Totaler Kniegelenkersatz TIVA mit Roboterarmunterstützung

Präoperative Betreuung

Patienten werden vor der Operation in der Vorklinik oder auf der allgemeinen Station angesprochen. Die Anästhesietechniken werden erklärt und er/sie wird in die Studie aufgenommen, wenn er/sie damit einverstanden ist. Das Fasten beginnt 6 Stunden vor der Operation für feste Nahrung und 2 Stunden klare Flüssigkeit. Alle Patienten erhalten 200 mg Celebrex oral, 1 g Paracetamol und 50 mg Pregabalin p.o. zwei Stunden vor Beginn der Anästhesie.

Bewegungsumfang des operierten Knies, Quadrizepsfunktion, Schmerzwerte des betroffenen Knies werden am Tag vor der Operation beurteilt. Grundliniendaten für die gesundheitsbezogene Lebensqualität, den psychischen Zustand und die Qualität der Genesung werden unter Verwendung der chinesischen Hongkong-Version von SF-36, Depression Anxiety Stress Scales (DASS) bzw. des chinesischen Quality of Recovery (QoR)-Scores erhalten.

Anästhesie und intraoperative Betreuung

Bei der Ankunft im Operationssaal wird eine 18- oder 16-Gauge-Infusionskanüle eingeführt. Vor Beginn der Anästhesie wird eine Standardüberwachung mit Pulsoximeter, nicht-invasivem Blutdruck und einem Drei-Kanal-Elektrokardiogramm durchgeführt. Nicht-invasiver Blutdruck wird während der Operation mindestens alle 5 Minuten kontrolliert.

Spinalanästhesie (SA)-Gruppe

Patienten in der SA-Gruppe erhalten eine intrathekale (L4-5 oder L3-4, falls bei L4-5 fehlgeschlagene) Verabreichung von 2,2-2,4 ml 0,5 % schweres Bupivicain unter Verwendung einer 25-G-Whitacare-Nadel. Während des Eingriffs wird kein intrathekales Opioid verabreicht. Während der Operation wird eine leichte Sedierung mit einer zielgesteuerten Infusion von Propofol unter Verwendung des Marsh-Effekt-Site-Modells (0,3–1 mcg/ml) verabreicht. Zusätzlicher Sauerstoff 2 l/min wird über die Nasenkanüle verabreicht.

Allgemeinanästhesie mit Inhalationsanästhesie (GAS) Gruppe

Patienten, die eine Inhalationsallgemeinanästhesie erhalten, werden mit intravenösem Bolus von Propofol 1,5–3 mg/kg, Remifentanil 1 mcg/kg und Rocuronium 0,6 mg/kg zur Einleitung der Allgemeinanästhesie und Intubation des Patienten induziert. Es wird eine Vollnarkoseüberwachung verwendet. Die Aufrechterhaltung der Vollnarkose würde unter Verwendung von Sevofluran zusammen mit Luft und Sauerstoff erfolgen. FiO2 wird zwischen 35-50 % gehalten. Es wird eine bispektrale (BIS) Überwachung angewendet und das Anästhesieniveau wird auf einem BIS-Wert zwischen 40 und 60 gehalten. Die Remifentanil-Infusion wird mit 0,1–0,2 µg/kg/min verabreicht. Dieser wird titriert, um den mittleren arteriellen Blutdruck innerhalb von 20 % des Ausgangswerts (der Blutdruck auf der Station vor der Operation wird als Ausgangswert genommen) und die Herzfrequenz zwischen 45 und 100 Schlägen pro Minute zu halten. Muskelrelaxantien können nach Bedarf gegeben werden. Morphinsulfat wird in einer Dosis von 0,1 mg/kg vor Hautschnitt verabreicht. Die Infusion von Sevofluran und Remifentanil wird am Ende des Eingriffs abgeschaltet. Die Umkehrung der Muskelrelaxation wird mit intravenösem Neostigmin 50 mcg/kg und Atropin 20 mcg/kg nach der Operation erreicht.

