Bicarbonato de Sódio no Tratamento da Acidose Metabólica Grave com Lesão Renal Aguda Moderada ou Grave na UTI (BICARICU-2)

A acidemia aguda é freqüentemente observada durante doenças críticas, com incidência relatada variando de 14% a 42%. A acidemia persistente tem sido associada a mau prognóstico, com uma taxa de mortalidade de até 57% quando o pH permanece abaixo de 7⋅20 por mais de 24 horas. Juntamente com o tratamento específico do caso, a melhora da perfusão tecidual e medidas de suporte, como ventilação mecânica e terapia de substituição renal, são os pilares do controle da acidemia metabólica grave em pacientes gravemente enfermos. Dado que um ambiente celular acidótico pode causar disfunção celular, a administração intravenosa de bicarbonato para aumentar o pH também pode ser benéfica. Em pesquisa realizada na América do Norte, mais de dois terços dos diretores de programas em nefrologia ou unidades de terapia intensiva (UTI) declararam usar bicarbonato para o tratamento de acidemia com hiperlactatemia. Apesar da frequência de seu uso em UTIs em todo o mundo, o efeito da infusão de bicarbonato para o tratamento da acidemia metabólica permanece controverso. Pequenos estudos fisiológicos, juntamente com estudos retrospectivos e/ou observacionais, falharam em tirar conclusões claras. A relutância em usar bicarbonato pode estar relacionada à ausência de efeitos cardiovasculares em dois estudos fisiológicos e aos potenciais efeitos colaterais, principalmente acidificação intracelular devido ao acúmulo de gás carbônico e ao risco de hipocalcemia. No entanto, o bicarbonato pode compensar os efeitos deletérios das células acidóticas no fornecimento cardiovascular e de oxigênio e pode atrasar ou evitar a terapia de substituição renal precoce desnecessária. Dentre as falências de órgãos associadas à acidemia, a lesão renal aguda (LRA) é frequentemente observada. LRA moderada a grave (KDIGO 2-3) ocorre em 35-40% dos pacientes gravemente enfermos. A base do tratamento da IRA é identificar e corrigir os fatores causais, fornecendo cuidados de suporte e tratando as complicações agudas. As manifestações clínicas incluem encefalopatia e derrame pericárdico. Outras complicações potencialmente perigosas incluem anormalidades metabólicas de hipercalemia e acidose e sobrecarga hídrica. Apesar de corrigir a causa e fornecer cuidados de suporte, a mortalidade associada à IRA permanece alta. Em ambientes de terapia intensiva, as taxas de mortalidade intra-hospitalar de LRA moderada a grave com acidemia grave foram relatadas acima de 50%. O tratamento médico da acidemia com IRA pode envolver a administração de bicarbonato de sódio intravenoso. Curiosamente, uma recente revisão da literatura realizada pelo grupo Cochrane mostrou que nenhum estudo prospectivo randomizado jamais avaliou o impacto do bicarbonato de sódio intravenoso como tratamento médico para corrigir acidemia grave durante IRA.

Os investigadores conduziram um estudo prospectivo multicêntrico, randomizado e controlado para avaliar se a infusão de bicarbonato melhoraria o resultado em pacientes gravemente enfermos com acidemia metabólica grave (definida como pH arterial igual ou menor que 7,20; PaCO2 igual ou menor que 45mmHg e concentração de bicarbonato igual ou menor que de 20 mmol/l). Especificamente, os investigadores levantaram a hipótese de que, em comparação com nenhum bicarbonato, a infusão precoce de bicarbonato resultaria em uma melhora no resultado primário (ou seja, critérios compostos de falência de órgãos no dia 7 e qualquer causa de morte no dia 28).

