Méh savós karcinóma és adjuváns kombinált intraperitoneális kemoterápia és sugárzás

KEZELÉSI TERV 5.1 Adagolási irányelvek 5.1.1 Kemoterápia A Paclitaxel kereskedelmi forgalomban kapható. A Paclitaxel 135 mg/m2-t 1 óra alatt kell beadni 250-500 ml 5%-os dextrózban vagy normál sóoldatban. Az anafilaxiás reakciók megelőzésére szolgáló premedikációt antihisztaminokkal és/vagy szteroidokkal a szokásos gyakorlat szerint kell alkalmazni. Az azonnali gyógyszerérzékenységi reakció kockázata miatt először a paklitaxelt kell beadni. A ciklus 8. napját követően a paklitaxelt 60 mg/m2 dózisban IP-ben adják be. Az infúzió beadása után a beteget 15 perces időközönként 2 órán keresztül kell megváltoztatni a megfelelő intraabdominális eloszlás biztosítása érdekében. Nem kíséreljük meg az infúziót eltávolítani, azonban ha nagy mennyiségű ascites van jelen, az ascites paracentézissel vagy a gyógyszer becsepegtetése előtt hozzáférhető porton keresztül üríthető.

A karboplatin kereskedelmi forgalomban kapható. A karboplatint 500-1000 cm3 normál sóoldatban kell feloldani, amelyet 37 °C-ra melegítenek (ha lehetséges), és a lehető leggyorsabban peritoneális katéteren keresztül kell beadni. Előnyös, ha további 1000 ml meleg sóoldatot infundálnak az IP Carboplatin után, vagy 500 ml melegített normál sóoldatot infundálnak az IP Carboplatin beadása előtt és után, hogy elősegítsék a gyógyszer szétszóródását a hasüregben, körülbelül két liter teljes térfogatban. Az infúzió beadása után a beteget 15 perces időközönként 2 órán keresztül kell megváltoztatni a megfelelő intraabdominális eloszlás biztosítása érdekében. Nem kíséreljük meg az infúziót eltávolítani, azonban ha nagy mennyiségű ascites van jelen, az ascites paracentézissel vagy a gyógyszer becsepegtetése előtt hozzáférhető porton keresztül üríthető. A 6,0 AUC értékű karboplatint intraperitoneálisan kell beadni (ha a kórelőzményben sugárkezelés szerepel, akkor az 5-ös AUC-t kell alkalmazni). AUC alapú adagolás Calvert és mtsai. a következő képlet szerint lesz: Dózis (mg) = AUC x (GFR + 25).

A kezdeti GOG-vizsgálatot paklitaxel és karboplatin kombinációs terápiával olyan betegeken végezték el, akiknél optimálisan kiürült petefészek-hámkarcinóma volt.40 Abban az időben a karboplatin adag AUC 7,5 volt. Azóta több nagy kooperatív vizsgálatot végeztek 6,0, sőt 5,0 AUC-k használatával. Úgy tűnik, hogy a karboplatin alacsonyabb dózisa nem veszélyezteti a gyógyszerek hatékonyságát, és kisebb toxicitással jár.41-43 Ahol az AUC a fent megadott, és a GFR a Cockcroft és Gault módszere szerint számított vesefunkció: GFR (ml/perc) = 0,85 x {(140 éves kor)/Scr)} x {wt(kg)/72} .

Ahol Scr a szérum kreatinin szint. A nyomozók 125 ml/perc GFR-t fognak használni az NCI irányelveinek megfelelően.

Hat IV/IP kemoterápiás ciklust követően a sugárkezelés megkezdése előtt a mellkas, a has és a medence CT-jét kell készíteni a betegség megfigyelésére (lásd 5.4 pont). Ha klinikailag indokolt, az elsődleges onkológus 3 kemoterápiai ciklus után folytathatja a CT-vizsgálatot.

