子宮漿液性癌およびアジュバント併用腹腔内化学療法および放射線療法

治療計画 5.1 投与ガイドライン 5.1.1 化学療法 パクリタキセルは市販されています。 パクリタキセル 135 mg/m2 は、250 ～ 500 ml の 5% デキストロースまたは生理食塩水中で 1 時間かけて投与されます。 抗ヒスタミン剤および/またはステロイドによるアナフィラキシー反応の予防のための前投薬は、標準的な慣行に従って投与する必要があります。 即時の薬物感受性反応のリスクを考慮して、パクリタキセルを最初に投与する必要があります。 サイクルの 8 日目に続いて、パクリタキセルを 60mg/m2 で IP 投与します。 注入後、適切な腹腔内分布を確保するために、患者は 15 分間隔で 2 時間体位を変えるよう求められます。 注入液を回収する試みは行われませんが、大量の腹水が存在する場合、腹水は、薬物の点滴の前に、穿刺またはアクセスされたポートによって排出される場合があります。

カルボプラチンは市販されています。 カルボプラチンは、37 °C に加温した 500 ～ 1000 cc の生理食塩水で再構成し (可能な場合)、腹腔カテーテルからできるだけ迅速に注入する必要があります。 カルボプラチン IP の後に追加の 1000 ml の加温生理食塩水を注入するか、カルボプラチン IP の前後に 500 ml の加温生理食塩水を注入して、腹腔全体への薬物の分散を促進し、総容量を約 2 リットルにすることが好ましい。 注入後、適切な腹腔内分布を確保するために、患者は 15 分間隔で 2 時間体位を変えるよう求められます。 注入液を回収する試みは行われませんが、大量の腹水が存在する場合、腹水は、薬物の点滴の前に、穿刺またはアクセスされたポートによって排出される場合があります。 AUC 6.0 のカルボプラチンを腹腔内投与します (放射線療法の既往歴がある場合は、AUC 5 を使用します)。 Ｃａｌｖｅｒｔ ｅｔ ａｌ．次の式に従います: 投与量 (mg) = AUC x (GFR + 25)。

パクリタキセルとカルボプラチンの併用療法を使用した最初の GOG 試験は、最適に減量された卵巣上皮癌患者で実施されました.40 その時点で、カルボプラチンの投与量は 7.5 の AUC でした。 それ以来、6.0 や 5.0 の AUC を使用して、複数の大規模な共同試験が実施されてきました。 カルボプラチンの投与量を減らしても、薬の有効性が損なわれることはなく、毒性も低くなります.41-43 ここで、AUC は上記のとおりであり、GFR は Cockcroft と Gault の方法に従って計算された腎機能です: GFR (ml/分) = 0.85 x {(140-年齢)/Scr)} x {wt(kg)/72} .

ここで、Scr は血清クレアチニン レベルです。 治験責任医師は、NCI ガイドラインに従って、カットオフとして 125ml/分の GFR を使用します。

IV/IP 化学療法を 6 サイクル行った後、放射線療法を開始する前に、疾患の監視のために胸部、腹部、および骨盤の CT を取得する必要があります (セクション 5.4 を参照)。 臨床的に必要な場合、主任腫瘍医は、化学療法を 3 サイクル行った後に CT 画像検査を続行するオプションを選択できる場合があります。

5.1.2 制吐レジメン

副作用として吐き気や嘔吐が予想されます。 以下の代表的な制吐療法が推奨されます。

オンダンセトロン 8 ～ 32 mg の IV または PO を化学療法の投与の 30 分前に、デキサメタゾン 10 ～ 20 mg の IV または PO を薬物投与の 30 分前に。

カルボプラチンによる吐き気または嘔吐がある患者には、1 日目の化学療法の 1 時間前にアプレピタント 125 mg を PO、2 日目と 3 日目に 80 mg を 1 日 1 回 PO

