Bicarbonato de sodio para el tratamiento de la acidosis metabólica grave con lesión renal aguda moderada o grave en la UCI (BICARICU-2)

La acidemia aguda se observa con frecuencia durante la enfermedad crítica, su incidencia informada varía del 14% al 42%. La acidemia persistente se ha asociado con un mal pronóstico, con una tasa de mortalidad de hasta el 57 % cuando el pH permanece por debajo de 7⋅20 durante más de 24 h. Junto con el tratamiento específico del caso, la mejora de la perfusión tisular y las medidas de apoyo, como la ventilación mecánica y la terapia de reemplazo renal, son las piedras angulares del manejo de la acidemia metabólica grave en pacientes en estado crítico. Dado que un ambiente celular acidótico puede causar disfunción celular, la administración de bicarbonato intravenoso para aumentar el pH también puede ser beneficiosa. En una encuesta realizada en América del Norte, más de dos tercios de los directores de programa en nefrología o unidades de cuidados intensivos (UCI) declararon que usaban bicarbonato para el tratamiento de la acidemia con hiperlactatemia. A pesar de la frecuencia de su uso en las UCI de todo el mundo, el efecto de la infusión de bicarbonato para el tratamiento de la acidemia metabólica sigue siendo controvertido. Pequeños estudios fisiológicos, junto con estudios retrospectivos y/u observacionales, no han logrado sacar conclusiones claras. La reticencia a utilizar bicarbonato puede estar relacionada con la ausencia de efectos cardiovasculares en dos estudios fisiológicos y con los posibles efectos secundarios, principalmente la acidificación intracelular por acumulación de dióxido de carbono y el riesgo de hipocalcemia. Sin embargo, el bicarbonato podría compensar los efectos nocivos de las células acidóticas sobre el suministro cardiovascular y de oxígeno y podría retrasar o evitar la terapia de reemplazo renal temprana innecesaria. Entre las fallas orgánicas que se asocian con la acidemia, a menudo se observa la lesión renal aguda (IRA). La LRA de moderada a grave (KDIGO 2-3) ocurre en el 35-40% de los pacientes en estado crítico. El pilar del manejo de AKI es identificar y corregir los factores causales mientras se brinda atención de apoyo y se tratan las complicaciones agudas. Las manifestaciones clínicas incluyen encefalopatía y derrame pericárdico. Otras complicaciones potencialmente peligrosas incluyen anomalías metabólicas de hiperpotasemia y acidosis, y sobrecarga de líquidos. A pesar de corregir la causa y brindar atención de apoyo, la mortalidad asociada a la LRA sigue siendo alta. En los entornos de cuidados intensivos, se ha informado que las tasas de mortalidad hospitalaria de LRA moderada a grave con acidemia grave superan el 50 %. El tratamiento médico de la acidemia con AKI puede implicar la administración de bicarbonato de sodio por vía intravenosa. Curiosamente, una revisión reciente de la literatura realizada por el grupo Cochrane mostró que ningún estudio prospectivo aleatorizado ha evaluado el impacto del bicarbonato de sodio intravenoso como tratamiento médico para corregir la acidemia grave durante la LRA.

Los investigadores realizaron un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado para evaluar si la infusión de bicarbonato mejoraría el resultado en pacientes en estado crítico con acidemia metabólica grave (definida como un pH arterial igual o inferior a 7,20; PaCO2 igual o inferior a 45 mmHg y una concentración de bicarbonato igual o inferior a de 20mmol/l). Específicamente, los investigadores plantearon la hipótesis de que, en comparación con la ausencia de bicarbonato, la infusión temprana de bicarbonato daría como resultado una mejora en el resultado primario (es decir, criterios compuestos de insuficiencia orgánica en el día 7 y cualquier causa de muerte en el día 28).

