Total knäbyte TIVA med robotarmassisterad

Preoperativ vård

Patienter kommer att kontaktas på preaccessmottagningen eller på den allmänna avdelningen före operation. Anestesiteknikerna kommer att förklaras och han/hon kommer att rekryteras till studien om han/hon samtycker. Fastan börjar 6 timmar före operationen för fasta partiklar och 2 timmar klar vätska. Alla patienter kommer att ges oral celebrex 200 mg, paracetamol 1 g och pregabalin 50 mg po, två timmar innan anestesin påbörjas.

Rörelseomfång för operationsknä, quadricepsfunktion, smärtpoäng i det drabbade knäet kommer att bedömas dagen före operationen. Baslinjedata för hälsorelaterad livskvalitet, psykologisk status och återhämtningskvalitet kommer att erhållas med den kinesiska Hong Kong-versionen av SF-36, Depression Anxiety Stress Scales (DASS) respektive den kinesiska återhämtningskvaliteten (QoR).

Anestesi och intraoperativ vård

Vid ankomsten till operationssalen kommer en 18 eller 16 gauge intravenös kanyl att sättas in. Standardövervakning med pulsoximeter, icke-invasivt blodtryck och elektrokardiogram med tre avledningar kommer att tillämpas innan anestesin påbörjas. Icke-invasivt blodtryck kommer att kontrolleras minst var 5:e minut under hela operationen.

Spinal anestesi (SA) grupp

Patienter i SA-gruppen kommer att få intratekal (L4-5, eller L3-4 om misslyckad vid L4-5) administrering av 2,2-2,4 ml 0,5 % tung bupivicain med en 25G Whitacare-nål. Ingen intratekal opioid kommer att ges under proceduren. Lätt sedering kommer att ges under operationen med målkontrollerad infusion av propofol med användning av Marsh-effektplatsmodellen (0,3 -1 mcg/ml). Kompletterande syre 2L/min kommer att ges via näskanylen.

Generell anestesi med inhalationsanestesi (GAS) grupp

Patienter som får inhalationsgenerell anestesi kommer att induceras med intravenös boluspropofol 1,5-3mg/kg, remifentanil 1mcg/kg och rokuronium 0,6mg/kg för induktion av generell anestesi och intubation av patienten. Övervakning av allmän anestesi kommer att användas. Underhåll av allmän anestesi skulle tillhandahållas med sevofluran, tillsammans med luft och syre. FiO2 kommer att bibehållas mellan 35-50%. Bispektral (BIS) övervakning kommer att tillämpas och anestesinivån kommer att bibehållas vid ett BIS-värde på mellan 40-60. Remifentanil infusion kommer att ges med mellan 0,1-0,2 mcg/kg/min. Detta kommer att titreras för att bibehålla medelartärblodtrycket inom 20 % av baslinjen (blodtrycket på avdelningen före operationen tas som baslinje) och hjärtfrekvensen mellan 45 och 100 slag per minut. Muskelavslappnande medel kan ges vid behov. Morfinsulfat kommer att ges i en dos på 0,1 mg/kg före hudsnitt. Infusion av sevofluran och remifentanil kommer att stängas av i slutet av proceduren. Reversering av muskelavslappning kommer att uppnås med intravenös neostigmin 50mcg/kg och atropin 20mcg/kg efter operationen.

Generell anestesi med propofol total intravenös anestesi (TIVA) grupp

Målstyrd infusion (TCI) med modifierad Marsh-effektplatsmodell (Fresenius Kabi) kommer att användas för induktion och underhåll av generell anestesi. Nivån av anestesi kommer att titreras för att ge ett BIS-värde på mellan 40-60. För induktion kommer remifentanil 1 mcg/kg och rokuronium 0,6 mg/kg att ges intravenöst före intubation. Sevofluran kommer inte att ges. Luft och syre kommer att ges, och FiO2 kommer att hållas på mellan 35-50%. På samma sätt, till GAS-gruppen, kommer remifentanil att infunderas med en hastighet av mellan 0,1-0,2 mcg/kg/min. och titreras enligt de hemodynamiska parametrar som anges för GAS-gruppen. Morfinsulfat kommer att ges i en dos på 0,1 mg/kg före hudsnitt. TCI propofol och remifentanil kommer att stängas av i slutet av proceduren. Reversering av muskelavslappning kommer att uppnås som för GAS-gruppen.

