blive givet væskeerstatning for blodtab. Der vil blive brugt infusionsvæskevarmer og termiske tæpper med det formål at holde en kernetemperatur på 35,5-37,5 grader Celsius. Alle patienter vil få 4 mg intravenøs ondansetron 30 minutter før afslutningen af ​​operationen.

Lokalbedøvende infiltration med 40 ml 0,75 % ropivacain, 0,5 ml 1:200.000 adrenalin, 30 mg ketorolac i 60 ml normalt saltvand over det perikirurgiske område vil blive administreret af ortopædkirurg efter implantatindsættelse og sårlukning.

Patienterne vil efterfølgende blive overført til post-anesthetic care unit (PACU) til monitorering i mindst 1 time.

Analgetiske modaliteter og vurdering

Procedurer for alle de analgetiske modaliteter er beskrevet nedenfor:

For alle grupperne

Hvile numerisk vurderingsskala (NRS) smertescore vil blive kontrolleret hvert 5. minut i PACU. I PACU vil der blive givet 2 mg intravenøs morfin hvert 5. minut, indtil den numeriske vurderingssmerte-score (NRS) er mindre end 4/10. Patientstyret analgesi (PCA) med morfin vil derefter blive givet, når NRS er mindre end 4/10. PCA-enheden vil blive konfigureret til at give 1 mg bolusdosis morfin ved hvert behov, og lockout-varigheden vil være 5 minutter. Der gives ingen baggrundsinfusion, og den maksimale dosisgrænse for morfin vil være 0,1 mg/kg pr. time. Intramuskulært morfinsulfat i en dosis på 0,1 mg/kg vil om nødvendigt blive ordineret hver 4. time, til gennembrud begyndende fra postoperativ dag (POD) 0. Intravenøs 4 mg ondansetron hver 4. time efter behov vil blive ordineret mod kvalme og/og opkastning. Mens du er i PACU, vil respirationsfrekvensen, iltmætning, Ramsay sedationsscore, blodtryk og hjertefrekvens blive overvåget hvert 5. minut.

På POD 0 vil patienterne genoptage oral diæt, hvis det ikke er kontraindiceret. Oral paracetamol 1 g tds, celebrex 200 mg dagligt og pregabalin 50 mg én gang om natten vil blive givet til alle patienter i 5 dage. Dihydrocodein 30mg q6h po prn i 5 dage vil blive ordineret efter ophør med PCA-morfin.

Mens patienten er i PCA-morfin, vil patientens respirationsfrekvens, SpO2 og sedationsscore blive overvåget hver time. Puls og blodtryk vil blive tjekket hver 4. time. NRS smertescore i hvile, under knæbevægelser (knæbøjning), kumulative PCA-morfindoser og antallet af PCA-krav/leverede varer, og bivirkninger (f.eks. kvalme, opkastning, svimmelhed, kløe) vil blive registreret hver 4. time. Patienterne vil blive vurderet af smerteteamet hver dag.

Patienterne vil være på PCA-morfin i 2 dage. Hvis NRS smertescore under knæbevægelse på POD 2 er mindre end 4/10, og morfinforbruget er lavt, vil PCA-morfin blive stoppet. PCA morfin fortsættes, hvis NRS smertescore er lig med eller større end 4, eller hvis PCA morfinforbruget er højt. Efter ophør med PCA-morfin vil NRS smertescorer i hvile og under knæbevægelser, samt dosis og hyppighed af redningsanalgesi og forekomsten af ​​bivirkninger blive kortlagt én gang dagligt indtil udskrivelsen. Patienttilfredshed med analgesi (0-10, hvor 0 er mindst tilfredshed, og 10 er mest tilfredshed) vil blive vurderet dagligt under indlæggelsen. Samlet udbytte af smertestillende score (OBAS) vil blive kontrolleret en gang om dagen.

Telefonisk opfølgning vil blive foretaget for alle patienter på POD 3, 4 og 5 (hvis patienten udskrives hjem på disse dage). NRS smertescorer i hvile og med bevægelse, smertestillende medicinforbrug (pilleantal), forekomst af uønskede bivirkninger (kvalme, opkastning, kløe, svimmelhed) og OBAS.

Kirurgisk teknik/Protese

Operationen vil blive udført af det samme kirurgiske team med standardiseret kirurgisk teknik. Alle patienter vil have posterior stabiliseret knæprotese. Tranexamsyre vil blive givet i henhold til protokol. Standardiseret regime og teknik til lokal infiltration af analgetikum ved slutningen af ​​operationen vil blive givet som en del af den multimodale smertekontrolprotokol.

