Reemplazo total de rodilla TIVA con brazo robótico asistido

Atención preoperatoria

Los pacientes serán abordados en la clínica de preadmisión o en la sala general antes de la operación. Se le explicarán las técnicas anestésicas y se le reclutará para el estudio si está de acuerdo. El ayuno comenzará 6 horas antes de la cirugía para sólidos y 2 horas para líquidos claros. Todos los pacientes recibirán celebrex oral 200 mg, paracetamol 1 g y pregabalina 50 mg po, dos horas antes del inicio de la anestesia.

El rango de movimiento de la rodilla operada, la función del cuádriceps y las puntuaciones de dolor de la rodilla afectada se evaluarán el día antes de la operación. Los datos de referencia para la calidad de vida relacionada con la salud, el estado psicológico y la calidad de la recuperación se obtendrán utilizando la versión china de Hong Kong del SF-36, las escalas de depresión, ansiedad y estrés (DASS) y la puntuación china de calidad de recuperación (QoR), respectivamente.

Anestesia y cuidados intraoperatorios

Al llegar al quirófano se le colocará una cánula intravenosa calibre 18 o 16. Se aplicará un control estándar con oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiograma de tres derivaciones antes del inicio de la anestesia. La presión arterial no invasiva se controlará al menos cada 5 minutos durante la operación.

Grupo de anestesia espinal (AS)

Los pacientes del grupo SA recibirán una administración intratecal (L4-5 o L3-4 si falla en L4-5) de 2,2-2,4 ml Bupivicaína pesada al 0,5% utilizando una aguja Whitacare de 25G. No se administrará opioide intratecal durante el procedimiento. Se administrará una ligera sedación durante la cirugía con infusión controlada por objetivo de propofol utilizando el modelo de sitio de efecto Marsh (0,3 -1 mcg/ml). Se administrará oxígeno suplementario 2L/min a través de la cánula nasal.

Grupo de anestesia general con anestesia inhalatoria (GAS)

Los pacientes que reciben anestesia general por inhalación serán inducidos con un bolo intravenoso de propofol 1,5-3 mg/kg, remifentanilo 1 mcg/kg y rocuronio 0,6 mg/kg para la inducción de la anestesia general y la intubación del paciente. Se utilizará monitorización de anestesia general. El mantenimiento de la anestesia general se realizaría con sevoflurano, junto con aire y oxígeno. La FiO2 se mantendrá entre 35-50%. Se aplicará monitorización biespectral (BIS) y el nivel de anestesia se mantendrá en un valor BIS de entre 40 y 60. La infusión de remifentanilo se administrará entre 0,1 y 0,2 mcg/kg/min. Esto se ajustará para mantener la presión arterial media dentro del 20% del valor inicial (la presión arterial en la sala antes de la cirugía se tomará como valor inicial) y la frecuencia cardíaca entre 45 y 100 latidos por minuto. Se pueden administrar relajantes musculares según sea necesario. El sulfato de morfina se administrará a una dosis de 0,1 mg/kg antes de la incisión en la piel. La infusión de sevoflurano y remifentanilo se desconectará al final del procedimiento. La reversión de la relajación muscular se logrará usando 50 mcg/kg de neostigmina por vía intravenosa y 20 mcg/kg de atropina después de la operación.

Grupo de anestesia general con propofol anestesia total intravenosa (TIVA)

La infusión controlada por objetivo (TCI) con el modelo de sitio de efecto Marsh modificado (Fresenius Kabi) se utilizará para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general. El nivel de anestesia se titulará para producir un valor BIS de entre 40 y 60. Para la inducción, se administrarán 1 mcg/kg de remifentanilo y 0,6 mg/kg de rocuronio por vía intravenosa antes de la intubación. No se administrará sevoflurano. Se administrará aire y oxígeno, y la FiO2 se mantendrá entre el 35 y el 50 %. Del mismo modo, al grupo GAS, se infundirá remifentanilo a una velocidad de entre 0,1-0,2 mcg/kg/min. y titulado de acuerdo con los parámetros hemodinámicos establecidos para el grupo GAS. El sulfato de morfina se administrará a una dosis de 0,1 mg/kg antes de la incisión en la piel. TCI propofol y remifentanil se desconectarán al final del procedimiento. Se logrará la reversión de la relajación muscular como para el grupo GAS.