Vollnarkose mit Propofol total intravenöse Anästhesie (TIVA)-Gruppe

Target Controlled Infusion (TCI) mit modifiziertem Marsh-Effekt-Site-Modell (Fresenius Kabi) wird zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Vollnarkose verwendet. Das Anästhesieniveau wird titriert, um einen BIS-Wert zwischen 40 und 60 zu erzielen. Zur Einleitung werden vor der Intubation 1 µg/kg Remifentanil und 0,6 mg/kg Rocuronium intravenös verabreicht. Sevofluran wird nicht gegeben. Luft und Sauerstoff werden verabreicht und der FiO2-Wert wird zwischen 35 und 50 % gehalten. Ähnlich wie bei der GAS-Gruppe wird Remifentanil mit einer Rate zwischen 0,1 und 0,2 mcg/kg/min infundiert und nach den für die GAS-Gruppe angegebenen hämodynamischen Parametern titriert. Morphinsulfat wird in einer Dosis von 0,1 mg/kg vor Hautschnitt verabreicht. TCI Propofol und Remifentanil werden am Ende des Eingriffs abgeschaltet. Die Umkehrung der Muskelentspannung wird wie bei der GAS-Gruppe erreicht.

Intraoperative Versorgung für alle 3 Gruppen

Vor dem Hautschnitt wird ein intravenöses Antibiotikum verabreicht. Hypotonie wird nach Ermessen des Anästhesisten mit intravenösem Phenylephrin oder Ephedrin behandelt. Bluthochdruck oder Tachykardie bei Patienten aus den TIVA- und GAS-Gruppen werden durch Titration der Remifentanil-Infusion auf bis zu 0,2 µg/kg behandelt. Bei anhaltender Hypertonie können intravenös blutdrucksenkende Arzneimittel wie Betablocker (z. B. Esmolol, Metoprolol), Hydralazin, Glyceryltrinitrat und Phentolamin verabreicht werden. Als Erhaltungstherapie werden 8-10 ml/kg/h intraoperative Flüssigkeit infundiert. Zusätzlich wird bei Blutverlust ein Flüssigkeitsersatz verabreicht. Infusionswärmer und Thermodecken werden mit dem Ziel verwendet, eine Kerntemperatur von 35,5-37,5 Grad Celsius zu halten. Allen Patienten werden 30 Minuten vor Ende der Operation 4 mg Ondansetron intravenös verabreicht.

Lokalanästhesie-Infiltration mit 40 ml 0,75 % Ropivacain, 0,5 ml 1:200.000 Adrenalin, 30 mg Ketorolac in 60 ml physiologischer Kochsalzlösung über dem peripheren Bereich wird vom orthopädischen Chirurgen nach Implantatinsertion und Wundverschluss verabreicht.

Anschließend werden die Patienten zur Überwachung für mindestens 1 Stunde auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt.

Analgetische Modalitäten und Beurteilung

Die Verfahren für alle analgetischen Modalitäten sind nachstehend beschrieben:

Für alle Gruppen

Die Schmerzwerte der Numerischen Bewertungsskala (NRS) im Ruhezustand werden alle 5 Minuten im PACU überprüft. In der PACU werden alle 5 Minuten 2 mg intravenöses Morphin verabreicht, bis der numerische Bewertungsschmerzwert (NRS) weniger als 4/10 beträgt. Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Morphin wird dann verabreicht, sobald NRS weniger als 4/10 beträgt. Das PCA-Gerät wird so konfiguriert, dass es bei jeder Anforderung eine Bolusdosis von 1 mg Morphin abgibt, und die Sperrdauer beträgt 5 Minuten. Es wird keine Hintergrundinfusion verabreicht und die Höchstdosis von Morphin beträgt 0,1 mg/kg pro Stunde. Intramuskuläres Morphinsulfat in einer Dosis von 0,1 mg/kg wird bei Bedarf alle 4 Stunden verschrieben, für einen Durchbruch beginnend ab dem postoperativen Tag (POD) 0. Intravenöse 4 mg Ondansetron alle 4 Stunden werden bei Bedarf bei Übelkeit und/und Erbrechen verschrieben. Während der Aufwachphase werden Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Ramsay-Sedierung, Blutdruck und Herzfrequenz alle 5 Minuten überwacht.

