Natriumbicarbonat zur Behandlung schwerer metabolischer Azidose mit mittelschwerer oder schwerer akuter Nierenschädigung auf der Intensivstation (BICARICU-2)

Akute Azidose wird häufig während kritischer Erkrankungen beobachtet, wobei die berichtete Inzidenz zwischen 14 % und 42 % variiert. Anhaltende Azidämie wurde mit einer schlechten Prognose in Verbindung gebracht, mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 57 %, wenn der pH-Wert länger als 24 Stunden unter 7⋅20 bleibt. Neben der fallspezifischen Behandlung sind die Verbesserung der Gewebedurchblutung und unterstützende Maßnahmen wie mechanische Beatmung und Nierenersatztherapie die Eckpfeiler des Managements einer schweren metabolischen Azidämie bei kritisch kranken Patienten. Angesichts der Tatsache, dass eine azidotische zelluläre Umgebung eine zelluläre Dysfunktion verursachen kann, kann die intravenöse Verabreichung von Bicarbonat zur Erhöhung des pH-Werts ebenfalls vorteilhaft sein. In einer in Nordamerika durchgeführten Umfrage gaben mehr als zwei Drittel der Programmleiter in der Nephrologie oder auf Intensivstationen (ICU) an, dass sie Bikarbonat zur Behandlung von Azidämie mit Hyperlaktatämie verwenden. Trotz der Häufigkeit seiner Verwendung auf Intensivstationen auf der ganzen Welt, Die Wirkung der Bikarbonat-Infusion zur Behandlung der metabolischen Azidämie bleibt umstritten. Kleine physiologische Studien sowie retrospektive und/oder Beobachtungsstudien konnten keine klaren Schlussfolgerungen ziehen. Die Zurückhaltung gegenüber der Verwendung von Bikarbonat kann mit dem Fehlen von kardiovaskulären Wirkungen in zwei physiologischen Studien und den möglichen Nebenwirkungen, hauptsächlich intrazellulärer Ansäuerung aufgrund der Ansammlung von Kohlendioxid und dem Risiko einer Hypokalzämie, zusammenhängen. Bikarbonat könnte jedoch die schädlichen Wirkungen von Azidosezellen auf die kardiovaskuläre und Sauerstoffversorgung kompensieren und eine unnötige frühe Nierenersatztherapie verzögern oder vermeiden. Unter den Organversagen, die mit einer Azidämie einhergehen, wird häufig eine akute Nierenschädigung (AKI) beobachtet. Moderate bis schwere AKI (KDIGO 2-3) treten bei 35-40 % der kritisch kranken Patienten auf. Die Hauptstütze des AKI-Managements ist die Identifizierung und Korrektur ursächlicher Faktoren bei gleichzeitiger unterstützender Behandlung und Behandlung akuter Komplikationen. Klinische Manifestationen umfassen Enzephalopathie und Perikarderguss. Andere potenziell gefährliche Komplikationen sind Stoffwechselanomalien wie Hyperkaliämie und Azidose sowie Flüssigkeitsüberladung. Trotz Korrektur der ursächlichen und unterstützenden Behandlung bleibt die AKI-assoziierte Sterblichkeit hoch. Auf der Intensivstation wurde berichtet, dass die Sterblichkeitsraten im Krankenhaus bei mittelschwerer bis schwerer AKI mit schwerer Azidämie über 50 % liegen. Die medizinische Behandlung einer Azidämie mit AKI kann die Verabreichung von intravenösem Natriumbicarbonat umfassen. Interessanterweise zeigte eine kürzlich von der Cochrane-Gruppe durchgeführte Literaturrecherche, dass keine prospektive randomisierte Studie jemals die Auswirkungen von intravenösem Natriumbicarbonat als medizinische Behandlung zur Korrektur einer schweren Azidämie während AKI bewertet hat.

Die Forscher führten eine prospektive, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie durch, um zu bewerten, ob eine Bikarbonat-Infusion das Ergebnis bei kritisch kranken Patienten mit schwerer metabolischer Azidose verbessern würde (definiert als arterieller pH-Wert gleich oder kleiner als 7,20; PaCO2 gleich oder kleiner als 45 mmHg und Bikarbonat-Konzentration gleich oder kleiner als von 20 mmol/l). Insbesondere stellten die Forscher die Hypothese auf, dass eine frühe Bicarbonat-Infusion im Vergleich zu keinem Bicarbonat zu einer Verbesserung des primären Ergebnisses führen würde (dh zusammengesetzte Kriterien aus Organversagen an Tag 7 und jeglicher Todesursache an Tag 28).