Atención intraoperatoria para los 3 grupos

Se administrará un antibiótico intravenoso antes de la incisión en la piel. La hipotensión se manejará con fenilefrina o efedrina intravenosa a criterio del anestesiólogo. La hipertensión o taquicardia en pacientes de los grupos TIVA y GAS se controlará ajustando la infusión de remifentanilo hasta 0,2 mcg/kg. Si la hipertensión persiste, se pueden administrar fármacos antihipertensivos intravenosos, como betabloqueantes (p. ej., esmolol, metoprolol), hidralazina, trinitrato de glicerilo y fentolamina. Se infundirán 8-10 ml/kg/h de líquido intraoperatorio como mantenimiento. Además, se administrará reposición de líquidos en caso de pérdida de sangre. Se utilizarán calentadores de fluidos de infusión y mantas térmicas con el objetivo de mantener una temperatura central de 35,5-37,5 grados centígrados. Todos los pacientes recibirán 4 mg de ondansetrón intravenoso 30 minutos antes del final de la cirugía.

El cirujano ortopédico administrará una infiltración de anestésico local con 40 ml de ropivacaína al 0,75 %, 0,5 ml de adrenalina 1:200 000, 30 mg de ketorolaco en 60 ml de solución salina normal sobre el área periquirúrgica después de la inserción del implante y el cierre de la herida.

Posteriormente, los pacientes serán transferidos a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) para ser monitoreados durante al menos 1 hora.

Modalidades analgésicas y evaluación

Los procedimientos para todas las modalidades analgésicas se describen a continuación:

Para todos los grupos

Las puntuaciones de dolor en la escala de calificación numérica (NRS) en reposo se controlarán cada 5 minutos en la PACU. En la PACU, se administrarán 2 mg de morfina intravenosa cada 5 minutos hasta que la calificación numérica del dolor (NRS, por sus siglas en inglés) sea inferior a 4/10. Luego se administrará analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina una vez que el NRS sea inferior a 4/10. El dispositivo PCA se configurará para administrar 1 mg de dosis en bolo de morfina con cada demanda y la duración del bloqueo será de 5 minutos. No se administrará una infusión de base y el límite máximo de dosis de morfina será de 0,1 mg/kg por hora. Se prescribirá sulfato de morfina intramuscular a una dosis de 0,1 mg/kg cada 4 horas si es necesario, para el brote a partir del día postoperatorio (POD) 0. Se prescribirá ondansetrón intravenoso 4 mg cada 4 horas según sea necesario para las náuseas y/o vómitos. Mientras esté en la PACU, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, las puntuaciones de sedación de Ramsay, la presión arterial y la frecuencia cardíaca se controlarán cada 5 minutos.

En el POD 0, los pacientes reanudarán la dieta oral si no está contraindicado. Se administrará a todos los pacientes paracetamol oral 1 g tds, celebrex 200 mg diarios y pregabalina 50 mg una vez por la noche durante 5 días. Se recetará dihidrocodeína, 30 mg q6h po prn durante 5 días después de suspender la morfina PCA.

Mientras reciba morfina PCA, la frecuencia respiratoria, la SpO2 y la puntuación de sedación del paciente se controlarán cada hora. La frecuencia cardíaca y la presión arterial se controlarán cada 4 horas. Las puntuaciones de dolor de NRS en reposo, durante el movimiento de la rodilla (flexión de la rodilla), las dosis acumulativas de morfina de PCA y la cantidad de demandas/productos de PCA entregados y los efectos secundarios (p. ej., náuseas, vómitos, mareos, prurito) se registrarán cada 4 horas. Los pacientes serán evaluados por el equipo del dolor todos los días.

Los pacientes recibirán morfina PCA durante 2 días. Si las puntuaciones de dolor de NRS durante el movimiento de la rodilla en el POD 2 son inferiores a 4/10 y el consumo de morfina es bajo, se suspenderá la morfina PCA. Se continuará con la morfina PCA si la puntuación de dolor NRS es igual o superior a 4, o si el consumo de morfina PCA es alto. Después del cese de la morfina PCA, las puntuaciones de dolor NRS en reposo y durante el movimiento de la rodilla, así como la dosis y la frecuencia de la analgesia de rescate y la incidencia de los efectos secundarios se registrarán una vez al día hasta el alta. La satisfacción del paciente con la analgesia (0-10, donde 0 es la menor satisfacción y 10 la mayor satisfacción) se evaluará diariamente durante la estancia hospitalaria. El beneficio general de las puntuaciones analgésicas (OBAS) se comprobará una vez al día.

Se realizará un seguimiento telefónico de todos los pacientes en los POD 3, 4 y 5 (si el paciente fue dado de alta en esos días). Puntuaciones de dolor NRS en reposo y con movimiento, consumo de medicación analgésica (recuento de pastillas), incidencia de efectos secundarios adversos (náuseas, vómitos, prurito, mareos) y OBAS.