グラニセトロン 10 mcg/kg IV (または 2mg PO) を化学療法の 30 分前に、デキサメタゾン 10 ～ 20 mg を化学療法の 30 分前に IV 5.2 腹腔内装置の仕様:最初の開腹時 2) 腹腔鏡下留置 3) インターベンショナルラジオロジー誘導留置。 シリコーンカテーテルが好ましい。 静脈 9.6 シリコン カテーテルまたは開窓付きシリコン IP ポートの使用の間には論争があります。 Bardport シリコン腹膜カテーテル 14.3 Fr (再注文番号 0603006) が好ましいカテーテルです。 これは IP 治療用として FDA に承認されています。 9.6 Fr シングル ルーメン IV アクセス デバイスも使用できます。 シリコンがよじれず、ダクロン カフがない場合は、同等または類似のデバイスを使用できます。

元の開腹時の手順:

1. 切開を閉じる直前に開腹術が完了したら、カテーテルを配置する側の肋骨下部に 3 ～ 4 センチの切開を加えます。 切開は、鈍的で鋭い切開を使用して筋膜まで運ばれます。
2. 切開部の上にある皮下ポケットは、ポータルの直径よりわずかに大きく作られています。
3. カテーテルの腹腔入口部位として、臍の数センチ下および横方向の領域を選択します。 カテーテルが腹部に入り、トンネリング デバイスを使用して皮下組織を通して腹部にカテーテルを引き込むために、ポータル ポケットから腹腔内の部位までの皮下トンネルを準備します。
4. 製造元の指示に従ってカテーテルをポータルに取り付け、ポータルを永久縫合糸 (すなわち 2-0 prolene) 胸郭の上にある筋膜に。 化学療法の看護師がポートを感じ、胸壁に固定して、将来フーバー針で簡単にアクセスできることを確認してください。 ヒューバー針がポートにアクセスするために傷を通過する必要がないことを確認してください。ポートは、ポート切開部位よりも優れている必要があります。
5. システムを 1 ml あたり 100 単位のヘパリンでフラッシュして、流れが妨げられておらず、漏れがないことを確認した後、カテーテルの遠位端を目的の注入部位に配置し、腹部に少なくとも 10 cm の空きカテーテルを置きます。 膀胱、膣または直腸に到達するのに十分な長さのカテーテルを許可しないでください。
6. 切開を閉じ、カテーテルが術後直後に灌漑される場合は、ヒューバー針を経皮的にポータルに配置します。 IP ポートの配置後、患者を治療する前に最低 24 時間待ち、大開腹手術後に胃腸機能 (通常の食事が許容され、正常な排便) が回復するまで待ちます。

ミニ開腹による術後処置 (SGO.org および GOG.org でビデオを入手可能)

1. へそから数センチ下の横方向の部位を選択し、皮膚、皮下組織、筋膜を切開します。 直腸筋を分離し、腹膜に入る。 以前の外科的切除と現在の解剖学に関する知識は、場所の選択に役立ちます。
2. 腸への損傷を防ぐために直接視覚化しながら、隣接する場所 (切開部ではなく) から腹壁 (筋膜、筋肉、腹膜) の全層を通して皮下組織から腹腔内にカテーテルを引き込みます。 これは、扁桃腺クランプまたはトンネリング装置で達成できます。
3. カテーテルは、腹腔外への移動を防ぐために、少なくとも 10 cm 腹腔内に残す必要があります。
4. カテーテルの反対側の端は、肋骨の縁まで通され、そこで上記のように移植されたポートに取り付けられる。 カテーテルは、引っ込められないほど長く残されていますが、膣、直腸、または膀胱に到達するのに十分な長さではありません。 通常、腹腔内に少なくとも 10 cm 残します。

術後の腹腔鏡補助によるポートの外科的移植

1. IP カテーテルの腹腔鏡下留置は通常、左上象限アプローチから実行可能です。 以前に実行された手順に関する知識（つまり、 腸切除および吻合部位）および腫瘍の位置は、外科医に最良のアプローチと避けるべき場所を知らせます.
2. 腹腔を可視化できたら、2 回目の穿刺を使用して腹腔にアクセスし、カテーテルを皮下組織内で計画されたポート ポケットまでトンネルします。

