ICU中碳酸氢钠治疗重度代谢性酸中毒合并中度或重度急性肾损伤 (BICARICU-2)

急性酸血症常见于危重病期间，据报道其发生率从 14% 到 42% 不等。 持续性酸血症与预后不良有关，当 pH 值保持在 7⋅20 以下超过 24 小时时，死亡率高达 57%。 除了针对具体病例的治疗，组织灌注的改善和支持性措施（如机械通气和肾脏替代治疗）是重症患者严重代谢性酸血症管理的基石。 鉴于酸中毒的细胞环境会导致细胞功能障碍，静脉内给予碳酸氢盐以增加 pH 值也可能是有益的。 在北美进行的一项调查中，超过三分之二的肾脏病学或重症监护病房 (ICU) 项目主管宣称他们使用碳酸氢盐治疗酸血症和高乳酸血症。尽管它在世界各地的 ICU 中使用频率很高，碳酸氢盐输注治疗代谢性酸血症的效果仍存在争议。 小型生理学研究以及回顾性和/或观察性研究未能得出明确的结论。 不愿使用碳酸氢盐可能与两项生理学研究中未发现心血管效应以及潜在的副作用有关，主要是由于二氧化碳积累导致的细胞内酸化和低钙血症的风险。 然而，碳酸氢盐可以补偿酸中毒细胞对心血管和氧气输送的有害影响，并可能延迟或避免不必要的早期肾脏替代治疗。 在与酸血症相关的器官衰竭中，经常观察到急性肾损伤 (AKI)。 中重度 AKI（KDIGO 2-3）发生在 35-40% 的危重患者中。 AKI 管理的主要内容是识别和纠正致病因素，同时提供支持性护理和治疗急性并发症。 临床表现包括脑病和心包积液。 其他潜在危险的并发症包括高钾血症和酸中毒的代谢异常，以及液体超负荷。 尽管纠正了病因并提供了支持性治疗，AKI 相关死亡率仍然很高。 据报道，在重症监护环境中，伴有严重酸血症的中度至重度 AKI 的院内死亡率超过 50%。 伴随 AKI 的酸血症的药物治疗可能涉及静脉内给予碳酸氢钠。 有趣的是，Cochrane 小组最近进行的一项文献综述表明，没有前瞻性随机研究评估过静脉内碳酸氢钠作为一种药物治疗对纠正 AKI 期间严重酸血症的影响。

研究人员进行了一项前瞻性多中心随机对照试验，以评估输注碳酸氢盐是否会改善患有严重代谢性酸血症（定义为动脉 pH 值等于或小于 7.20；PaCO2 等于或小于 45mmHg 且碳酸氢盐浓度等于或小于20 毫摩尔/升）。 具体而言，研究人员假设，与不使用碳酸氢盐相比，早期输注碳酸氢盐会改善主要结局（即第 7 天器官衰竭和第 28 天任何死亡原因的综合标准）。

BICARICU-1 试验的结果表明，在所有未选择的患者中，碳酸氢钠输注与临床结果无关（主要结果和 Kaplan-Meier 方法估计的第 28 天生存概率之间没有差异）对照组和碳酸氢盐组：（46% [95% CI 40-54] 对比 55% [49-63]；p=0⋅09）。 在所有未选择的患者中，复合结果的绝对风险降低为 5.5%，可能高达 19.4%（置信区间的下限），关于 28 天的硬终点死亡率，绝对风险降低为 9% (NNT=12)，可能高达 19.4% (NNT=5) (p=0.07)。 此外，在多变量分析中，在调整重要的临床协变量后，碳酸氢钠对 28 天死亡率的影响具有统计学意义（HR=0.727， 95% 置信区间 0.54-0.98， p=0.035）。

在中度至重度急性肾损伤（入组时急性肾损伤网络评分为 2 或 3）患者的先验定义临床分层中，输注碳酸氢钠与改善主要结果（即器官的综合标准）相关第 7 天失败和第 28 天任何原因死亡）以及对照组和碳酸氢盐组之间从入组到第 28 天的死亡率降低：63% [95% CI 52-72] vs 46% [35-55] ; p=0⋅0283。 此外，在整个研究人群和先验定义的中度至重度急性肾损伤患者阶层中，碳酸氢盐组的存活天数和未接受肾脏替代治疗的天数均高于对照组。

知识差距和研究假设

尽管研究人员之前报告说，对于患有严重酸血症的危重患者，输注碳酸氢钠可能与较少的肾脏替代治疗有关，并且输注碳酸氢钠可能与同时表现出严重酸血症和中度至重度 AKI 的患者更好的 28 天生存率相关，但目前还没有研究评估过重度酸血症和中度至重度 AKI 的危重患者输注碳酸氢钠的空间。

假设是与不输注碳酸氢钠相比，输注碳酸氢钠与更好的长期（第 90 天）存活相关。 未发表的 BICARICU-1 试验事后分析表明，在 ICU 住院期间接受碳酸氢钠输注治疗的患者的第 90 天死亡率确实下降了 10%。

在之前的一项试验（BICARICU-1 试验）中，研究人员表明，输注碳酸氢钠可有效且安全地增加动脉 pH 值。 将输液滴定至目标 pH 值等于或高于 7.30 是可行的，并且两组（碳酸氢钠输液与无碳酸氢钠输液）在不同时间的 pH 值和血浆碳酸氢盐浓度不同，这使得可以将结果差异归因于治疗臂。 主管医师（干预组）将使用 4.2% 的碳酸氢钠溶液，并在 30 分钟至 240 分钟内给药 125 毫升至 250 毫升。 尽管严格计算碳酸氢盐不足会很有趣，但他们认为这不会反映大多数中心的日常惯例。 此外，碳酸氢盐缺乏是用有争议的公式计算的，我们的试验设计为实用试验。

研究的独创性和创新性 这将是第一项调查碳酸氢钠输注是否与患有严重酸血症和中度至重度 AKI 的危重病人的 90 天死亡率相关的随机临床试验。 如果碳酸氢钠这种在全球范围内几乎无需额外费用即可获得的药物与更好的结果相关，它将改变全球治疗这些患者的方式。