UC-Gesundheitsplanungsstudie

Das Ziel des Projekts ist das Testen, Implementieren und Verbreiten realer, skalierbarer Interventionen zur Vorausplanung der Versorgung (ACP) in vielbeschäftigten Kliniken der Grundversorgung in drei UC-Gesundheitssystemen. Die Studienziele sind wie folgt:

Ziel 1: Bestimmen Sie mit den Beiträgen der Interessengruppen der Primärversorgung (d. h. Erwachsene mit schweren Erkrankungen, Pflegekräfte und klinisches Personal) an jedem Standort die Hindernisse, Förderer und die besten Arbeitsablaufpläne zur Umsetzung der drei ACP-Interventionen.

Ziel 2: Implementieren Sie die drei ACP-Interventionen in Kliniken der Grundversorgung unter Verwendung eines randomisierten Cluster-Designs in drei UC-Gesundheitssystemen: Verteilung einer Patientenverfügung (AD) (Arm 1), Verteilung der AD und Aufforderung des Patienten, sich an der Vorbereitung zu beteiligen Ihre Care-Website (Arm 2) und die AD plus Interaktion mit der Prepare For Your Care-Website plus eine Intervention des Pflegekoordinators zur Einbindung von Klinikern (Arm 3).

Ziel 3: Vergleich der Wirksamkeit der drei Interventionen zur Dokumentation von ACP (dargestellt durch ein AD-, POLST- oder außerklinisches DNR-Formular, das in der Krankenakte verfügbar ist) bei einer populationsbasierten Grundversorgungskohorte schwerkranker Patienten über drei UC Gesundheitssysteme, und bewerten Sie das ACP-Engagement, die Qualität der Kommunikation und die zielkonforme Versorgung bei einer Untergruppe dieser Patienten aus einer Forschungskohorte.

Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass es nach Abschluss der AD (primäres Ergebnis) auf Bevölkerungsebene und Erhalt einer zielkonformen Behandlung auf Ebene der Forschungskohorte eine Dosis-Wirkungs-Wirkung mit additiver Verbesserung von Arm 1 zu Arm 2 zu Arm 3 geben wird.

Schwerkranke Patienten erhalten am Lebensende häufig Behandlungen, die nicht mit ihren Werten und Zielen übereinstimmen oder sich nicht an ihnen orientieren. Menschen mit schweren Krankheiten tragen eine beträchtliche Leidenslast, und die Komplexität der Krankheit ist stark mit vermehrten Krankenhausaufenthalten und Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten verbunden. Familien von Patienten mit schwerer Krankheit, die sterben, erleiden oft erhebliche finanzielle und emotionale Schäden. Dies ist jedoch kein unheilbares Ergebnis fortschrittlicher Technologie und einer wachsenden älteren Bevölkerung: ACP - der Prozess der Diskussion über die Pflege am Lebensende, die Klärung von Werten und Zielen und die Verankerung von Präferenzen durch schriftliche Dokumente und ärztliche Anordnungen - wird mit weniger assoziiert aggressive medizinische Versorgung in Todesnähe und frühere Hospizüberweisung, was dann mit einer besseren Lebensqualität für die Patienten und einer besseren Anpassung der Trauerzeit für Angehörige verbunden ist.

Experimentelle Beweise stützen die Prämisse, dass ACP die Behandlungsentscheidungen von und für Menschen mit schweren Erkrankungen verbessert. Eine systematische Überprüfung kam zu dem Schluss, dass ACP-Interventionen den Abschluss von ADs erhöhen, die Häufigkeit von Diskussionen über Behandlungspräferenzen erhöhen und die Übereinstimmung zwischen den Präferenzen des Patienten und der erhaltenen Versorgung am Lebensende erhöhen. Eine frühere Überprüfung ergab, dass Multikomponenten-Interventionen mit größerer Wahrscheinlichkeit zum Abschluss der AD führten, doch ein Großteil dieser Arbeit konzentrierte sich auf Krankenhauspatienten und Patienten mit Krebs. Eine systematische Überprüfung der Auswirkungen von 113 ACP-Interventionen ergab einen geringeren Einsatz lebenserhaltender Behandlungen und eine verstärkte Hospiz- und Palliativversorgung, kam jedoch zu dem Schluss, dass mehr experimentelle Designs und Gemeinschaftsstudien erforderlich sind. Viele dieser Überprüfungen stellten einen Mangel an direkten Vergleichen von ACP-Interventionen und einen Bedarf an Strukturen zur Implementierung von ACP in der Standardversorgung fest. Das Institute of Medicine IOM kritisierte untersuchte AKP-Interventionen dafür, dass sie als einmalige Entscheidungen zielgerichtet und nicht als in die Routine der Versorgung integrierte Konzepte konzipiert wurden.

