Исследование планирования медицинского обслуживания Калифорнийского университета

Цель проекта — протестировать, внедрить и распространить масштабируемые мероприятия по предварительному планированию медицинской помощи (ACP) в реальных условиях среди загруженных клиник первичной медико-санитарной помощи в трех системах здравоохранения UC Health. Цели исследования следующие:

Цель 1: При участии заинтересованных сторон первичной медико-санитарной помощи (т. е. взрослых с серьезными заболеваниями, лиц, осуществляющих уход, и медицинского персонала) в каждом учреждении определить препятствия, фасилитаторы и наилучшие планы рабочего процесса для реализации трех вмешательств ACP.

Цель 2: Внедрить три вмешательства ACP в клиниках первичной медико-санитарной помощи с использованием кластерного рандомизированного дизайна в трех системах здравоохранения UC: распространение предварительных указаний (AD) (группа 1), распространение AD плюс побуждение пациента к участию в «Подготовке к». Веб-сайт Your Care (ветвь 2) и AD плюс взаимодействие с веб-сайтом Prepare For Your Care, а также вмешательство координатора по уходу для привлечения врачей (ветвь 3).

Цель 3: Сравнить эффективность трех вмешательств по документированию ОКП (представленному AD, POLST или внебольничной формой DNR, доступной в медицинской карте) в популяционной когорте тяжелобольных пациентов первичной медико-санитарной помощи в трех ЯК. системы здравоохранения, а также оценить вовлеченность ACP, качество коммуникации и согласованную с целью помощь среди подмножества этих пациентов в исследовательской когорте.

Исследователи предполагают, что будет дозозависимая реакция в виде аддитивного улучшения от группы 1 к группе 2 и группе 3 по завершении AD (первичный результат) на уровне популяции и получении соответствующего цели лечения на уровне исследовательской когорты.

Тяжелобольные пациенты в конце жизни обычно получают лечение, которое несовместимо с их ценностями и целями или не руководствуется ими. Люди с серьезными заболеваниями несут значительное бремя страданий, а сложность болезни тесно связана с увеличением числа случаев госпитализации и обращения за медицинской помощью. Семьи пациентов с тяжелыми заболеваниями, которые умирают, часто получают существенный финансовый и эмоциональный ущерб. Тем не менее, это не непоправимый результат передовых технологий и растущего пожилого населения: АКП — процесс обсуждения помощи в конце жизни, уточнение ценностей и целей, воплощение предпочтений через письменные документы и медицинские предписания — связан с меньшим агрессивная медицинская помощь при смерти и более раннее направление в хоспис, что затем связано с лучшим качеством жизни пациентов и лучшей адаптацией близких к тяжелой утрате.

Экспериментальные данные подтверждают предположение о том, что ACP улучшает выбор лечения, сделанный людьми с серьезными заболеваниями и для них. Систематический обзор пришел к выводу, что вмешательства ACP увеличивают завершение AD, увеличивают частоту дискуссий о предпочтениях в отношении ухода и повышают соответствие между предпочтениями пациента и получаемой помощью в конце жизни. Более ранний обзор показал, что многокомпонентные вмешательства с большей вероятностью приводят к завершению болезни Альцгеймера, однако большая часть этой работы была сосредоточена на госпитализированных пациентах и ​​больных раком. Систематический обзор эффектов 113 вмешательств ACP выявил снижение использования жизнеобеспечивающего лечения и увеличение хосписной и паллиативной помощи, но пришел к выводу, что необходимы дополнительные экспериментальные проекты и исследования на уровне сообщества. Во многих из этих обзоров отмечалось отсутствие прямого сравнения вмешательств ACP и потребность в структурах для внедрения ACP в стандартную помощь. Институт медицины IOM подверг критике изученные вмешательства ACP за то, что они были нацелены на разовые решения, а не концептуализировались как включенные в рутинную помощь.

