ICU에서 중등도 또는 중증 급성 신장 손상을 동반한 중증 대사성 산증 치료를 위한 중탄산나트륨 (BICARICU-2)

급성 산혈증은 심각한 질병 중에 자주 관찰되며 보고된 발병률은 14%에서 42%까지 다양합니다. 지속적인 산혈증은 예후가 좋지 않으며 pH가 24시간 이상 7⋅20 미만으로 유지되면 사망률이 57%에 이릅니다. 사례별 치료와 함께 조직 관류 개선 및 기계적 환기 및 신대체 요법과 같은 지지 조치는 중환자의 중증 대사성 산혈증 관리의 초석입니다. 산성 세포 환경이 세포 기능 장애를 일으킬 수 있다는 점을 감안할 때, pH를 증가시키기 위해 정맥 내 중탄산염 투여가 도움이 될 수 있습니다. 북미에서 수행된 설문 조사에서 신장학 또는 중환자실(ICU) 프로그램 책임자의 2/3 이상이 고젖산혈증을 동반한 산혈증 치료에 중탄산염을 사용한다고 밝혔습니다. 전 세계 ICU에서 사용 빈도에도 불구하고, 대사성 산혈증 치료를 위한 중탄산염 주입의 효과는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 후향적 및/또는 관찰 연구와 함께 소규모 생리학적 연구는 명확한 결론을 도출하지 못했습니다. 중탄산염 사용을 꺼리는 것은 두 가지 생리학적 연구에서 심혈관계 영향이 없고 잠재적인 부작용, 주로 이산화탄소 축적으로 인한 세포내 산성화 및 저칼슘혈증의 위험과 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 중탄산염은 심혈관 및 산소 전달에 대한 산성 세포의 해로운 영향을 보상할 수 있으며 불필요한 조기 신대체 요법을 지연시키거나 피할 수 있습니다. 산혈증과 관련된 장기 부전 중에는 급성 신장 손상(AKI)이 종종 관찰됩니다. 중등도에서 중증 AKI(KDIGO 2-3)는 중환자의 35-40%에서 발생합니다. AKI 관리의 근간은 지지 요법을 제공하고 급성 합병증을 치료하면서 원인 요인을 식별하고 수정하는 것입니다. 임상 증상에는 뇌병증 및 심낭 삼출이 포함됩니다. 다른 잠재적으로 위험한 합병증으로는 고칼륨혈증 및 산증의 대사 이상, 체액 과부하가 있습니다. 원인을 교정하고 지원 치료를 제공함에도 불구하고 AKI 관련 사망률은 여전히 ​​높습니다. 집중 치료 환경에서 중증 산혈증을 동반한 중등도에서 중증 AKI의 병원 내 사망률은 50% 이상인 것으로 보고되었습니다. AKI를 동반한 산혈증의 의학적 치료에는 중탄산나트륨 정맥 투여가 포함될 수 있습니다. 흥미롭게도 Cochrane 그룹이 수행한 최근 문헌 검토에 따르면 전향적 무작위 연구가 AKI 동안 심각한 산혈증을 교정하기 위한 의학적 치료로서 중탄산나트륨 정맥 주사의 영향을 평가한 적이 없습니다.

연구자들은 중탄산염 주입이 심각한 대사성 산혈증(동맥 pH 7.20 이하, PaCO2 45mmHg 이하 및 중탄산염 농도 이하로 정의됨)이 있는 중환자의 결과를 개선할 수 있는지 여부를 평가하기 위해 전향적 다기관 무작위 대조 시험을 실시했습니다. 20mmol/l). 구체적으로, 연구자들은 중탄산염을 사용하지 않은 경우와 비교하여 초기 중탄산염 주입이 주요 결과(즉, 7일째 장기 부전의 복합 기준 및 28일째 사망 원인의 복합 기준)에서 개선될 것이라는 가설을 세웠습니다.