Postoperativ pleje og vurdering

POD 0 mobilisering eller tidlig mobilisering med fysioterapi og ergoterapeutisk genoptræning opfordres til efter operation. Flydende kost vil være tilladt på POD 0. Det kirurgiske team vil vurdere forekomster af postoperative kirurgiske komplikationer, egnethed til udskrivelse (god smertekontrol, ambulation, normal tarmfunktion og evne til at spise ordentligt uden at kaste op. Urinretention vil også blive dokumenteret. Tid til mobilisering og tid til blød diæt vil blive registreret. Aktivt og passivt bevægelsesområde for det opererede knæ, evnen til at opnå lige benløft og andre rehabiliteringsparametre vil blive vurderet af allierede sundhedspersonale fra POD 0 til udskrivelsesdagen. Søvnforstyrrelser på grund af smerte (0-10, hvor 0 repræsenterer ingen forstyrrelse og 10 repræsenterer den mest mulige forstyrrelse) og restitutionskvalitet (kinesisk QoR) vil blive vurderet på POD 1 og 2.

Postoperativ opfølgning (3 måneder, 6 måneder)

Spørgsmål om smerter, der vil blive stillet under ansigt-til-ansigt samtalen efter 3 måneder, 6 måneder. Kroniske post-kirurgiske smerter vil blive vurderet baseret på kerneresultatet anbefalet af Wylde et al, som er specifikt for total knæudskiftning:

• Tilstedeværelsen eller fraværet af kronisk smerte (ja/nej)
• Smerteintensitet (NRS smertescore, 0-10): i hvile, under bevægelse af det ipsilaterale knæ
• Smerter og fysisk funktion: smerter ved generel aktivitet, ved gang, ved knæling, trappeopgang, ned ad trapper (NRS 0-10)
• Temporale aspekter af smerte: hyppige gennembrudssmerter (NRS smertescore over 6/10), varighed af smerte siden operation, natsmerter, konstant smerte.
• Smertebeskrivelse: placering af smerten: mediale eller laterale aspekt af knæ, ar; smertekvalitet
• Identifikationssmertespørgeskema til test for neuropatisk smerte
• Eventuelt smertestillende forbrug: ja/nej, brugshyppighed (f.eks. antal gange smertestillende medicin tages om ugen), anvendt medicintype, anvendt medicindosis.
• Patient Global Impression of Change Scale (PGIC)
• Sundhedsrelateret livskvalitet (kinesisk SF-36)
• Depression Angst Stress Scale (DASS)
• Smerte-self-efficacy spørgeskema
• Effekt af smerte på søvnforstyrrelser (0-10)

Fysisk undersøgelse

• Knæets bevægelsesområde
• Ethvert område med nedsat følelse, børsteallodyni og nålestikshyperalgesi ved det ipsilaterale knæ, arstedet.
• KSKS og KSK funktionel score (udført af fysioterapeut og ergoterapeut)

Blodtagning

Blodtagning vil blive udført for at kontrollere niveauerne af potentielle smertemediatorer. Disse omfatter PTEN, TNF-α, IL-6 og IL-β. Disse vil blive indsamlet lige før operationen (under induktion af anæstesi), på POD 0 og POD1.

Anden dataindsamling

Følgende data vil blive indsamlet i løbet af den perioperative periode:

• Demografi
• Tidspunkt for optagelse
• Intraoperative vitale tegn (blodtryk, hjertefrekvens, iltmætning)
• Estimeret intraoperativt blodtab
• Tourniquet tid hvis nogen
• Volumen af ​​intraoperativ væske/blodinfusion
• Varighed af operation og anæstesi
• Tidspunkt for udskrivning

Hvis patienterne på et bestemt tidspunkt efter operationen ikke kan håndteres i henhold til protokollen af ​​en eller anden årsag, såsom udvikling af komplikationer, vil der ikke blive indsamlet yderligere data. Disse patienter vil stadig blive fulgt op. Intention-to-treat-analyse vil blive brugt. Patienter vil forblive i deres oprindelige udpegede grupper til dataanalyse, selvom der er en ændring i kirurgisk eller anæstetisk/analgetisk behandling, så længe de har fået en ensidig total udskiftning af knæet.