5.1.2 Hányáscsillapító szerek

Hányinger és hányás várható mellékhatásként. A következő reprezentatív antiemetikus kezelés javasolt:

Ondansetron 8-32 mg IV vagy PO 30 perccel a kemoterápia beadása előtt és 10-20 mg dexametazon IV vagy PO 30 perccel a gyógyszer beadása előtt.

125 mg aprepitant PO egy órával a kemoterápia előtt az 1. napon és 80 mg napi PO a 2. és 3. napon hányingerben vagy hányásban szenvedő betegek karboplatinnal (az intravénás készítmények helyettesíthetők, ha rendelkezésre állnak).

Granisetron 10 mcg/kg IV (vagy 2mg PO) 30 perccel a kemoterápia előtt, dexametazon 10-20 mg IV 30 perccel a kemoterápia előtt 5.2 Az intraperitoneális eszköz specifikációi: A peritoneális katéter behelyezése az alábbi eljárásokkal történhet: 1) eredeti laparotomia időpontjában 2) laparoszkópos elhelyezés 3) intervenciós radiológiai irányított elhelyezés. Előnyben részesítjük a szilikon katétereket. Ellentmondások vannak a vénás 9.6-os szilikonkatéterek vagy a nyílászárókkal ellátott szilikon IP-portok használata között. A Bardport szilikon peritoneális katéter 14.3 Fr (utánrendelési szám: 0603006) az előnyben részesített katéter. Ezt az FDA jóváhagyta az IP terápiára. A 9,6 Fr egyetlen lumen IV hozzáférésű eszköz is elfogadható. Egyenértékű vagy hasonló eszközök elfogadhatók, ha a szilikon elég nagy ahhoz, hogy ne törjön meg, és Dacron mandzsetta nélkül.

Eljárás az eredeti laparotomia idején:

1. A laparotomia befejezésekor közvetlenül a bemetszés lezárása előtt végezzen 3-4 centiméteres bemetszést az alsó bordaszegélyen azon az oldalon, ahol a katétert be kell helyezni. A bemetszést tompa és éles boncolással a fasciára visszük le.
2. A bemetszés feletti bőr alatti zseb valamivel nagyobb, mint a portál átmérője.
3. A katéter peritoneális bemeneti helyeként válasszon egy területet néhány centiméterrel a köldök alatt és oldalirányban. Készítsen elő egy szubkután alagutat a portálzsebből a hasüregben lévő helyre, hogy a katéter bejusson a hasba, és a katétert a bőr alatti szöveten keresztül húzza be a hasba egy alagútvezető eszköz segítségével.
4. Csatlakoztassa a katétert a portálhoz a gyártó utasításai szerint, és varrja be a portált állandó varrattal (pl. 2-0 prolén) a bordaívet fedő fasciára. Győződjön meg arról, hogy a kemoterápiás nővérek érezhetik a portot, és stabilizálhatják a mellkas falán, hogy a jövőben könnyen hozzáférhessenek a Huber tűvel. Győződjön meg arról, hogy a Huber-tűnek nem kell átmennie a sebbe, hogy hozzáférjen a nyíláshoz; a nyílásnak a bemetszési hely felett kell lennie.
5. Miután átöblítette a rendszert 100 egység/ml heparinnal, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az áramlás nincs akadályozva, és nincs szivárgás, helyezze a katéter disztális végét a kívánt infúziós helyre úgy, hogy legalább 10 cm szabad katéter legyen a hasban. Ne hagyja, hogy a katéter elég hosszú legyen ahhoz, hogy elérje a hólyagot, a hüvelyt vagy a végbélt.
6. Zárja be a bemetszéseket, és helyezzen Huber tűt transzdermálisan a portálba, ha a katétert a közvetlen posztoperatív időszakban öntözni kívánja. Várjon legalább 24 órát a beteg kezelése előtt az IP port elhelyezése után, és várja meg, amíg a gyomor-bélrendszeri funkció (rendszeres étrend tolerálható és normális bélmozgás) visszatér a nagyobb laparotomiát követően.

