Nátrium-hidrogén-karbonát súlyos metabolikus acidózis kezelésére mérsékelt vagy súlyos akut vesesérüléssel intenzív osztályon (BICARICU-2)

Akut acidémiát gyakran figyelnek meg kritikus betegségek idején, előfordulási gyakorisága 14% és 42% között változik. A tartós acidémiát rossz prognózissal társították, a halálozási arány eléri az 57%-ot, amikor a pH több mint 24 óránál 7⋅20 alatt marad. Az esetspecifikus kezelés mellett a szöveti perfúzió javítása és az olyan támogató intézkedések, mint a gépi lélegeztetés és a vesepótló terápia, a súlyos metabolikus acidémia kezelésének sarokkövei kritikus állapotú betegeknél. Tekintettel arra, hogy az acidotikus sejtkörnyezet sejtműködési zavarokat okozhat, az intravénás bikarbonát beadása a pH növelésére szintén előnyös lehet. Egy Észak-Amerikában végzett felmérésben a nefrológiai vagy intenzív osztályok (ICU) programigazgatóinak több mint kétharmada nyilatkozott úgy, hogy bikarbonátot használt a hiperlaktatémiával járó acidemia kezelésére. Annak ellenére, hogy világszerte gyakran használják intenzív osztályokon, a bikarbonát infúzió hatása a metabolikus acidémia kezelésére továbbra is ellentmondásos. A kis fiziológiai vizsgálatok, valamint a retrospektív és/vagy megfigyeléses vizsgálatok nem vontak le egyértelmű következtetéseket. A bikarbonát használatától való vonakodás összefügghet a kardiovaszkuláris hatások hiányával két fiziológiai vizsgálatban, valamint a lehetséges mellékhatásokkal, elsősorban a szén-dioxid felhalmozódása miatti intracelluláris savasodás és a hipokalcémia kockázatával. A bikarbonát azonban kompenzálhatja az acidotikus sejtek kardiovaszkuláris és oxigénszállításra gyakorolt ​​káros hatásait, és késleltetheti vagy elkerülheti a szükségtelen korai vesepótló kezelést. Az acidémiával összefüggő szervi elégtelenségek közül gyakran megfigyelhető az akut vesekárosodás (AKI). Közepesen súlyos vagy súlyos AKI (KDIGO 2-3) a kritikus állapotú betegek 35-40%-ában fordul elő. Az AKI kezelésének alappillére a kiváltó okok azonosítása és korrigálása, miközben szupportív ellátást és akut szövődményeket kezel. A klinikai tünetek közé tartozik az encephalopathia és a szívburok folyadékgyülem. Egyéb potenciálisan veszélyes szövődmények közé tartozik a hyperkalaemia és az acidózis anyagcsere-rendellenessége, valamint a folyadéktúlterhelés. A kiváltó ok korrekciója és a támogató ellátás ellenére az AKI-val összefüggő mortalitás továbbra is magas. Intenzív ellátásban a súlyos acidémiával járó közepesen súlyos vagy súlyos AKI kórházi halálozási aránya 50% feletti. Az AKI-val járó acidemia orvosi kezelése magában foglalhatja az intravénás nátrium-hidrogén-karbonát adagolását. Érdekes módon a Cochrane csoport által végzett közelmúltbeli irodalmi áttekintés azt mutatta, hogy egyetlen prospektív randomizált tanulmány sem értékelte az intravénás nátrium-hidrogén-karbonát hatását az AKI során fellépő súlyos acidémia orvosi kezelésében.

A kutatók egy prospektív multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálatot végeztek annak felmérésére, hogy a bikarbonát infúzió javítja-e a súlyos metabolikus acidémiában szenvedő, kritikus állapotú betegek kimenetelét (amit úgy határoztak meg, hogy az artériás pH 7,20 vagy annál kisebb; PaCO2 egyenlő vagy kevesebb, mint 45 Hgmm és bikarbonát koncentrációja egyenlő vagy kisebb, mint 20 mmol/l). Konkrétan, a kutatók azt feltételezték, hogy a bikarbonát hiányához képest a korai bikarbonát-infúzió az elsődleges kimenetel javulását eredményezné (azaz a 7. napon a szervi elégtelenség és a 28. napon bekövetkező halálok összesített kritériuma).