Bei POD 0 nehmen die Patienten die orale Ernährung wieder auf, falls nicht kontraindiziert. Oral Paracetamol 1 g tds, Celebrex 200 mg täglich und Pregabalin 50 mg einmal abends werden allen Patienten für 5 Tage verabreicht. Dihydrocodein 30 mg q6h po prn für 5 Tage wird nach Beendigung von PCA-Morphin verschrieben.

Während der Behandlung mit PCA-Morphin werden die Atemfrequenz, der SpO2-Wert und der Sedierungswert des Patienten stündlich überwacht. Herzfrequenz und Blutdruck werden alle 4 Stunden kontrolliert. NRS-Schmerzwerte in Ruhe, während Kniebewegung (Kniebeugung), kumulative PCA-Morphindosen und Anzahl der PCA-Anforderungen/abgegebenen Waren und Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Juckreiz) werden alle 4 Stunden aufgezeichnet. Die Patienten werden täglich vom Schmerzteam untersucht.

Die Patienten erhalten 2 Tage lang PCA-Morphin. Wenn die NRS-Schmerzwerte während der Kniebewegung auf POD 2 weniger als 4/10 betragen und der Morphinverbrauch niedrig ist, wird PCA-Morphin gestoppt. PCA-Morphin wird fortgesetzt, wenn der NRS-Schmerzwert gleich oder größer als 4 ist oder wenn der PCA-Morphinverbrauch hoch ist. Nach Absetzen von PCA-Morphin werden die NRS-Schmerzwerte in Ruhe und während der Kniebewegung sowie die Dosis und Häufigkeit der Notfall-Analgesie und das Auftreten von Nebenwirkungen einmal täglich bis zur Entlassung aufgezeichnet. Die Patientenzufriedenheit mit der Analgesie (0-10, wobei 0 die geringste Zufriedenheit und 10 die höchste Zufriedenheit ist) wird täglich während des Krankenhausaufenthalts bewertet. Der Gesamtnutzen des Analgetika-Scores (OBAS) wird einmal täglich überprüft.

Telefonische Nachsorge wird für alle Patienten an POD 3, 4 und 5 durchgeführt (wenn der Patient an diesen Tagen nach Hause entlassen wurde). NRS-Schmerzwerte in Ruhe und bei Bewegung, Einnahme von Analgetika (Pillenzahl), Inzidenz unerwünschter Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Schwindel) und OBAS.

Operationstechnik/Prothese

Die Operation wird vom selben Operationsteam mit standardisierter Operationstechnik durchgeführt. Alle Patienten erhalten eine posterior stabilisierte Knieprothese. Tranexamsäure wird gemäß Protokoll verabreicht. Ein standardisiertes Schema und eine Technik der lokalen Infiltration von Analgetika am Ende der Operation werden als Teil des multimodalen Schmerzkontrollprotokolls gegeben.

Postoperative Betreuung und Beurteilung

POD 0 Mobilisation oder Frühmobilisation mit physiotherapeutischer und ergotherapeutischer Rehabilitation wird nach der Operation empfohlen. Flüssige Ernährung ist bei POD 0 erlaubt. Das Operationsteam wird das Auftreten postoperativer chirurgischer Komplikationen, die Eignung zur Entlassung (gute Schmerzkontrolle, Gehfähigkeit, normale Darmfunktion und die Fähigkeit, ohne Erbrechen richtig zu essen) beurteilen. Auch der Harnverhalt wird dokumentiert. Die Zeit bis zur Mobilisierung und die Zeit bis zur Einnahme von Weichfutter werden aufgezeichnet. Der aktive und passive Bewegungsumfang des operierten Knies, die Fähigkeit, das gestreckte Bein anzuheben, und andere Rehabilitationsparameter werden von POD 0 bis zum Tag der Entlassung durch alliiertes Gesundheitspersonal bewertet. Schlafstörungen aufgrund von Schmerzen (0-10, wobei 0 keine Störung und 10 die größtmögliche Störung darstellt) und die Qualität der Erholung (chinesisches QoR) werden auf POD 1 und 2 bewertet.