インターベンション放射線ガイダンス下でのポート配置

インターベンショナル ラジオロジーでは、治療提供者が希望する場合は、IP カテーテルを配置することもあります。 解剖学と留置に最適な部位に関する知識は、一次医療提供者または外科医と放射線科医の間で伝達されるべきです。 CT または超音波により、腹腔への直接アクセスが可能になり、続いて前胸壁への皮下トンネリングが可能になり、適切なポートの配置とカテーテルの取り付けが可能になります。

放射線：

放射線療法は、化学療法の 6 サイクル後に提供者の裁量で行われます。

物理的要因: すべての治療は、6 MV から最大 25 MV の光子の範囲のメガボルテージ機器によって行われます。 Cobalt-60 装置は、このプロトコルでの治療には使用できません。 トモセラピーは許可されています。

ローカリゼーションとシミュレーション方法: 従来型または CT シミュレーターで撮影したローカリゼーション画像は、すべての場合に必要です。

治療計画と線量仕様: 患者は、従来の放射線療法アプローチまたは IMRT のいずれかで治療される場合があります。 個別のカスタム ブロッキングを使用する必要があります。

1 日あたりの腫瘍線量、合計線量、および全体の治療時間: 1 日あたり 180 cGy の 1 日あたりの腫瘍線量が、約 5 週間で 4500 cGy (180 cGy x 25 治療) の合計線量に与えられます。 治療は、月曜日から金曜日まで、週 5 日行われます。 この目標を達成するには、組織ウェッジおよび/または補正フィルターの使用が必要になる場合があります。 原則として、傍大動脈リンパ節転移の画像、術中、組織学的、またはその他の証拠がない限り、骨盤への放射線療法のみが行われます。

膣への腫瘍の拡大がある場合、外部ビーム フィールドは、少なくとも 2 cm のマージンで疾患ボリュームを含むように変更されます。 膣の遠位 1/3 に関与する場合は、鼠径大腿節も外部ビーム RT ポートでカバーする必要があります。 患者の腫瘍が子宮頸部にまで広がっている場合、または深く浸潤して子宮下部にまで広がっている場合、または腫瘍によるリンパ管腔への浸潤がある場合、または腫瘍が膣にまで広がっている場合、そのような患者は膣内ブースト小線源治療を受けます

放射線治療の量と技術

骨盤フィールド: 3D コンフォーマル

ポータルと治療量の定義:

境界は次のとおりです。

AP/PA フィールド: セファラッド ボーダー:

腫瘍によるリンパ節転移の既知の領域を含めるために、必要に応じて、L5-S1 間隙から 2 cm 以内またはそれより高い位置に横断線を引く。

AP/PA フィールド: 尾側の境界線:

閉鎖孔の中央部分、または膣カフの最小 4 cm のマージン。できればマーカー シードの配置またはシミュレーション時の膣スワブの配置によって定義します。

外側の境界: 真の骨盤の最も広い点で外側の縁を 1 cm 以上超えています。

または、CT スキャンを使用して、少なくとも 1 cm の境界線で標的血管の輪郭を描くこともできます。

外側骨盤フィールド:

頭側と尾側の境界は上記と同じです。

前縁:

恥骨結合の前方に引いた水平線。 頭側方向に延長した場合、この線は、既知の結節領域の少なくとも 1 cm 前方を通過する必要があります。または、X 線写真がない場合、または X 線撮影の記録がない場合、この線は L5 椎体の少なくとも 1.5​​ cm 前方を通過する必要があります。 この目標を達成するために、個別のカスタム ブロックを使用できます。