Posztoperatív beavatkozás mini laparotomiával (videó elérhető az SGO.org és a GOG.org oldalakon)

1. Válasszon ki egy helyet néhány centiméterrel a köldök alatt és oldalirányban, és végezzen bemetszést a bőrön, a bőr alatti szöveten és a fascián keresztül. Különítsd el az egyenes izomzatot, és lépj be a hashártyába. A korábbi műtéti reszekciók és az aktuális anatómia ismerete segít a hely kiválasztásában.
2. Húzza ki a katétert a bőr alatti szövetből a peritoneális üregbe a hasfal teljes vastagságán keresztül (fascia, izom, peritoneum) egy szomszédos helyről (nem a bemetszésen keresztül), miközben közvetlen vizualizáció alatt áll a bélsérülés elkerülése érdekében. Ez mandulabilincssel vagy alagútképző eszközzel valósítható meg.
3. A katétert legalább 10 cm-re a hasüregben kell hagyni, hogy megakadályozzuk a hasüregből való kivándorlást.
4. A katéter másik vége a bordaszegélyig van alagútba vezetve, ahol a fent leírt módon egy beültetett porthoz csatlakozik. A katétert elég hosszú ideig kell hagyni ahhoz, hogy ne húzódjon vissza, de nem elég hosszú ahhoz, hogy elérje a hüvelyt, a végbélt vagy a hólyagot. Általában legalább 10 cm-re a peritoneális üregben marad.

Port posztoperatív laparoszkópos műtéti beültetése

1. Az IP katéter laparoszkópos elhelyezése általában bal felső kvadráns megközelítéssel kivitelezhető. Az előzőleg elvégzett eljárások ismerete (pl. a bélreszekciók és az anasztomózis helyei) és a daganat elhelyezkedése tájékoztatja a sebészt a legjobb megközelítésről és arról, hogy mely helyeket kerülje el.
2. Miután a hasüreg láthatóvá válik, egy második szúrással hozzá lehet jutni a hasüreghez, majd a katétert a bőr alatti szövetekben alagútba vezetik a tervezett Port zsebbe.

Port elhelyezés intervenciós radiológiai irányítás mellett

Az intervenciós radiológia IP-katétert is elhelyezhet, ha a kezelőorvos úgy kívánja. Az anatómiai ismereteket és a legjobb elhelyezési helyeket meg kell adni az elsődleges szolgáltatónak vagy sebésznek és a radiológusnak. A CT vagy az ultrahang lehetővé teszi a peritoneális üreghez való közvetlen hozzáférést, majd a szubkután alagútot a mellkas elülső falához a megfelelő port elhelyezés és a katéter rögzítése érdekében.

Sugárzás:

A sugárkezelést a szolgáltató saját belátása szerint adják a 6. kemoterápiai ciklus után.

Fizikai tényezők: Minden kezelést megafeszültségű berendezések biztosítanak, amelyek 6 MV-től maximum 25 MV fotonig terjednek. A Cobalt-60 berendezések nem fogadhatók el ezen protokoll szerint. A tomoterápia megengedett.

Lokalizációs és szimulációs módszerek: A hagyományos vagy CT-szimulátorral készített lokalizációs képek minden esetben szükségesek.

Kezelési terv és dózisspecifikáció: A betegek hagyományos sugárterápiás módszerekkel vagy IMRT-vel kezelhetők. Személyre szabott egyedi blokkolás alkalmazása szükséges.

Napi tumordózis, összdózis és teljes kezelési idő: Napi 180 cGy tumordózist adnak be, összesen 4500 cGy-t (180 cGy x 25 kezelés) körülbelül öt hét alatt. A kezelést a hét 5 napján adják, hétfőtől péntekig. Dóziselosztás (helyszín): A CTV-nek adott dózis nem térhet el +/- 5%-nál nagyobb mértékben a 3D konform tervekhez előírt adagtól. E cél eléréséhez szükség lehet szövetékek és/vagy kompenzáló szűrők használatára. Általános szabály, hogy csak kismedencei sugárterápiát adnak, kivéve, ha képalkotó, intraoperatív, szövettani vagy egyéb bizonyíték van a paraaorta csomópont érintettségére.