Существует фундаментальный пробел в том, могут ли и каким образом вмешательства ACP быть реализованы на уровне системы здравоохранения. Несмотря на то, что ACP продемонстрировал потенциал для помощи пациентам и клиницистам в достижении «тройной цели» повышения качества медицинской помощи и удовлетворенности пациентов, улучшения здоровья населения и снижения затрат за счет удовлетворения желаний пациентов, в системах здравоохранения он медленно становится приоритетным. Даже среди тяжелобольных АКП остается редкостью. Несмотря на то, что все больше внимания уделяется качеству и эффективности, а некоторые системы здравоохранения находятся на ранних стадиях принятия программ по улучшению ACP, лишь немногие программы успешно внедрили ACP в своей системе здравоохранения. Реализация общесистемной программы среди разнообразной популяции пациентов с врачами первичной медико-санитарной помощи (PCP), которые уже перегружены сложным ведением тяжелобольных пациентов, остается сложной задачей.

В рамках этого проекта будут реализованы три общесистемных мероприятия по заблаговременному планированию ухода и проведено сравнение их эффективности. Этот проект по улучшению качества будет реализован на уровне системы здравоохранения без прямого контакта с пациентом и сбора только обезличенных данных для оценки эффекта вмешательств. Второй проект, вложенный в проект улучшения качества населения, будет включать и оценивать когорту исследователей, которая предоставит информацию на уровне пациентов и лиц, осуществляющих уход, об эффекте трех вмешательств ACP. Эти компоненты будут проводиться одинаковым образом в UCLA, UCSF и UCI.

С помощью компьютерного алгоритма, разработанного и проверенного для этого проекта, данные из электронной медицинской карты будут использоваться для определения группы тяжелобольных пациентов, находящихся на первичном уходе и нуждающихся в ACP, а также для определения того, есть ли у этих пациентов AD в электронной медицинской карте в последние 3 года. Все пациенты, получающие первичную помощь в системе здравоохранения, имеют право быть идентифицированными как тяжелобольные.

В рамках проекта будут реализованы 3 реальных компаратора вмешательств ACP с использованием дизайна кластерного рандомизированного исследования. Вмешательства включают: (группа 1) распространение рекламы с адаптированным сообщением через MyChart в электронной медицинской карте и/или по почте, (группа 2) группа 1 плюс доступ к веб-сайту Prepare For Your Care, который является общедоступным решением. инструмент поддержки для ACP и (группа 3) группа 2 плюс привлечение пациента фасилитатором из клиники, который будет контролировать завершение AD, подготавливать использование веб-сайта и координировать взаимодействие пациентов ACP с врачами первичной медико-санитарной помощи. Вмешательства будут продолжаться в течение 24 месяцев с оценкой через 12 и 24 месяца.

Сравнение 3 групп вмешательства будет происходить на уровне населения путем сбора обезличенных данных из электронной медицинской карты, отражающих завершение AD (наличие AD или POLST или амбулаторного DNR-заказа и дату документа), жизненный статус и использование медицинских услуг ( госпитализация, использование отделения интенсивной терапии, использование отделения неотложной помощи и место смерти).

Исследовательская когорта будет зачислена из когорты тяжелобольных, у которых не было AD или POLST в течение последних трех лет, путем опроса пациентов по почте, телефону или лично, готовы ли они участвовать в обсервационном исследовании. Заинтересованных пациентов попросят дать письменное информированное согласие на участие в трех исследованиях: исходное, через 12 месяцев и через 24 месяца. Опросы могут быть заполнены на бумаге и карандаше в печатном виде, заполнены путем интервью по телефону, заполнены лично или заполнены по защищенной веб-ссылке, в зависимости от предпочтений пациента. В опросах будут заданы вопросы об опыте и готовности к ACP, состоянии здоровья, предпочтениях в отношении медицинского обслуживания и принятия решений, а также демографических данных. Если пациент не может пройти обследование на 12-м или 24-м месяце, для обследования будет предложено лицо, осуществляющее уход. Если пациент умирает, лицу, осуществляющему уход, будет предложено заполнить анкету о согласующемся с целью лечении, восприятии ухода и удовлетворенности уходом и общением. Пациентов также попросят дать согласие на просмотр медицинской документации, чтобы оценить документацию по ACP и оценить согласованность лечения. Основным результатом является завершение AD на уровне населения с использованием административных данных из электронной медицинской карты.