後縁：

第三仙椎を通る頭尾線。 少なくとも 3 cm のマージンを持って膣の断端を含めるようにあらゆる努力を払う必要があります。

IMRT 患者の固定: シミュレーションの前に、CT スキャンで領域を特定しやすくするために、放射線不透過性マーカーを膣尖に挿入することをお勧めします。 患者は固定装置で仰臥位で固定されます。 患者は固定装置で治療されます。 CT スキャンの厚さは、少なくとも L3-4 レベルから会陰の下まで、PTV を含む領域で 3 mm 以下にする必要があります。

シミュレーション: CT シミュレーションは、臨床ターゲット ボリューム (CTV) と計画ターゲット ボリューム (PTV) を定義するために必要です。 CT スキャンは、治療と同じ位置と固定装置で取得する必要があります。 IV 造影剤および腸前造影剤の使用は、それぞれ局所リンパ節描写の代理として使用される造影骨盤血管のより良い描写、ならびに小腸輪郭形成のために強く推奨されます。

ターゲット ボリュームの輪郭:

ボリューム仕様については、RTOG Gynecological Atlas を参照してください。 アトラスは、RTOG Web サイト (http://www.rtog.org/gynatlas/main.html) からアクセスできます。 クリニカル ターゲット ボリューム (CTV) は、セクション 4.61 で指定されたフィールド境界内にある骨盤リンパ節領域に加えて、膣の頂点として定義されます。 ガス/便が直腸を膨張させる場合、CTV は、直腸の排出を考慮して直腸の前半分を含むように拡張されます。 CTV の結節部分には、内部 (下腹および閉鎖孔) および外部腸骨リンパ節領域を含める必要があります。 CTV は、結節周囲の軟部組織 (血管周囲の軸方向マージンが 6 mm 以上) に加えて、造影剤を使用した (できれば IV 造影剤を投与した) 腸骨血管を使用して線引きする必要があります。 骨と腹腔内の小腸は、できるだけ CTV から除外する必要があります (血管の周囲に少なくとも 6 mm のマージンを残します)。 仙骨前方の約 1 ～ 2 cm の組織 (S1 ～ S3) を CTV に追加して、仙骨前リンパ節を適切にカバーすることができますが、これはオプションであり、治療する放射線腫瘍医の裁量によるものです。 さらに、鼠径管のすぐ近位にある外腸骨結節の最も前外側の縁を CTV から除外する必要があります (結節 CTV は大腿骨頭で停止する必要があります)。 近位では、CTV は PTV を考慮して L5-S1 間隙から 7 mm で終了する必要があります。 膣の遠位 3 分の 1 が腫瘍に関与している場合、CTV には鼠径大腿結節を含める必要があります。

PTV は、CTV の周囲のすべての方向に 7 mm ～ 1 cm のマージンを提供する必要があります。 量の定義は、1993 年 ICRU レポート #50 に従う。 光子線治療の処方、記録、報告および 1999 年 ICRU レポート #62。

重要な通常の周囲構造:

膀胱は、それが表示される各スライスで輪郭が描かれます。 直腸は、表示される各スライスで輪郭が描かれます。 一般的なガイドラインとして、放射線腫瘍医は、直腸の最大尾側範囲を 1.5 ～ 2.0 と見なすことができます。 坐骨結節の底からcm。 直腸がどこで終わり、S状結腸が始まるかを確立するために、優れた判断が必要になります。 S状結腸への移行は、その経路の湾曲と曲がりくねりの増加によって特徴付けられます。 腸は、それが表示される各スライスで、腸バッグとして PTV の 2 cm 上、および直腸 S 状接合部の下方に輪郭付けされます。

大腿骨頭は、それらが表示されるすべてのスライスで輪郭が描かれます。 制約: 参加者は、3-D コンフォーマルまたは IMRT アプローチが使用されているかどうかにかかわらず、次の制限を尊重することを強くお勧めします。