BICARICU-1 시험의 결과는 전체 비선택 환자에서 중탄산나트륨 주입이 임상 결과와 관련이 없음을 시사합니다 대조군 및 중탄산염 그룹: (46% [95% CI 40-54] vs 55% [49-63]; p=0⋅09)). 선택되지 않은 전체 환자에서 복합 결과의 절대 위험 감소는 5.5%였으며 최대 19.4%(신뢰 구간의 하한)까지 감소할 가능성이 있었고 28일의 하드 엔드포인트 사망률과 관련하여 절대적 위험 감소는 9%(NNT=12)였으며, 최대 19.4%(NNT=5)까지 감소할 가능성이 있었습니다(p=0.07). 또한 다변량 분석에서 중요한 임상 공변량을 조정한 후 28일째 사망률에 대한 중탄산나트륨의 효과는 통계적으로 유의미했습니다(HR=0.727, 95% CI 0.54-0.98, p=0.035).

중등도에서 중증 급성 신장 손상 환자의 선험적으로 정의된 임상 계층(등록 시 급성 신장 손상 네트워크 점수 2 또는 3)에서 중탄산나트륨 주입은 주요 결과(즉, 장기의 복합 기준)의 개선과 관련이 있었습니다. 7일째 실패 및 28일째 모든 사망 원인) 및 등록부터 28일째까지 대조군과 중탄산염 그룹 사이의 감소된 사망률: 63% [95% CI 52-72] 대 46% [35-55] ; p=0⋅0283. 또한, 생존하고 신대체 요법을 받지 않은 일수는 전체 연구 모집단과 중등도에서 중증 급성 신장 손상 환자의 선험적으로 정의된 계층 모두에서 대조군보다 중탄산염 그룹에서 더 높았습니다.

지식 격차 및 연구 가설

연구자들은 이전에 중탄산나트륨 주입이 중증 산혈증이 있는 위독한 환자에서 신대체 요법의 감소와 관련이 있을 수 있고 중탄산나트륨 주입이 중증 산혈증과 중등도에서 중증 AKI를 모두 보이는 환자에서 더 나은 28일 생존과 관련이 있을 수 있다고 보고했지만, 현재 중증 산혈증과 중등도에서 중증 AKI가 모두 있는 중환자에게 중탄산나트륨 주입의 여지를 평가한 연구는 없습니다.

가설은 중탄산나트륨 주입이 중탄산나트륨 주입이 없는 것과 비교하여 더 나은 장기(90일) 생존과 관련될 것이라는 것입니다. BICARICU-1 시험의 미발표 사후 분석에 따르면 ICU에 머무는 동안 중탄산나트륨 주입으로 치료받은 환자의 90일째 사망률이 실제로 10% 감소했습니다.

이전 시험(BICARICU-1 시험)에서 조사관은 중탄산나트륨 주입이 동맥 pH를 높이는 데 효율적이고 안전하다는 것을 보여주었습니다. pH 7.30 이상을 목표로 주입을 적정하는 것이 가능하며 두 그룹(중탄산나트륨 주입 대 중탄산나트륨 주입 안 함)은 pH 값과 혈장 중탄산염 농도가 시간에 따라 달라 결과의 차이를 결과에 귀속시킬 수 있습니다. 치료 팔. 담당 의사는 (중재군에서) 4.2% 중탄산나트륨 용액을 사용하고 30분에서 240분 동안 125ml에서 250ml까지 투여합니다. 중탄산염 결핍의 엄격한 계산이 흥미로울지라도 대부분의 센터에서 일상적인 관행을 반영하지 않을 것이라고 그들은 생각합니다. 또한, 중탄산염 적자는 논란의 공식으로 계산되며 우리의 시험은 실용적인 시험으로 설계되었습니다.

연구의 독창성과 혁신적 측면 이것은 중탄산나트륨 주입이 중증 산혈증과 중등도에서 중증 AKI가 모두 있는 중환자의 90일째 사망과 관련이 있는지 여부를 조사하는 최초의 무작위 임상 시험이 될 것입니다. 전 세계적으로 거의 추가 비용 없이 사용할 수 있는 약물인 중탄산나트륨이 더 나은 결과와 관련이 있다면 전 세계적으로 이러한 환자를 치료하는 방식이 바뀔 것입니다.