Os resultados do estudo BICARICU-1 sugerem que, em geral, os pacientes não selecionados, a infusão de bicarbonato de sódio não está associada ao resultado clínico (nenhuma diferença no resultado primário e a estimativa do método Kaplan-Meier da probabilidade de sobrevivência no dia 28 entre o grupo controle e o grupo bicarbonato: (46% [IC 95% 40-54] vs 55% [49-63]; p=0⋅09)). No total de pacientes não selecionados, a redução do risco absoluto do desfecho composto foi de 5,5%, podendo chegar a 19,4% (o limite inferior do intervalo de confiança), e em relação à mortalidade do desfecho rígido em 28 dias, a redução absoluta do risco foi de 9% (NNT=12), podendo chegar a 19,4% (NNT=5) (p=0,07). Além disso, na análise multivariada, após ajuste para covariáveis ​​clínicas importantes, o efeito do bicarbonato de sódio na mortalidade aos 28 dias tornou-se estatisticamente significativo (HR=0,727, IC 95% 0,54-0,98, p=0,035).

No estrato clínico definido a priori de pacientes com lesão renal aguda moderada a grave (escores da rede de lesão renal aguda de 2 ou 3 na inscrição), a infusão de bicarbonato de sódio foi associada a uma melhora no desfecho primário (ou seja, critérios compostos de falha no dia 7 e qualquer causa de morte no dia 28) e uma taxa reduzida de mortalidade desde a inscrição até o dia 28 entre o grupo controle e o grupo bicarbonato: 63% [IC 95% 52-72] vs 46% [35-55] ; p=0⋅0283. Além disso, o número de dias vivos e sem terapia de substituição renal foi maior no grupo de bicarbonato do que no grupo de controle, tanto na população geral do estudo quanto no estrato definido a priori de pacientes com lesão renal aguda moderada a grave.

Lacuna de conhecimento e hipótese de pesquisa

Embora os investigadores tenham relatado anteriormente que a infusão de bicarbonato de sódio pode estar associada a menos terapia de substituição renal em pacientes criticamente enfermos com acidemia grave e que a infusão de bicarbonato de sódio pode estar associada a uma melhor sobrevida no dia 28 em pacientes apresentando acidemia grave e LRA moderada a grave, há Atualmente, não há nenhum estudo que tenha avaliado o espaço para infusão de bicarbonato de sódio em pacientes gravemente enfermos com acidemia grave e LRA moderada a grave.

A hipótese é que a infusão de bicarbonato de sódio estará associada a uma melhor sobrevida a longo prazo (dia 90) em comparação com a ausência de infusão de bicarbonato de sódio. A análise post hoc não publicada do estudo BICARICU-1 sugere, de fato, uma queda de 10% na mortalidade no dia 90 em pacientes tratados com infusão de bicarbonato de sódio durante sua internação na UTI.

Em um ensaio anterior (estudo BICARICU-1), os investigadores demonstraram que a infusão de bicarbonato de sódio é eficiente e segura para aumentar o pH arterial. Titular a infusão para atingir um pH igual ou superior a 7,30 é viável e os dois grupos (infusão de bicarbonato de sódio versus sem infusão de bicarbonato de sódio) diferiram entre o tempo para o valor do pH e a concentração plasmática de bicarbonato, tornando possível imputar a diferença no resultado ao braço de tratamento. Os médicos responsáveis ​​usarão (no grupo intervenção) uma solução de bicarbonato de sódio a 4,2% e administrarão de 125ml a 250ml em 30min a 240min. Embora um cálculo rigoroso do déficit de bicarbonato fosse interessante, eles acreditam que não refletiria a prática diária da maioria dos centros. Além disso, o déficit de bicarbonato é calculado com uma fórmula controvertida e nosso estudo foi concebido como um estudo pragmático.

Originalidade e aspectos inovadores do estudo Este será o primeiro ensaio clínico randomizado a investigar se a infusão de bicarbonato de sódio está associada à mortalidade no dia 90 em pacientes gravemente enfermos com acidemia grave e LRA moderada a grave. Se o bicarbonato de sódio, um medicamento mundialmente disponível por quase nenhum custo adicional, fosse associado a um melhor resultado, mudaria a forma de tratar esses pacientes em todo o mundo.