A BICARICU-1 vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy a nem kiválasztott betegek összességében a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió nem jár együtt a klinikai eredménnyel (nincs különbség az elsődleges kimenetelben és a Kaplan-Meier módszerrel becsült túlélési valószínűség között a 28. napon a kontrollcsoport és a bikarbonát csoport: (46% [95% CI 40-54] vs 55% [49-63]; p=0⋅09)). A nem kiválasztott betegek összességében az összetett kimenetel abszolút kockázatának csökkenése 5,5% volt, akár 19,4% is lehet (a megbízhatósági intervallum alsó határa), és a kemény végpont mortalitása 28 napon belül, az abszolút kockázatcsökkenés 9%-os volt (NNT=12), 19,4%-os lehetõséggel (NNT=5) (p=0,07). Ezenkívül a többváltozós elemzésben a fontos klinikai kovariánsokhoz való igazítás után a nátrium-hidrogén-karbonát 28 napos mortalitásra gyakorolt ​​hatása statisztikailag szignifikánssá vált (HR=0,727, 95% CI 0,54-0,98, p=0,035).

A közepesen súlyos vagy súlyos akut vesekárosodásban szenvedő betegek a priori meghatározott klinikai rétegében (az akut vesesérülési hálózat pontszáma 2 vagy 3 a felvételkor) a nátrium-hidrogén-karbonát infúzió az elsődleges kimenetel javulásával járt (azaz a szerv összetett kritériumai). kudarc a 7. napon és bármilyen halálozási ok a 28. napon) és csökkent halálozási arány a beiratkozástól a 28. napig a kontrollcsoport és a bikarbonát csoport között: 63% [95% CI 52-72] vs 46% [35-55] ; p=0⋅0283. Ezenkívül az életben maradt és vesepótló kezeléstől mentes napok száma magasabb volt a bikarbonátos csoportban, mint a kontrollcsoportban, mind a teljes vizsgálati populációban, mind a közepesen súlyos vagy súlyos akut vesekárosodásban szenvedő betegek a priori meghatározott rétegében.

Tudáshiány és kutatási hipotézis

Bár a kutatók korábban arról számoltak be, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió kevesebb vesepótló kezeléssel járhat együtt súlyos acidémiában szenvedő, kritikus állapotú betegeknél, és hogy a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió a 28. napon jobb túléléssel járhat azoknál a betegeknél, akik mind súlyos acidémiát, mind közepesen súlyos vagy súlyos AKI-t mutatnak, Jelenleg nincs olyan tanulmány, amely valaha is értékelte volna a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió beadhatóságát olyan kritikus állapotú betegeknél, akik mind súlyos acidémiában, mind közepesen súlyos vagy súlyos AKI-ban szenvednek.

A hipotézis az, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió jobb hosszú távú (90. nap) túléléssel jár, mint a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió nélküli infúzióhoz képest. A BICARICU-1 vizsgálat nem publikált post hoc elemzése valóban 10%-kal csökkenti a 90. napi mortalitást az intenzív osztályon való tartózkodásuk alatt nátrium-hidrogén-karbonát infúzióval kezelt betegeknél.

Egy korábbi kísérletben (BICARICU-1 vizsgálat) a kutatók kimutatták, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát infúzió hatékony és biztonságos az artériás pH-érték növelésére. Az infúzió titrálása a 7,30-as vagy magasabb pH-érték eléréséig megvalósítható, és a két csoport (nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió és nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió nélküli infúzió) eltérő volt a pH-érték és a plazma-hidrogén-karbonát-koncentráció időpontjában, ami lehetővé tette az eredmény különbségét a kezelő kar. Az illetékes orvosok (a beavatkozási csoportban) 4,2%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot használnak, és 125-250 ml-t adnak be 30-240 perc alatt. A bikarbonáthiány szigorú számítása ugyan érdekes lenne, de úgy gondolják, hogy ez nem tükrözné a legtöbb központban a napi rutin gyakorlatot. Sőt, a bikarbonát hiányát egy ellentmondásos képlettel számítják ki, és a mi kísérletünket pragmatikus próbaként tervezték.

A tanulmány eredetisége és innovatív szempontjai Ez lesz az első randomizált klinikai vizsgálat, amely azt vizsgálja, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát-infúzió összefüggésben áll-e a 90. napi halálozással súlyos acidémiában és közepesen vagy súlyos AKI-ban szenvedő, kritikus állapotú betegeknél. Ha a nátrium-hidrogén-karbonát, egy világszerte szinte többletköltség nélkül kapható gyógyszer, jobb eredménnyel járna, az világszerte megváltoztatná e betegek kezelésének módját.