ICU における中等度または重度の急性腎障害を伴う重度の代謝性アシドーシスの治療のための重炭酸ナトリウム (BICARICU-2)

急性アシデミアは重篤な疾患の際に頻繁に観察され、報告されている発生率は 14% から 42% までさまざまです。 持続性アシデミアは予後不良と関連しており、pH が 24 時間以上 7·20 以下に留まると死亡率は 57% にもなります。 症例固有の治療に加えて、組織灌流の改善と人工呼吸器や腎代替療法などの支援策は、重症患者の重度の代謝性アシデミア管理の基礎です。 アシドーシスの細胞環境が細胞の機能不全を引き起こす可能性があることを考えると、重炭酸塩の静脈内投与による pH の上昇も有益である可能性があります。 北米で実施された調査では、腎臓病学または集中治療室 (ICU) のプログラム ディレクターの 3 分の 2 以上が、高乳酸血症を伴うアシデミアの治療に重炭酸塩を使用したと宣言しました。世界中の ICU での使用頻度にもかかわらず、代謝性アシデミアの治療のための重炭酸塩注入の効果は、依然として議論の余地があります。 小規模な生理学的研究は、遡及的および/または観察的研究とともに、明確な結論を導き出すことができませんでした. 重炭酸塩の使用をためらうのは、2 つの生理学的研究で心血管系への影響が見られないことと、潜在的な副作用、主に二酸化炭素の蓄積による細胞内酸性化と低カルシウム血症のリスクに関連している可能性があります。 しかし、重炭酸塩は、心血管および酸素供給に対するアシドーシス細胞の有害な影響を補うことができ、不必要な早期の腎代替療法を遅らせるか、または回避する可能性があります。 アシデミアに伴う臓器不全の中で、急性腎障害（AKI）が多く見られます。 中等度から重度の AKI (KDIGO 2-3) は、重症患者の 35 ～ 40% で発生します。 AKI 管理の主力は、支持療法を提供し、急性合併症を治療しながら、原因となる要因を特定して修正することです。 臨床症状には、脳症および心膜液貯留が含まれます。 その他の潜在的に危険な合併症には、高カリウム血症およびアシドーシスの代謝異常、および体液過負荷が含まれます。 原因を修正し、支持療法を提供しているにもかかわらず、AKI 関連の死亡率は高いままです。 集中治療室では、重度のアシデミアを伴う中等度から重度の AKI による院内死亡率は 50% を超えると報告されています。 AKI を伴うアシデミアの治療には、重炭酸ナトリウムの静脈内投与が含まれる場合があります。 興味深いことに、コクラングループが実施した最近の文献レビューでは、AKI 中の重度のアシデミアを是正するための医学的治療として重炭酸ナトリウムの静脈内投与の影響を評価した前向きランダム化研究はこれまでにないことが示されました。

研究者らは前向き多施設無作為対照試験を実施し、重炭酸塩注入が重度の代謝性酸血症（動脈pHが7.20以下、PaCO2が45mmHg以下、および重炭酸塩濃度が20ミリモル/リットルの）。 具体的には、研究者らは、重炭酸塩なしと比較して、早期の重炭酸塩注入は主要転帰（すなわち、7日目の臓器不全と28日目の死亡原因の複合基準）の改善をもたらすだろうという仮説を立てた.

BICARICU-1 試験の調査結果は、選択されていない患者全体において、重炭酸ナトリウム注入は臨床転帰と関連していないことを示唆しています (一次転帰と 28 日目の生存確率の Kaplan-Meier 法推定値に差はありません。対照群と重炭酸塩群: (46% [95% CI 40-54] vs 55% [49-63]; p=0⋅09))。 選択されていない患者全体では、複合転帰の絶対リスク減少は 5.5% であり、19.4% (信頼区間の下限) まで大きくなる可能性があり、28 日でのハードエンドポイント死亡率に関して、絶対リスク低下は 9% (NNT=12) で、19.4% (NNT=5) になる可能性があります (p=0.07)。 さらに、多変量解析では、重要な臨床共変量を調整した後、重炭酸ナトリウムが 28 日目の死亡率に及ぼす影響が統計的に有意になりました (HR=0.727、 95% CI 0.54-0.98、 p=0.035)。

中等度から重度の急性腎障害 (登録時の Acute Kidney Injury Network スコアが 2 または 3) を有する患者のアプリオリに定義された臨床階層では、重炭酸ナトリウム注入は主要転帰 (すなわち、臓器の複合基準) の改善と関連していた。 7 日目に失敗し、28 日目に何らかの死因がある場合) および登録から 28 日目までの対照群と重炭酸塩群の間の死亡率の減少: 63% [95% CI 52-72] vs 46% [35-55] ; p=0⋅0283. さらに、腎代替療法を受けていない生存日数は、重炭酸塩投与群の方が対照群よりも、全研究集団および中等度から重度の急性腎障害患者のアプリオリに定義された層の両方で高かった。

知識のギャップと研究仮説

重炭酸ナトリウム注入は重度のアシデミアを有する重症患者の腎代替療法の減少と関連している可能性があり、重炭酸ナトリウム注入は重度のアシデミアと中等度から重度の AKI の両方を示す患者の 28 日生存率の向上と関連している可能性があることを研究者は以前に報告しましたが、現在のところ、重度のアシデミアと中等度から重度の AKI の両方を有する重症患者における重炭酸ナトリウム注入の余地を評価した研究はありません。

仮説は、重炭酸ナトリウム注入は、重炭酸ナトリウム注入なしと比較して、長期 (90 日目) 生存率の向上に関連するというものです。 BICARICU-1 試験の未発表の事後分析は、ICU 滞在中に重炭酸ナトリウム注入で治療された患者の 90 日目の死亡率が実際に 10% 低下したことを示唆しています。

以前の試験 (BICARICU-1 試験) で、治験責任医師は、重炭酸ナトリウム注入が動脈の pH を上昇させるのに効率的かつ安全であることを示しました。 7.30 以上の pH を目標とするように注入を滴定することは可能であり、2 つのグループ (重炭酸ナトリウム注入 vs 重炭酸ナトリウム注入なし) は、pH 値と血漿重炭酸濃度の時間によって異なり、転帰の違いを治療アーム。 担当の医師は (介入グループで) 4.2% 重炭酸ナトリウム溶液を使用し、30 分から 240 分で 125ml から 250ml を投与します。 重炭酸塩欠乏の厳密な計算は興味深いものですが、ほとんどのセンターでの日常業務を反映していないと彼らは考えています. さらに、重炭酸塩欠乏は論争のある式で計算され、私たちの試験は実用的な試験として設計されています.

研究の独創性と革新的な側面 これは重炭酸ナトリウム注入が、重度のアシデミアと中等度から重度の AKI の両方を有する重症患者の 90 日目の死亡率と関連しているかどうかを調査する最初のランダム化臨床試験です。 追加費用がほとんどかからずに世界中で入手可能な重炭酸ナトリウムがより良い結果と関連している場合、世界中のこれらの患者の治療方法が変わるでしょう.