UCヘルスケア計画調査

このプロジェクトの目標は、3 つの UC Health システムにまたがる多忙なプライマリ ケア クリニックの間で、現実世界のスケーラブルなアドバンス ケア プランニング (ACP) 介入をテスト、実装、および普及させることです。 研究の目的は次のとおりです。

目的 1: 各施設のプライマリケア関係者 (重病の成人、介護者、臨床スタッフなど) の情報を基に、3 つの ACP 介入を実施するための障壁、ファシリテーター、および最適なワークフロー計画を決定します。

目的 2: 3 つの UC Health システム全体でクラスターのランダム化された設計を使用して、プライマリ ケア クリニック全体で 3 つの ACP 介入を実装します。 Your Care Web サイト (アーム 2)、および AD と Prepare For Your Care Web サイトへの関与、さらに臨床医を関与させるためのケア コーディネーターの介入 (アーム 3)。

目的 3: 3 つの UC にわたる重病患者の集団ベースのプライマリケア コホートに対する ACP (医療記録で利用可能な AD、POLST、または院外 DNR フォームによって表される) の文書化に対する 3 つの介入の有効性を比較する医療システム、およびこれらの患者の研究コホート サブセット間での ACP 関与、コミュニケーションの質、および目標に一致したケアを評価します。

研究者らは、集団レベルでの AD の完了 (主要アウトカム) および研究コホート レベルでの目標一致治療の受領時に、アーム 1 からアーム 2、アーム 3 への相加的改善の用量反応があると仮定しています。

重病の患者は一般的に、終末期に患者の価値観や目標と矛盾するか、それに従わない治療を受けます。 深刻な病気を持つ人々は、かなりの苦しみを抱えており、病気の複雑さは、入院や医療利用の増加と強く関連しています。 死亡した重病患者の家族は、多くの場合、かなりの経済的および精神的損害を被ります。 しかし、これは高度な技術と高齢者人口の増加による取り返しのつかない結果ではありません。積極的な臨死医療と早期のホスピスへの紹介は、患者の生活の質の向上と愛する人の死別調整の向上に関連しています。

実験的証拠は、ACP が深刻な病気を持つ人々によってなされる治療の選択を改善するという前提を支持しています。 システマティック レビューは、ACP 介入が AD の完了を増やし、ケアの好みに関する議論の頻度を高め、患者の好みと受けた終末期ケアとの一致を高めると結論付けました。 以前のレビューでは、多成分介入がADの完了につながる可能性が高いことが判明しましたが、この研究の多くは入院患者と癌患者に焦点を当てていました. 113 の ACP 介入の効果に関する系統的レビューでは、延命治療の利用が減少し、ホスピスと緩和ケアが増加したことがわかりましたが、より多くの実験的デザインと地域研究が必要であると結論付けられました。 これらのレビューの多くは、ACP介入の直接比較の欠如と、標準治療でACPを実装するための構造の必要性を指摘しました. 医学研究所の IOM は、定期的なケアに組み込まれるものとして概念化されるのではなく、1 回限りの決定としてターゲットを絞った ACP 介入の研究を批判しました。

医療制度レベルで ACP 介入を実施できるかどうか、およびその方法には根本的なギャップが存在します。 ACP は、患者と臨床医が、ケアの質と患者の満足度を向上させ、人々の健康を改善し、患者の希望を尊重することでコストを削減するという「3 つの目的」を達成するのに役立つ可能性を示してきましたが、医療システムで優先されるには時間がかかりました。 重病患者の間でさえ、ACP は一般的ではありません。 品質と効率性がますます強調され、いくつかの医療システムは ACP を改善するためのプログラムを採用する初期段階にありますが、医療システム全体で ACP の実装に成功したプログラムはほとんどありません。 重病患者の複雑な管理ですでに過負荷になっているプラ​​イマリケア医 (PCP) を持つ多様な患者集団の間でシステム全体のプログラムを実装することは、依然として課題です。

このプロジェクトでは、3 つのシステム全体にわたるアドバンス ケア プランニングの介入を実施し、その効果を比較します。 この品質改善プロジェクトは、医療システムのレベルで実施され、患者と直接接触することはなく、介入の効果を評価するために匿名化されたデータのみが収集されます。 人口ベースの品質改善プロジェクトにネストされた 2 番目のプロジェクトは、3 つの ACP 介入の効果に関する患者および介護者レベルの情報を提供する研究コホートを登録および評価します。 これらのコンポーネントは、UCLA、UCSF、および UCI で同じ方法で実施されます。

このプロジェクトのために開発および検証されたコンピューター アルゴリズムを使用して、電子カルテのデータを使用して、ACP を必要とするプライマリ ケアでケアされている重病患者のグループを特定し、これらの患者が電子カルテで AD を持っているかどうかを特定します。過去3年間。 医療システムでプライマリ ケアを受けているすべての患者は、重症患者として識別される資格があります。

このプロジェクトは、クラスター化された無作為化試験デザインを使用して、3 つの現実世界の ACP 介入コンパレーターを実装します。 介入は次のとおりです。(アーム 1) MyChart を介して、電子カルテおよび/または郵便でカスタマイズされたメッセージを含む AD の配布、(アーム 2) アーム 1 に加えて、公的に入手可能な決定である Prepare For Your Care Web サイトへのアクセスACP のサポート ツール、および (アーム 3) アーム 2 に加えて、クリニックベースのファシリテーターによる患者の関与。 介入は 24 か月間継続され、12 か月と 24 か月で評価されます。

3 つの介入アームの比較は、AD の完了 (AD または POLST または外来患者の DNR オーダーの存在と文書の日付)、バイタル ステータス、および医療利用 (入院、ICU 使用、ED 使用、および死亡場所)。

研究コホートは、過去 3 年以内に AD または POLST を発症していない重篤な集団ベースのコホートから登録され、観察調査研究に参加する意思があるかどうかをメール、電話、または直接患者に尋ねます。 関心のある患者は、最大 3 つの調査に参加するための書面によるインフォームド コンセントを提供するよう求められます: ベースライン、12 か月、および 24 か月。 調査は、患者の好みに応じて、紙と鉛筆のハード コピーに記入するか、電話でのインタビューで記入するか、対面で記入するか、安全な Web リンクを介して記入することができます。 調査では、ACP の経験と準備状況、健康状態、医療と意思決定の好み、および人口統計について質問します。 患者が 12 か月目または 24 か月目に調査できない場合は、介護者に調査を依頼します。 患者が死亡した場合、介護者は、目標に一致した治療、ケアに関する認識、ケアとコミュニケーションの満足度に関する調査に回答するよう求められます。 患者はまた、ACPに関する文書を評価し、目標に一致したケアを測定するために、医療記録のレビューに同意するよう求められます。 主な結果は、電子健康記録からの管理データを使用した人口レベルでの AD の完了です。