加州大学医疗保健计划研究

该项目的目标是在三个 UC Health 系统的繁忙初级保健诊所中测试、实施和传播真实世界的、可扩展的预先护理计划 (ACP) 干预措施。 研究目的如下：

目标 1：根据每个站点初级保健利益相关者（即患有严重疾病的成年人、护理人员和临床人员）的意见，确定实施三种 ACP 干预措施的障碍、促进因素和最佳工作流程计划。

目标 2：在三个 UC 卫生系统中使用集群随机设计在初级保健诊所实施三个 ACP 干预措施：分发预先指示 (AD)（第 1 组），分发 AD 并提示患者参与 Prepare For Your Care 网站（第 2 组），以及 AD 加上与 Pr​​epare For Your Care 网站的互动，加上护理协调员干预以吸引临床医生（第 3 组）。

目标 3：比较三种干预措施对 ACP 记录（以病历中可用的 AD、POLST 或院外 DNR 表格为代表）在三个 UC 的基于人群的重病患者初级保健队列中的有效性卫生系统，并评估这些患者的研究队列子集中的 ACP 参与、沟通质量和目标一致的护理。

研究人员假设，从第 1 组到第 2 组再到第 3 组，在人群水平上完成 AD（主要结果）和在研究队列水平上接受目标一致的治疗将产生剂量反应。

重病患者通常在生命结束时接受与其价值观和目标不一致或不受其价值观和目标指导的治疗。 患有严重疾病的人承受着相当大的痛苦负担，而疾病的复杂性与住院率和医疗保健利用率的增加密切相关。 身患重病而死亡的患者家属往往会遭受巨大的经济和情感伤害。 然而，这并不是先进技术和不断扩大的老年人口无法弥补的结果：ACP——讨论临终关怀、明确价值观和目标以及通过书面文件和医疗命令体现偏好的过程——与较少的相关临终前积极的医疗护理和早期的临终关怀转诊，这与患者更好的生活质量和亲人更好的丧亲调整有关。

实验证据支持这样的前提，即 ACP 改善了重病患者的治疗选择。 一项系统评价得出的结论是，ACP 干预增加了 AD 的完成率，增加了关于护理偏好的讨论频率，并增加了患者偏好与所接受的临终护理之间的一致性。 较早的一项审查发现，多组分干预更有可能导致 AD 完成，但大部分工作都集中在住院患者和癌症患者身上。 对 113 项 ACP 干预措施效果的系统回顾发现，维持生命治疗的使用减少，临终关怀和姑息治疗增加，但得出结论认为需要更多的实验设计和社区研究。 其中许多评论指出，缺乏对 ACP 干预措施的直接比较，以及需要在标准护理中实施 ACP 的结构。 IOM 医学研究所批评研究 ACP 干预是作为一次性决定的目标，而不是被概念化为纳入常规护理。

在医疗保健系统层面是否以及如何实施 ACP 干预措施存在根本差距。 尽管 ACP 已显示出帮助患者和临床医生实现提高护理质量和患者满意度、改善人口健康和通过尊重患者意愿降低成本的“三重目标”的潜力，但它在医疗保健系统中的优先地位一直缓慢。 即使在重病患者中，ACP 仍然不常见。 尽管质量和效率越来越受到重视，并且一些卫生系统处于采用改善 ACP 计划的早期阶段，但很少有计划在其医疗保健系统中成功实施 ACP。 在初级保健医生 (PCP) 的多样化患者群体中实施全系统计划仍然是一项挑战，初级保健医生 (PCP) 已经因重病患者的复杂管理而负担过重。

该项目将实施三个全系统预先护理计划干预措施并比较它们的效果。 该质量改进项目将在卫生系统层面实施，不与患者直接接触，仅收集去识别化数据以评估干预措施的效果。 基于人口的质量改进项目中嵌套的第二个项目将招募和评估一个研究队列，该队列将提供患者和护理人员级别的有关三种 ACP 干预措施效果的信息。 这些组件将在加州大学洛杉矶分校、加州大学旧金山分校和 UCI 以相同的方式进行。

使用为该项目开发和验证的计算机算法，电子健康记录中的数据将用于描述一组在初级保健中接受 ACP 治疗的重病患者，并确定这些患者的电子健康记录中是否有 AD过去 3 年。 所有在卫生系统中接受初级保健的患者都有资格被确定为重病患者。

该项目将使用集群随机试验设计实施 3 个真实世界的 ACP 干预比较。 干预措施是：（第 1 臂）通过电子健康记录和/或邮寄邮件中的 MyChart 分发带有定制消息的 AD，（第 2 臂）第 1 臂加上访问 Prepare For Your Care 网站，这是一个公开的决定ACP 的支持工具，以及（第 3 臂）第 2 臂加上基于诊所的协调员的患者参与，他们将准备 AD 完成，准备网站使用并协调患者 ACP 与初级保健医生的互动。 干预将持续 24 个月，并在 12 个月和 24 个月时进行评估。

3 个干预组的比较将通过从反映 AD 完成情况（AD 或 POLST 或门诊 DNR 订单的存在和文件日期）、生命状态和医疗保健利用情况的电子健康记录中收集去识别化数据来进行。住院、ICU 使用、ED 使用和死亡地点）。

研究队列将从过去三年内没有 AD 或 POLST 的重病人群队列中招募，方法是通过邮件、电话或亲自询问患者是否愿意参加观察性调查研究。 感兴趣的患者将被要求提供书面知情同意书以参与最多 3 项调查：基线、12 个月和 24 个月。 根据患者的偏好，可以在纸笔硬拷贝上完成调查，通过电话采访完成调查，亲自完成调查或通过安全的网络链接完成调查。 调查将询问有关 ACP 的经验和准备情况、健康状况、对医疗保健和决策的偏好以及人口统计数据。 如果无法在第 12 个月或第 24 个月对患者进行调查，将联系护理人员进行调查。 如果患者死亡，将要求护理人员完成一项关于目标一致治疗、对护理的看法以及对护理和沟通的满意度的调查。 还将要求患者同意医疗记录审查，以评估有关 ACP 的文件并衡量目标一致的护理。 主要结果是使用电子健康记录中的管理数据在人群层面完成 AD。