Técnica quirúrgica/Prótesis

La cirugía será realizada por el mismo equipo quirúrgico con técnica quirúrgica estandarizada. Todos los pacientes llevarán prótesis de rodilla posterior estabilizada. Se administrará ácido tranexámico según protocolo. El régimen y la técnica estandarizados de infiltración local de analgésicos al final de la cirugía se administrarán como parte del protocolo multimodal de control del dolor.

Atención y valoración postoperatoria

Se recomienda la movilización POD 0 o la movilización temprana con rehabilitación de fisioterapia y terapia ocupacional después de la operación. Se permitirá una dieta líquida en el POD 0. El equipo quirúrgico evaluará la aparición de complicaciones quirúrgicas posoperatorias, la idoneidad para el alta (buen control del dolor, deambulación, función intestinal normal y capacidad para comer adecuadamente sin vomitar). La retención urinaria también se documentará. Se registrará el tiempo de movilización y el tiempo de ingesta de dieta blanda. El rango de movimiento activo y pasivo de la rodilla operada, la capacidad para lograr la elevación de la pierna recta y otros parámetros de rehabilitación serán evaluados por personal de salud aliado desde el POD 0 hasta el día del alta. La alteración del sueño debido al dolor (0-10, donde 0 representa ninguna alteración y 10 representa la mayor alteración posible) y la calidad de la recuperación (QoR chino) se evaluarán en los POD 1 y 2.

Seguimiento postoperatorio (3 meses, 6 meses)

Preguntas sobre el dolor que se harán durante la entrevista presencial a los 3 meses, 6 meses. El dolor posquirúrgico crónico se evaluará en función del conjunto de resultados básicos recomendado por Wylde et al, que es específico para el reemplazo total de rodilla:

• La presencia o ausencia de dolor crónico (sí/no)
• Intensidad del dolor (puntuación de dolor NRS, 0-10): en reposo, durante el movimiento de la rodilla ipsilateral
• Dolor y funcionamiento físico: dolor con la actividad general, al caminar, al arrodillarse, subir escaleras, bajar escaleras (NRS 0-10)
• Aspectos temporales del dolor: dolor irruptivo de frecuencia (puntuación de dolor NRS superior a 6/10), duración del dolor desde la operación, dolor nocturno, dolor constante.
• Descripción del dolor: ubicación del dolor: cara medial o lateral de la rodilla, cicatriz; calidad del dolor
• Cuestionario de identificación del dolor para evaluar el dolor neuropático
• Cualquier consumo de analgésicos: sí/no, frecuencia de uso (p. ej., número de veces que se toman analgésicos a la semana), tipo de medicación utilizada, dosis de medicación utilizada.
• Escala de impresión global del cambio del paciente (PGIC)
• Calidad de vida relacionada con la salud (SF-36 chino)
• Escala de depresión, ansiedad y estrés (DASS)
• Cuestionario de autoeficacia del dolor
• Efecto del dolor sobre la alteración del sueño (0-10)

Examen físico

• Rango de movimiento de la rodilla
• Cualquier área de sensibilidad disminuida, alodinia en roce e hiperalgesia en pinchazo en la rodilla ipsolateral, sitio de cicatriz.
• Puntaje funcional KSKS y KSK (realizado por fisioterapeuta y terapeuta ocupacional)

toma de sangre

Se realizará una extracción de sangre para comprobar los niveles de posibles mediadores del dolor. Estos incluyen PTEN, TNF-α, IL-6 e IL-β. Estos se recogerán justo antes de la cirugía (durante la inducción de la anestesia), en el POD 0 y POD1.

Otra recopilación de datos

Durante el perioperatorio se recogerán los siguientes datos:

• Demografía
• Hora de ingreso
• Signos vitales intraoperatorios (presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno)
• Pérdida de sangre intraoperatoria estimada
• Tiempo de torniquete si lo hay
• Volumen de infusión de líquido/sangre intraoperatoria
• Duración de la cirugía y la anestesia.
• Hora de alta

Si en cierto punto de tiempo después de la operación, los pacientes no pueden ser manejados de acuerdo con el protocolo debido a cualquier motivo, como el desarrollo de una complicación, no se recopilarán más datos. Estos pacientes seguirán siendo objeto de seguimiento. Se utilizará el análisis por intención de tratar. Los pacientes permanecerán en sus grupos designados inicialmente para el análisis de datos incluso si hay un cambio en el manejo quirúrgico o anestésico/analgésico, siempre que hayan tenido un reemplazo total de rodilla unilateral.