Los resultados del ensayo BICARICU-1 sugieren que, en el conjunto de pacientes no seleccionados, la infusión de bicarbonato de sodio no está asociada con el resultado clínico (no hay diferencia en el resultado primario y la estimación del método de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia en el día 28 entre el grupo control y el grupo bicarbonato: (46% [IC 95% 40-54] vs 55% [49-63]; p=0⋅09)). En el total de pacientes no seleccionados, la reducción del riesgo absoluto del resultado compuesto fue del 5,5 %, con la posibilidad de llegar al 19,4 % (el límite inferior del intervalo de confianza), y con respecto al punto final duro de mortalidad a los 28 días, la reducción del riesgo absoluto fue del 9 % (NNT=12), con posibilidad de llegar al 19,4 % (NNT=5) (p=0,07). Además, en el análisis multivariante, después de ajustar por covariables clínicas importantes, el efecto del bicarbonato de sodio sobre la mortalidad a los 28 días se volvió estadísticamente significativo (HR=0.727, IC del 95% 0,54-0,98, p=0,035).

En el estrato clínico definido a priori de pacientes con lesión renal aguda de moderada a grave (puntuaciones de 2 o 3 en la Red de Lesiones Renales Agudas en el momento de la inscripción), la infusión de bicarbonato de sodio se asoció con una mejora en el resultado primario (es decir, criterios compuestos de fracaso en el día 7 y cualquier causa de muerte en el día 28) y una tasa de mortalidad reducida desde la inscripción hasta el día 28 entre el grupo de control y el grupo de bicarbonato: 63 % [IC 95 % 52-72] frente a 46 % [35-55] ; p=0⋅0283. Además, el número de días vivos y libres de terapia de reemplazo renal fue mayor en el grupo de bicarbonato que en el grupo control tanto en la población total del estudio como en el estrato definido a priori de pacientes con insuficiencia renal aguda moderada a grave.

Brecha de conocimiento e hipótesis de investigación

Aunque los investigadores informaron previamente que la infusión de bicarbonato de sodio podría estar asociada con menos terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos con acidemia severa y que la infusión de bicarbonato de sodio podría estar asociada con una mejor supervivencia el día 28 en pacientes que muestran acidemia severa y AKI de moderada a severa, hay Actualmente no hay ningún estudio que haya evaluado la sala de infusión de bicarbonato de sodio en pacientes en estado crítico con acidemia grave y LRA de moderada a grave.

La hipótesis es que la infusión de bicarbonato de sodio se asociará con una mejor supervivencia a largo plazo (Día 90) en comparación con ninguna infusión de bicarbonato de sodio. El análisis post hoc no publicado del ensayo BICARICU-1 sugiere, de hecho, una reducción del 10 % en la mortalidad del día 90 en pacientes tratados con infusión de bicarbonato de sodio durante su estancia en la UCI.

En un ensayo anterior (ensayo BICARICU-1), los investigadores demostraron que la infusión de bicarbonato de sodio es eficaz y segura para aumentar el pH arterial. La titulación de la infusión para alcanzar un pH igual o superior a 7,30 es factible y los dos grupos (infusión de bicarbonato de sodio frente a ninguna infusión de bicarbonato de sodio) fueron diferentes entre el tiempo para el valor de pH y la concentración de bicarbonato en plasma, lo que hizo posible imputar la diferencia en el resultado a la brazo de tratamiento Los médicos a cargo (en el grupo de intervención) usarán una solución de bicarbonato de sodio al 4,2% y administrarán de 125ml a 250ml en 30min a 240min. Aunque sería de interés un cálculo estricto del déficit de bicarbonato, creen que no reflejaría la práctica habitual en la mayoría de los centros. Además, el déficit de bicarbonato se calcula con una fórmula controvertida y nuestro ensayo está diseñado como un ensayo pragmático.

Originalidad y aspectos innovadores del estudio Este será el primer ensayo clínico aleatorizado que investigue si la infusión de bicarbonato de sodio está asociada con la mortalidad del día 90 en pacientes críticos con acidemia grave y LRA de moderada a grave. Si el bicarbonato de sodio, un medicamento disponible en todo el mundo casi sin costo adicional, se asocia con un mejor resultado, cambiaría la forma de tratar a estos pacientes en todo el mundo.