Natriumbicarbonat til behandling af svær metabolisk acidose med moderat eller svær akut nyreskade på intensivafdeling (BICARICU-2)

Akut acidæmi observeres ofte under kritisk sygdom, og dens rapporterede forekomst varierer fra 14 % til 42 %. Vedvarende acidæmi er blevet forbundet med dårlig prognose, med en dødelighed så høj som 57%, når pH-værdien forbliver under 7⋅20 mere end 24 timer. Sammen med case-specifik behandling er forbedring af vævsperfusion og understøttende foranstaltninger såsom mekanisk ventilation og nyreerstatningsterapi hjørnestenene i behandling af svær metabolisk acidæmi hos kritisk syge patienter. I betragtning af at et acidotisk cellulært miljø kan forårsage cellulær dysfunktion, kan intravenøs bikarbonatadministration for at øge pH også være gavnlig. I en undersøgelse udført i Nordamerika erklærede mere end to tredjedele af programlederne på nefrologi- eller intensivafdelinger (ICU), at de brugte bikarbonat til behandling af acidæmi med hyperlactatæmi. På trods af hyppigheden af ​​dets brug på intensivafdelinger over hele verden, effekten af ​​bikarbonatinfusion til behandling af metabolisk acidæmi er fortsat kontroversiel. Små fysiologiske undersøgelser, sammen med retrospektive og/eller observationsstudier, har ikke draget klare konklusioner. Modvilje mod at bruge bikarbonat kan være relateret til fraværet af kardiovaskulære effekter i to fysiologiske undersøgelser og til de potentielle bivirkninger, primært intracellulær forsuring på grund af ophobning af kuldioxid og risikoen for hypocalcæmi. Imidlertid kan bikarbonat kompensere for de skadelige virkninger af acidotiske celler på kardiovaskulær og ilttilførsel og kan forsinke eller undgå unødvendig tidlig nyreerstatningsterapi. Blandt de organsvigt, der er forbundet med acidæmi, observeres ofte akut nyreskade (AKI). Moderat til svær AKI (KDIGO 2-3) forekommer hos 35-40 % af de kritisk syge patienter. Grundpillen i AKI-behandling er at identificere og korrigere årsagsfaktorer, samtidig med at der ydes understøttende pleje og behandle akutte komplikationer. Kliniske manifestationer omfatter encefalopati og perikardiel effusion. Andre potentielt farlige komplikationer omfatter metaboliske abnormiteter af hyperkaliæmi og acidose og væskeoverbelastning. På trods af korrigering af årsagssammenhæng og yde støttende behandling er AKI-associeret dødelighed fortsat høj. I intensive plejemiljøer er dødeligheden på hospitaler af moderat til svær AKI med svær acidæmi blevet rapporteret til at være over 50 %. Medicinsk behandling af acidæmi med AKI kan involvere administration af intravenøs natriumbicarbonat. Interessant nok viste en nylig litteraturgennemgang udført af Cochrane-gruppen, at ingen prospektiv randomiseret undersøgelse nogensinde har evalueret virkningen af ​​intravenøs natriumbicarbonat som en medicinsk behandling for at korrigere alvorlig acidæmi under AKI.

Efterforskere gennemførte et prospektivt multicenter, randomiseret kontrolleret forsøg for at evaluere, om bikarbonatinfusion ville forbedre resultatet hos kritisk syge patienter med svær metabolisk acidæmi (defineret som en arteriel pH lig med eller mindre end 7,20; PaCO2 lig med eller mindre end 45 mmHg og bicarbonatkoncentration lig med eller mindre end på 20 mmol/l). Specifikt antog efterforskere, at sammenlignet med ingen bicarbonat, ville tidlig bikarbonatinfusion resultere i en forbedring af det primære resultat (dvs. sammensatte kriterier for organsvigt på dag 7 og enhver dødsårsag på dag 28).