Postoperative Nachsorge (3 Monate, 6 Monate)

Fragen zu Schmerzen, die während des persönlichen Gesprächs nach 3 Monaten, 6 Monaten gestellt werden. Chronische postoperative Schmerzen werden auf der Grundlage des von Wylde et al.

• Das Vorhandensein oder Fehlen chronischer Schmerzen (ja/nein)
• Schmerzintensität (NRS-Schmerzwert, 0–10): in Ruhe, während der Bewegung des ipsilateralen Knies
• Schmerzen und körperliche Funktionsfähigkeit: Schmerzen bei allgemeiner Aktivität, beim Gehen, beim Knien, Treppensteigen, Treppenabsteigen (NRS 0-10)
• Zeitliche Aspekte des Schmerzes: Häufigkeit Durchbruchschmerz (NRS-Schmerzwert über 6/10), Schmerzdauer seit Operation, Nachtschmerz, Dauerschmerz.
• Schmerzbeschreibung: Ort des Schmerzes: medialer oder lateraler Aspekt des Knies, Narbe; Schmerzqualität
• Identification Pain Questionnaire zum Test auf neuropathische Schmerzen
• Eventueller Analgetikaverbrauch: ja/nein, Häufigkeit der Anwendung (z. B. Anzahl der Analgetikaeinnahmen pro Woche), Art des verwendeten Medikaments, Dosis des verwendeten Medikaments.
• Patient Global Impression of Change Scale (PGIC)
• Gesundheitsbezogene Lebensqualität (Chinesisch SF-36)
• Depressions-Angst-Stress-Skala (DASS)
• Fragebogen zur Schmerzselbstwirksamkeit
• Auswirkung von Schmerzen auf Schlafstörungen (0-10)

Körperliche Untersuchung

• Bewegungsumfang des Knies
• Jeder Bereich mit verminderter Empfindung, Bürstenallodynie und Nadelstich-Hyperalgesie am ipsilateralen Knie, Narbenstelle.
• KSKS- und KSK-Funktionsscore (erstellt durch Physiotherapeuten und Ergotherapeuten)

Blutentnahme

Es wird eine Blutentnahme durchgeführt, um die Konzentration potenzieller Schmerzmediatoren zu überprüfen. Dazu gehören PTEN, TNF-α, IL-6 und IL-β. Diese werden kurz vor der Operation (während der Narkoseeinleitung) auf POD 0 und POD1 gesammelt.

Sonstige Datenerhebung

Folgende Daten werden während der perioperativen Phase erhoben:

• Demografie
• Zeitpunkt der Aufnahme
• Intraoperative Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung)
• Geschätzter intraoperativer Blutverlust
• Tourniquet-Zeit, falls vorhanden
• Volumen der intraoperativen Flüssigkeits-/Blutinfusion
• Dauer der Operation und Anästhesie
• Zeitpunkt der Entlassung

Wenn die Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt nach der Operation aus irgendeinem Grund, wie z. B. der Entwicklung von Komplikationen, nicht gemäß dem Protokoll behandelt werden können, werden keine weiteren Daten erhoben. Diese Patienten werden weiterhin nachbeobachtet. Es wird eine Intention-to-treat-Analyse verwendet. Die Patienten bleiben für die Datenanalyse in ihren ursprünglich zugewiesenen Gruppen, auch wenn sich das chirurgische oder anästhetische/analgetische Management ändert, solange sie einen einseitigen totalen Kniegelenkersatz hatten.