Intraoperativ vård för alla 3 grupper

Intravenöst antibiotika kommer att ges före hudsnittet. Hypotension kommer att hanteras med intravenös fenylefrin eller efedrin efter bedömning av narkosläkaren. Hypertoni eller takykardi hos patienter från TIVA- och GAS-grupperna kommer att hanteras genom att titrera remifentanil-infusionen upp till 0,2 mcg/kg. Intravenösa antihypertensiva läkemedel som betablockerare (t.ex. esmolol, metoprolol), hydralazin, glyceryltrinitrat och fentolamin kan ges om hypertoni kvarstår. Intraoperativ vätska 8-10 ml/kg/timme kommer att infunderas som underhåll. Dessutom kommer vätskeersättning att ges för blodförlust. Infusionsvätskevärmare och termiska filtar kommer att användas i syfte att hålla en kärntemperatur på 35,5-37,5 grader Celsius. Alla patienter kommer att ges 4 mg intravenöst ondansetron 30 minuter före slutet av operationen.

Lokalbedövningsinfiltration med 40 ml 0,75 % ropivakain, 0,5 ml 1:200 000 adrenalin, 30 mg ketorolak i 60 ml normal koksaltlösning över det perikirurgiska området kommer att administreras av ortopedisk kirurg efter implantatinsättning och sårtillslutning.

Patienterna kommer därefter att överföras till postanesthetic care unit (PACU) för övervakning i minst 1 timme.

Analgetiska metoder och bedömning

Procedurerna för alla smärtstillande modaliteter beskrivs nedan:

För alla grupper

Smärtpoäng för vilonumerisk värderingsskala (NRS) kommer att kontrolleras var 5:e minut i PACU. I PACU kommer 2 mg intravenöst morfin att ges var 5:e minut tills den numeriska bedömningen av smärtpoäng (NRS) är mindre än 4/10. Patientkontrollerad analgesi (PCA) med morfin kommer sedan att ges när NRS är mindre än 4/10. PCA-enheten kommer att konfigureras för att ge 1 mg bolusdos morfin vid varje behov och lockouttiden kommer att vara 5 minuter. Ingen bakgrundsinfusion kommer att ges och den maximala dosgränsen för morfin kommer att vara 0,1 mg/kg per timme. Intramuskulärt morfinsulfat i en dos på 0,1 mg/kg kommer att förskrivas var 4:e timme vid behov, för genombrott från och med postoperativ dag (POD) 0. Intravenöst 4 mg ondansetron var 4:e timme vid behov kommer att ordineras vid illamående och/och kräkningar. Medan man befinner sig i PACU kommer andningsfrekvensen, syremättnaden, Ramsays sederingspoäng, blodtryck och hjärtfrekvens att övervakas var 5:e minut.

På POD 0 kommer patienterna att återuppta oral diet om det inte är kontraindicerat. Oralt paracetamol 1 g tds, celebrex 200 mg dagligen och pregabalin 50 mg en gång på natten kommer att ges till alla patienter under 5 dagar. Dihydrokodein 30mg q6h po prn i 5 dagar kommer att ordineras efter att PCA-morfin upphört.

Under behandling med PCA-morfin kommer patientens andningsfrekvens, SpO2 och sederingspoäng att övervakas varje timme. Puls och blodtryck kommer att kontrolleras var 4:e timme. NRS-smärtpoäng i vila, under knärörelser (knäböjning), kumulativa PCA-morfindoser och antal PCA-krav/levererade varor och biverkningar (t.ex. illamående, kräkningar, yrsel, klåda) kommer att registreras var 4:e timme. Patienterna kommer att bedömas av smärtteamet varje dag.

Patienterna kommer att vara på PCA-morfin i 2 dagar. Om NRS-smärtpoängen under knärörelser på POD 2 är mindre än 4/10 och morfinkonsumtionen är låg, kommer PCA-morfin att stoppas. PCA-morfin kommer att fortsätta om NRS-smärtpoängen är lika med eller större än 4, eller om PCA-morfinkonsumtionen är hög. Efter upphörande av PCA-morfin kommer NRS-smärtpoäng vid vila och under knärörelser, liksom dosen och frekvensen av räddningsanalgesi och förekomsten av biverkningar att kartläggas en gång om dagen fram till utskrivning. Patientnöjdhet med analgesi (0-10, där 0 är minst nöjd och 10 är mest nöjd) kommer att bedömas dagligen under sjukhusvistelsen. Total nytta av analgetiska poäng (OBAS) kommer att kontrolleras en gång om dagen.

Telefonuppföljning kommer att göras för alla patienter på POD 3, 4 och 5 (om patienten skrivs ut hem dessa dagar). NRS-smärtpoäng i vila och vid rörelse, konsumtion av smärtstillande läkemedel (antal piller), förekomst av negativa biverkningar (illamående, kräkningar, klåda, yrsel) och OBAS.