小腸: <30% で ≥ 40Gy、Dmax <46 Gy 直腸: < 80% で ≥ 40Gy、Dmax <55 Gy 膀胱: < 50% で ≥ 45Gy、Dmax <60 Gy 大腿骨頭: < 50% から40Gy以上、Dmax <50Gyを受ける。

放射線治療

近接照射療法: プロトコルで指定された基準に基づいて、膣近接照射療法によるブーストを行う場合。 外部ビーム RT の完了後 2 週間以内に開始する必要があります。 膣シリンダー（HDRまたはLDR）またはコルポスタット（LDR）で送達する必要があり、手術後に肉眼的残存病変がない場合、担当医師は次のいずれかを選択する必要があります。

A) HDR: 600 cGy x 2-3、毎週、膣表面に処方。 投与量の最適化は、アプリケータの表面の周りに投与量の合理的な均一性を作成するために使用する必要があります。 最小で 4 cm の長さの膣を治療する必要があります。

B) LDR 2000-3500 cGy を 40-100 cGy/hr の線量率で 1 回の挿入で膣表面に処方。 最小で 4 cm の長さの膣を治療する必要があります。

物理的要因 膣内ブーストを使用する場合は、膣内シリンダー (HDR または LDR) で送達する必要があります。 許容可能な同位体には、HDR のコバルトまたはイリジウム、LDR のラジウムまたはセシウムが含まれます。

8.1 フォローアップの期間 患者は、最初の 2 年間は 3 か月ごと、3 年間は 6 か月ごと、その後は毎年、または死亡するまで、いずれか早い方まで追跡されます。 合計で、患者は最大10年間追跡されます。 CA-125 や CT スキャンなどの検査は、研究終了後に主治医の裁量で実施することができます。 容認できない有害事象のために研究から除外された患者は、有害事象の解消または安定化まで追跡されます。

10.1 試験前評価 別段の記載がない限り、この評価は登録後 21 日以内に完了する必要があります。 ベースライン要件は、完全な病歴と身体検査で構成されます。 登録の 6 か月前までに ECG を取得し、臨床検査を行います。 テストには、血算と分画、血小板数、電解質を含む血清化学、クレアチニン、BUN、グルコース、マグネシウム、カルシウム、アルブミン、リン、肝機能検査、CA-125、および尿検査が含まれます。

UPSC の組織学的文書が必要です。 研究前の CA125、胸部、腹部、骨盤の CT スキャン、および CXR (胸部の CT が利用可能な場合は不要) が取得されます。

10.2 治療中の検査: 付録 A (研究スケジュール) を参照してください。アルブミン、CA125。 3 週間ごと (各サイクル): 内診、聴器毒性および神経障害の臨床評価を含む、システムの完全な見直しと完全な身体検査。 重量とパフォーマンスステータスが文書化されます。

10.3 研究評価の終了 この評価には、完全な病歴と身体検査、および体重とパフォーマンスステータスの文書化が含まれます。 臨床検査には、全血球数と血小板数、電解質、BUN、クレアチニン、グルコース、マグネシウム、カルシウム、リン、アルブミン、CA125、および尿検査が含まれます。 胸部、腹部、骨盤の CT スキャンは、IP/カルボプラチン プロトコル全体の完了時、または必要に応じてそれ以前に取得されます。

10.4 フォローアップ 患者は、最初の 2 年間は 3 か月ごと、次の 3 年間は 6 か月ごとに評価されます。 各訪問時の評価には、完全な病歴と身体検査、および体重とパフォーマンスステータスの文書化が含まれます。 このフォローアップ期間に実施される臨床検査は、一次提供者の裁量に任されていますが、一般的には、分画および血小板数、電解質、BUN、クレアチニン、グルコース、マグネシウム、カルシウム、リン、アルブミン、CA125、尿検査を含む完全な血球数が含まれます。 . CT スキャンなどのサーベイランス イメージングは​​、医療提供者の裁量で実施されますが、一般的には、臨床的に必要な場合は年 1 回またはそれ以前に実施されます。 合計5年後、患者は毎年見られます。