Бикарбонат натрия для лечения тяжелого метаболического ацидоза с умеренным или тяжелым острым повреждением почек в отделении интенсивной терапии (BICARICU-2)

Острая ацидемия часто наблюдается во время критических состояний, ее частота варьирует от 14% до 42%. Стойкая ацидемия была связана с плохим прогнозом: уровень смертности достигает 57%, когда рН остается ниже 7⋅20 более 24 часов. Наряду с индивидуальным лечением улучшение тканевой перфузии и поддерживающие меры, такие как искусственная вентиляция легких и заместительная почечная терапия, являются краеугольными камнями лечения тяжелой метаболической ацидемии у пациентов в критическом состоянии. Учитывая, что ацидотическая клеточная среда может вызвать клеточную дисфункцию, внутривенное введение бикарбоната для повышения рН также может быть полезным. В опросе, проведенном в Северной Америке, более двух третей руководителей программ в нефрологии или отделениях интенсивной терапии (ОИТ) заявили, что они использовали бикарбонат для лечения ацидемии с гиперлактатемией. Несмотря на частоту его использования в отделениях интенсивной терапии по всему миру, Эффект инфузии бикарбоната для лечения метаболической ацидемии остается спорным. Небольшие физиологические исследования, наряду с ретроспективными и/или обсервационными исследованиями, не позволили сделать четких выводов. Нежелание использовать бикарбонат может быть связано с отсутствием сердечно-сосудистых эффектов в двух физиологических исследованиях и потенциальными побочными эффектами, главным образом внутриклеточным закислением из-за накопления углекислого газа и риском гипокальциемии. Однако бикарбонат может компенсировать вредное влияние ацидотических клеток на сердечно-сосудистую систему и доставку кислорода и может отсрочить или избежать ненужной ранней заместительной почечной терапии. Среди органной недостаточности, ассоциированной с ацидемией, часто наблюдается острая почечная недостаточность (ОПП). ОПП средней и тяжелой степени (KDIGO 2-3) встречается у 35-40% пациентов в критическом состоянии. Основой лечения ОПП является выявление и коррекция причинных факторов при обеспечении поддерживающей терапии и лечении острых осложнений. Клинические проявления включают энцефалопатию и перикардиальный выпот. Другие потенциально опасные осложнения включают метаболические нарушения в виде гиперкалиемии и ацидоза, а также перегрузку жидкостью. Несмотря на устранение причины и оказание поддерживающей терапии, смертность от ОПП остается высокой. Сообщалось, что в отделениях интенсивной терапии внутрибольничная смертность от ОПП средней и тяжелой степени с тяжелой ацидемией превышает 50%. Медикаментозное лечение ацидемии с ОПП может включать внутривенное введение бикарбоната натрия. Интересно, что недавний обзор литературы, проведенный Кокрановской группой, показал, что ни в одном проспективном рандомизированном исследовании не оценивалось влияние внутривенного бикарбоната натрия как лекарственного средства для коррекции тяжелой ацидемии при ОПП.

Исследователи провели проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, чтобы оценить, улучшит ли инфузия бикарбоната исход у пациентов в критическом состоянии с тяжелой метаболической ацидемией (определяемой как артериальный pH, равный или менее 7,20; PaCO2, равный или менее 45 мм рт. ст., и концентрация бикарбоната, равная или менее 20 ммоль/л). В частности, исследователи предположили, что по сравнению с отсутствием бикарбоната ранняя инфузия бикарбоната приведет к улучшению основного исхода (т. е. комбинированных критериев органной недостаточности на 7-й день и любой причины смерти на 28-й день).