Kirurgisk teknik/Protes

Operationen kommer att utföras av samma kirurgiska team med standardiserad kirurgisk teknik. Alla patienter kommer att ha en bakre stabiliserad knäprotes. Tranexamsyra kommer att ges enligt protokoll. Standardiserad regim och teknik för lokal infiltration av analgetikum i slutet av operationen kommer att ges som en del av det multimodala smärtkontrollprotokollet.

Postoperativ vård och bedömning

POD 0-mobilisering eller tidig mobilisering med sjukgymnastik och arbetsterapeutisk rehabilitering uppmuntras efter operation. Flytande diet kommer att tillåtas på POD 0. Det kirurgiska teamet kommer att bedöma förekomster av postoperativa kirurgiska komplikationer, lämplighet för utskrivning (god smärtkontroll, ambulation, normal tarmfunktion och förmåga att äta ordentligt utan att kräkas. Urinretention kommer också att dokumenteras. Tid till mobilisering och tid till mjukdiet kommer att registreras. Aktivt och passivt rörelseområde för det opererade knäet, förmågan att höja benen rakt och andra rehabiliteringsparametrar kommer att bedömas av allierad hälsopersonal från POD 0 till utskrivningsdagen. Sömnstörningar på grund av smärta (0-10, där 0 representerar ingen störning och 10 representerar största möjliga störning) och återhämtningskvalitet (kinesisk QoR) kommer att bedömas på POD 1 och 2.

Postoperativ uppföljning (3 månader, 6 månader)

Frågor om smärta som kommer att ställas under intervjun ansikte mot ansikte vid 3 månader, 6 månader. Kronisk post-kirurgisk smärta kommer att bedömas baserat på kärnresultatet som rekommenderas av Wylde et al, vilket är specifikt för total knäprotes:

• Förekomst eller frånvaro av kronisk smärta (ja/nej)
• Smärtintensitet (NRS-smärtpoäng, 0-10): i vila, under rörelse av det ipsilaterala knät
• Smärta och fysisk funktion: smärta vid allmän aktivitet, vid promenader, vid knä, gå i trappor, nedför trappor (NRS 0-10)
• Temporala aspekter av smärta: frekvens genombrottssmärta (NRS-smärta över 6/10), smärtans varaktighet sedan operation, nattsmärta, konstant smärta.
• Smärtbeskrivning: plats för smärtan: mediala eller laterala aspekt av knä, ärr; smärtkvalitet
• Identifieringssmärta frågeformulär för att testa för neuropatisk smärta
• Eventuell analgetikakonsumtion: ja/nej, användningsfrekvens (t.ex. antal gånger analgetika som tas per vecka), typ av medicin som används, dos av medicin som används.
• Patient Global Impression of Change Scale (PGIC)
• Hälsorelaterad livskvalitet (kinesisk SF-36)
• Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
• Enkät om smärta själveffektivitet
• Effekt av smärta på sömnstörningar (0-10)

Fysisk undersökning

• Knäets rörelseomfång
• Alla områden med nedsatt känsel, borstallodyni och nålstickshyperalgesi vid ipsilaterala knä, ärrställe.
• KSKS och KSK funktionspoäng (gjord av sjukgymnast och arbetsterapeut)

Blodtagning

Blodtagning kommer att utföras för att kontrollera nivåerna av potentiella smärtförmedlare. Dessa inkluderar PTEN, TNF-α, IL-6 och IL-β. Dessa kommer att samlas in strax före operation (under induktion av anestesi), på POD 0 och POD1.

Annan datainsamling

Följande data kommer att samlas in under den perioperativa perioden:

• Demografi
• Tidpunkt för antagning
• Intraoperativa vitala tecken (blodtryck, hjärtfrekvens, syremättnad)
• Beräknad intraoperativ blodförlust
• Tourniquet tid om någon
• Volym av intraoperativ vätska/blodinfusion
• Operationens varaktighet och anestesi
• Tid för utskrivning

Om patienterna vid en viss tidpunkt efter operationen inte kan hanteras enligt protokollet på grund av någon anledning såsom utveckling av komplikationer, kommer inga ytterligare data att samlas in. Dessa patienter kommer fortfarande att följas upp. Intention-to-treat-analys kommer att användas. Patienterna kommer att förbli i sina initiala utsedda grupper för dataanalys även om det sker en förändring i kirurgisk eller anestetisk/analgetisk behandling, så länge de har fått ensidig total knäledsprotes.