Resultaterne af BICARICU-1-studiet tyder på, at natriumbikarbonatinfusion hos de overordnede ikke-selekterede patienter ikke er forbundet med klinisk resultat (ingen forskel i det primære resultat og Kaplan-Meier-metodens estimat af sandsynligheden for overlevelse på dag 28 mellem kontrolgruppen og bicarbonatgruppen: (46 % [95 % CI 40-54] vs. 55 % [49-63]; p=0⋅09)). Hos de overordnede ikke-selekterede patienter var den absolutte risikoreduktion af det sammensatte resultat 5,5 %, med muligheden for at være så stor som 19,4 % (den nedre grænse for konfidensintervallet), og vedrørende den hårde endepunktsdødelighed ved 28 dage, den absolutte risikoreduktion var 9% (NNT=12), med mulighed for at være så stor som 19,4% (NNT=5) (p=0,07). Desuden, i multivariat analyse, efter justering for vigtige kliniske kovariater, blev virkningen af ​​natriumbicarbonat på dødeligheden efter 28 dage statistisk signifikant (HR=0,727, 95 % CI 0,54-0,98, p=0,035).

I det a-priori definerede kliniske stratum af patienter med moderat til svær akut nyreskade (Acute Kidney Injury Network score på 2 eller 3 ved tilmelding), var natriumbicarbonatinfusion forbundet med en forbedring af det primære resultat (dvs. sammensatte kriterier for organ) svigt på dag 7 og enhver dødsårsag på dag 28) og en reduceret dødelighed fra indskrivning til dag 28 mellem kontrolgruppen og bicarbonatgruppen: 63 % [95 % CI 52-72] vs 46 % [35-55] ; p=0⋅0283. Derudover var antallet af dage i live og fri for nyreerstatningsterapi højere i bicarbonatgruppen end i kontrolgruppen både i den samlede undersøgelsespopulation og i det a-priori definerede stratum af patienter med moderat til svær akut nyreskade.

Vidensgab og forskningshypotese

Selvom efterforskere tidligere har rapporteret, at natriumbicarbonatinfusion kan være forbundet med mindre nyreudskiftningsterapi hos kritisk syge patienter med svær acidæmi, og at natriumbicarbonatinfusion kan være forbundet med en bedre dag 28-overlevelse hos patienter, der viser både svær acidæmi og moderat til svær AKI, er der i øjeblikket ingen undersøgelse, der nogensinde har evalueret pladsen til natriumbicarbonatinfusion hos kritisk syge patienter med både svær acidæmi og moderat til svær AKI.

Hypotesen er, at natriumbicarbonatinfusion vil være forbundet med en bedre langtidsoverlevelse (dag 90) sammenlignet med ingen natriumbicarbonatinfusion. Upubliceret post hoc-analyse af BICARICU-1-studiet tyder faktisk på et fald på 10 % i dag 90-dødelighed hos patienter behandlet med natriumbicarbonat-infusion under deres intensivophold.

I et tidligere forsøg (BICARICU-1 forsøg), har efterforskere vist, at natriumbicarbonatinfusion er effektiv og sikker til at øge den arterielle pH. Det er muligt at titrere infusionen for at målrette en pH lig med eller over 7,30, og de to grupper (natriumbicarbonatinfusion vs ingen natriumbicarbonatinfusion) var forskellige fra tid til anden for pH-værdien og plasmahydrogencarbonatkoncentrationen, hvilket gør det muligt at tilregne forskellen i resultatet til behandlingsarm. Ansvarlige læger vil (i interventionsgruppen) bruge en 4,2 % natriumbicarbonatopløsning og vil administrere fra 125 ml til 250 ml på 30 minutter til 240 minutter. Selvom en streng beregning af bikarbonatunderskud ville være interessant, mener de, at det ikke vil afspejle den daglige rutine i de fleste af centrene. Desuden er bikarbonatunderskud beregnet med en omstridt formel, og vores forsøg er designet som et pragmatisk forsøg.

Originalitet og innovative aspekter af undersøgelsen Dette vil være det første randomiserede kliniske forsøg, der undersøger, om natriumbicarbonatinfusion er forbundet med dag 90-dødelighed hos kritisk syge patienter med både svær acidæmi og moderat til svær AKI. Hvis natriumbicarbonat, en medicin, der er tilgængelig på verdensplan for næsten ingen ekstra omkostninger, er forbundet med et bedre resultat, ville det ændre måden at behandle disse patienter på rundt om i verden.