Результаты исследования BICARICU-1 позволяют предположить, что в целом у невыбранных пациентов инфузия бикарбоната натрия не связана с клиническим исходом (отсутствие различий в первичном исходе и оценке вероятности выживания на 28-й день методом Каплана-Мейера между контрольная группа и группа бикарбоната: (46% [95% ДИ 40-54] против 55% [49-63]; p=0⋅09)). У всех неотобранных пациентов снижение абсолютного риска комбинированного исхода составило 5,5%, с вероятностью до 19,4% (нижняя граница доверительного интервала) и в отношении жесткой конечной точки смертности через 28 дней. снижение абсолютного риска составило 9% (NNT=12) с возможностью увеличения до 19,4% (NNT=5) (p=0,07). Более того, при многофакторном анализе после поправки на важные клинические ковариаты влияние бикарбоната натрия на смертность через 28 дней стало статистически значимым (HR=0,727, 95% ДИ 0,54-0,98, р=0,035).

В априорно определенной клинической страте пациентов с острой почечной недостаточностью средней и тяжелой степени (2 или 3 балла по сети острого почечного повреждения при включении) инфузия бикарбоната натрия ассоциировалась с улучшением основного исхода (т. неудача на 7-й день и любая причина смерти на 28-й день) и снижение уровня смертности от регистрации до 28-го дня между контрольной группой и группой бикарбоната: 63% [95% ДИ 52-72] против 46% [35-55] ; р=0⋅0283. Кроме того, количество дней жизни и отсутствие заместительной почечной терапии было выше в группе бикарбонатов, чем в контрольной группе, как в общей популяции исследования, так и в априорно определенной страте пациентов с острой почечной недостаточностью средней и тяжелой степени.

Пробел в знаниях и исследовательская гипотеза

Хотя исследователи ранее сообщали, что инфузия бикарбоната натрия может быть связана с меньшим количеством заместительной почечной терапии у пациентов в критическом состоянии с тяжелой ацидемией и что инфузия бикарбоната натрия может быть связана с лучшей выживаемостью на 28-й день у пациентов с тяжелой ацидемией и ОПП средней и тяжелой степени, в настоящее время нет исследований, в которых когда-либо оценивалась возможность проведения инфузии бикарбоната натрия у пациентов в критическом состоянии как с тяжелой ацидемией, так и с ОПП средней и тяжелой степени.

Гипотеза состоит в том, что инфузия бикарбоната натрия будет связана с лучшей долгосрочной (90-й день) выживаемостью по сравнению с отсутствием инфузии бикарбоната натрия. Неопубликованный апостериорный анализ исследования BICARICU-1 действительно свидетельствует о 10% снижении смертности на 90-й день у пациентов, получавших инфузию бикарбоната натрия во время пребывания в отделении интенсивной терапии.

В предыдущем испытании (исследование BICARICU-1) исследователи показали, что инфузия бикарбоната натрия эффективна и безопасна для повышения артериального рН. Титрование инфузии до целевого рН, равного или превышающего 7,30, возможно, и две группы (инфузия бикарбоната натрия по сравнению с отсутствием инфузии бикарбоната натрия) различались по времени для значения рН и концентрации бикарбоната в плазме, что позволяет приписать разницу в исходах. лечебная рука. Ответственные врачи (в группе вмешательства) будут использовать 4,2% раствор бикарбоната натрия и будут вводить от 125 до 250 мл в течение от 30 до 240 минут. Хотя строгий расчет дефицита бикарбоната представлял бы интерес, они полагают, что он не будет отражать повседневную практику в большинстве центров. Более того, дефицит бикарбоната рассчитывается по противоречивой формуле, и наше исследование разработано как практическое исследование.

Оригинальность и инновационные аспекты исследования Это будет первое рандомизированное клиническое исследование, в котором исследуется, связана ли инфузия бикарбоната натрия со смертностью на 90-й день у пациентов в критическом состоянии как с тяжелой ацидемией, так и с ОПП средней и тяжелой степени. Если бикарбонат натрия, лекарство, доступное во всем мире практически бесплатно, будет связан с лучшим результатом, это изменит способ лечения этих пациентов во всем мире.