Eine grundlegende Lücke besteht darin, ob und wie AKP-Interventionen auf Gesundheitssystemebene umgesetzt werden können. Obwohl ACP das Potenzial gezeigt hat, Patienten und Ärzten dabei zu helfen, das „dreifache Ziel“ der Verbesserung der Versorgungsqualität und Patientenzufriedenheit, der Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit und der Kostensenkung durch die Berücksichtigung der Patientenwünsche zu erreichen, wurde es in den Gesundheitssystemen nur langsam priorisiert. Selbst bei schwerkranken Patienten bleibt ACP selten. Obwohl Qualität und Effizienz zunehmend betont werden und mehrere Gesundheitssysteme sich in frühen Phasen der Einführung von Programmen zur Verbesserung von ACP befinden, haben nur wenige Programme ACP erfolgreich in ihrem gesamten Gesundheitssystem eingeführt. Die Implementierung eines systemweiten Programms bei einer vielfältigen Patientenpopulation mit Hausärzten (PCPs), die bereits mit der komplexen Behandlung schwerkranker Patienten überlastet sind, bleibt eine Herausforderung.

Dieses Projekt wird drei systemweite Interventionen zur vorausschauenden Pflegeplanung implementieren und ihre Wirkung vergleichen. Dieses Qualitätsverbesserungsprojekt wird auf der Ebene des Gesundheitssystems ohne direkten Patientenkontakt und mit der Erhebung von nur anonymisierten Daten zur Bewertung der Wirkung der Interventionen durchgeführt. Ein zweites Projekt, das in das populationsbasierte Qualitätsverbesserungsprojekt eingebettet ist, wird eine Forschungskohorte einschreiben und bewerten, die Informationen auf Patienten- und Pflegepersonalebene über die Wirkung der drei ACP-Interventionen liefern wird. Diese Komponenten werden in identischer Weise an UCLA, UCSF und UCI durchgeführt.

Mittels eines für dieses Projekt entwickelten und validierten Computeralgorithmus werden Daten aus der elektronischen Patientenakte verwendet, um eine Gruppe von schwerkranken Patienten in der Primärversorgung abzugrenzen, die ACP benötigen, und zu identifizieren, ob diese Patienten ADs in der elektronischen Patientenakte haben die letzten 3 Jahre. Alle Patienten, die im Gesundheitssystem eine Grundversorgung erhalten, können als schwerkranke Patienten identifiziert werden.

Das Projekt wird 3 reale ACP-Interventionskomparatoren unter Verwendung eines geclusterten randomisierten Studiendesigns implementieren. Die Interventionen sind: (Arm 1) Verteilung einer AD mit einer maßgeschneiderten Nachricht über MyChart in der elektronischen Patientenakte und/oder Post, (Arm 2) Arm 1 plus Zugriff auf die Website „Create For Your Care“, die eine öffentlich zugängliche Entscheidung ist Support-Tool für ACP und (Arm 3) Arm 2 plus Patientenengagement durch einen klinikbasierten Moderator, der den AD-Abschluss vorbereitet, die Nutzung der Website vorbereitet und die Interaktionen der Patienten mit ACP mit Hausärzten koordiniert. Die Interventionen werden über einen Zeitraum von 24 Monaten fortgesetzt, mit einer Bewertung nach 12 und 24 Monaten.

Der Vergleich der 3 Interventionsarme erfolgt auf Bevölkerungsebene, indem deidentifizierte Daten aus der elektronischen Patientenakte gesammelt werden, die den AD-Abschluss (Vorhandensein einer AD- oder POLST- oder ambulanten DNR-Anordnung und das Datum des Dokuments), den Vitalzustand und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung widerspiegeln ( Krankenhausaufenthalt, Verwendung auf der Intensivstation, Verwendung in der Notaufnahme und Ort des Todes).

Eine Forschungskohorte wird aus der schwerkranken, populationsbasierten Kohorte rekrutiert, die in den letzten drei Jahren keine AD oder POLST hatte, indem Patienten per Post, Telefon oder persönlich gefragt werden, ob sie bereit sind, an einer Beobachtungsstudie teilzunehmen. Interessierte Patienten werden gebeten, eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an bis zu 3 Umfragen abzugeben: Baseline, 12 Monate und 24 Monate. Die Umfragen können je nach Wunsch des Patienten auf Papier und Bleistift, per Telefoninterview, persönlich oder über einen sicheren Weblink ausgefüllt werden. Die Umfragen werden nach Erfahrungen mit und Bereitschaft für ACP, Gesundheitszustand, Präferenzen für Gesundheitsversorgung und Entscheidungsfindung sowie Demografie fragen. Wenn ein Patient im 12. oder 24. Monat nicht befragt werden kann, wird eine Pflegekraft zur Befragung kontaktiert. Wenn der Patient stirbt, wird eine Pflegekraft gebeten, eine Umfrage zur zielkonformen Behandlung, zur Wahrnehmung der Pflege und zur Zufriedenheit mit der Pflege und Kommunikation auszufüllen. Die Patienten werden auch gebeten, einer Überprüfung der Krankenakte zuzustimmen, um die Dokumentation über ACP zu bewerten und die zielkonkordante Versorgung zu messen. Das Hauptergebnis ist der AD-Abschluss auf Bevölkerungsebene unter Verwendung von Verwaltungsdaten aus der elektronischen Patientenakte.