Die Ergebnisse der BICARICU-1-Studie deuten darauf hin, dass bei den insgesamt nicht ausgewählten Patienten die Natriumbicarbonat-Infusion nicht mit dem klinischen Ergebnis assoziiert ist (kein Unterschied beim primären Ergebnis und der Kaplan-Meier-Schätzung der Überlebenswahrscheinlichkeit am Tag 28 zwischen die Kontrollgruppe und die Bikarbonatgruppe: (46 % [95 % KI 40–54] vs. 55 % [49–63]; p=0⋅09)). Bei den insgesamt nicht ausgewählten Patienten betrug die absolute Risikoreduktion des zusammengesetzten Endpunkts 5,5 %, mit der Möglichkeit, bis zu 19,4 % (die untere Grenze des Konfidenzintervalls) zu erreichen, und in Bezug auf den harten Endpunkt Mortalität nach 28 Tagen, die absolute Risikoreduktion betrug 9 % (NNT=12), mit der Möglichkeit sogar 19,4 % (NNT=5) (p=0,07). Darüber hinaus wurde in der multivariaten Analyse nach Anpassung wichtiger klinischer Kovariaten die Wirkung von Natriumbicarbonat auf die Sterblichkeit nach 28 Tagen statistisch signifikant (HR = 0,727, 95 % KI 0,54-0,98, p=0,035).

In der a priori definierten klinischen Schicht von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer akuter Nierenschädigung (Acute Kidney Injury Network-Scores von 2 oder 3 bei der Aufnahme) war die Natriumbicarbonat-Infusion mit einer Verbesserung des primären Endpunkts (d. h. der zusammengesetzten Kriterien von Organ Versagen am 7. Tag und jegliche Todesursache am 28. Tag) und eine reduzierte Sterblichkeitsrate von der Aufnahme bis zum 28. Tag zwischen der Kontrollgruppe und der Bikarbonatgruppe: 63 % [95 % KI 52-72] gegenüber 46 % [35-55] ; p=0⋅0283. Darüber hinaus war die Anzahl der Tage ohne Nierenersatztherapie in der Bikarbonatgruppe höher als in der Kontrollgruppe, sowohl in der gesamten Studienpopulation als auch in der a priori definierten Schicht von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer akuter Nierenschädigung.

Wissenslücke und Forschungshypothese

Obwohl Forscher zuvor berichteten, dass die Natriumbicarbonat-Infusion bei kritisch kranken Patienten mit schwerer Azidämie mit einer geringeren Nierenersatztherapie verbunden sein könnte und dass die Natriumbicarbonat-Infusion bei Patienten, die sowohl eine schwere Azidämie als auch eine mittelschwere bis schwere AKI aufweisen, mit einem besseren Überleben an Tag 28 verbunden sein könnte Derzeit gibt es keine Studie, die jemals den Raum für die Natriumbicarbonat-Infusion bei kritisch kranken Patienten mit sowohl schwerer Azidämie als auch mittelschwerer bis schwerer AKI bewertet hat.

Die Hypothese ist, dass die Natriumbicarbonat-Infusion im Vergleich zu keiner Natriumbicarbonat-Infusion mit einem besseren Langzeitüberleben (Tag 90) verbunden ist. Unveröffentlichte Post-hoc-Analysen der BICARICU-1-Studie deuten tatsächlich auf eine 10-prozentige Senkung der Tag-90-Sterblichkeit bei Patienten hin, die während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation mit einer Natriumbikarbonat-Infusion behandelt wurden.

In einer früheren Studie (BICARICU-1-Studie) haben Forscher gezeigt, dass die Natriumbicarbonat-Infusion effizient und sicher ist, um den arteriellen pH-Wert zu erhöhen. Eine Titration der Infusion auf einen pH-Wert von mindestens 7,30 ist möglich, und die beiden Gruppen (Natriumbicarbonat-Infusion vs. keine Natriumbicarbonat-Infusion) unterschieden sich zwischenzeitlich in Bezug auf den pH-Wert und die Plasmabicarbonat-Konzentration, wodurch der Unterschied im Ergebnis dem zugeschrieben werden konnte Behandlungsarm. Die verantwortlichen Ärzte verwenden (in der Interventionsgruppe) eine 4,2%ige Natriumbicarbonatlösung und verabreichen 125 ml bis 250 ml in 30 Minuten bis 240 Minuten. Obwohl eine strenge Berechnung des Bikarbonatdefizits interessant wäre, würde dies ihrer Meinung nach nicht die tägliche Routinepraxis in den meisten Zentren widerspiegeln. Darüber hinaus wird das Bicarbonatdefizit mit einer umstrittenen Formel berechnet und unsere Studie ist als pragmatische Studie konzipiert.

Originalität und innovative Aspekte der Studie Dies wird die erste randomisierte klinische Studie sein, die untersucht, ob die Natriumbikarbonat-Infusion bei kritisch kranken Patienten mit sowohl schwerer Azidämie als auch mittelschwerer bis schwerer AKI mit der 90-tägigen Sterblichkeit verbunden ist. Wenn Natriumbikarbonat, ein Medikament, das weltweit fast ohne zusätzliche Kosten erhältlich ist, mit einem besseren Ergebnis verbunden ist, würde dies die Art und Weise der Behandlung dieser Patienten auf der ganzen Welt verändern.