Ha a daganat kiterjed a hüvelybe, a külső nyalábmezőket úgy módosítják, hogy legalább 2 cm-es margóval tartalmazzák a betegség térfogatát. A hüvely disztális 1/3-ának érintettsége érdekében az inguino-femoralis csomópontokat is le kell fedni a külső nyaláb RT portokon. Ha a páciens daganata benyúlik a méhnyakba, vagy mélyen behatol és az alsó méhszegmensbe nyúlik be, vagy ha daganatos nyirok- és érrendszeri tér inváziója van, vagy ha a daganat a hüvelybe nyúlik, az ilyen beteg intravaginális boost brachyterápiát kap.

A sugárterápia mennyisége és technikája

Medencemező: 3D konform

A portál és a kezelési mennyiség meghatározása:

A határok a következők:

AP/PA mezők: Cephalad határ:

Az L5-S1 interspace-től számított 2 cm-en belül vagy magasabbra húzott keresztirányú vonal, ha szükséges, a nyirokcsomók daganat által érintett ismert területeihez.

AP/PA mezők: kaudális határ:

Az obturátor foramen középső része vagy a hüvelyi mandzsetta legalább 4 cm-es széle, lehetőleg a markermag elhelyezésével vagy a szimuláció idején a hüvelyi tampon elhelyezésével.

Oldalsó határok: >1 cm-rel a valódi medence oldalsó peremén túl annak legszélesebb pontjain.

Alternatív megoldásként elfogadható a CT-vizsgálat a célerek legalább 1 cm-es szegéllyel történő körvonalazására.

Oldalsó medencemezők:

A fej és a farok határa megegyezik a fentiekkel.

Elülső határ:

Vízszintes vonal a szeméremcsont előtt húzva. A fejfej irányban meghosszabbítva ennek a vonalnak legalább 1 cm-rel elöl kell haladnia az ismert csomóponti régióktól, vagy radiográfiai dokumentáció hiányában a vonalnak legalább 1,5 cm-rel elöl kell haladnia az L5 csigolyatesttől. E cél elérése érdekében személyre szabott egyedi blokkok használhatók.

Hátsó szegély:

A harmadik keresztcsonti csigolyán áthaladó fej-caudális vonal. Mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy a felső hüvelycsonkot legalább 3 cm-es margóval be lehessen zárni.

IMRT-beteg immobilizálása: A szimuláció előtt javasolt radiopaque markert behelyezni a hüvelycsúcsba, hogy segítse a terület CT-vizsgálattal történő azonosítását. A betegeket fekvő helyzetben kell rögzíteni egy immobilizáló eszközben. A betegeket az immobilizáló készülékben kell kezelni. A CT-vizsgálat vastagságának 3 mm-nek vagy kisebbnek kell lennie a PTV-t tartalmazó régióban, legalább az L3-4 szinttől a perineum alá terjedve.

Szimuláció: CT-szimuláció szükséges a klinikai céltérfogat (CTV) és a tervezési céltérfogat (PTV) meghatározásához. A CT-vizsgálatot ugyanabban a helyzetben és rögzítőeszközzel kell elvégezni, mint a kezelésnél. Az IV kontraszt és a bél prep-kontraszt használata erősen ajánlott a kontrasztanyaggal ellátott medenceerek jobb körülhatárolásához, amelyeket helyettesítőként használnak a regionális csomópontok lehatárolásához, valamint a vékonybél kontúrozásához.

A céltérfogatok kontúrozása:

Kérjük, tekintse meg az RTOG Nőgyógyászati ​​Atlaszt a mennyiségi specifikációért. Az atlasz elérhető az RTOG honlapján: http://www.rtog.org/gynatlas/main.html A klinikai céltérfogat (CTV) a hüvelyi csúcs, a 4.61. szakaszban megadott mezőhatárokon belüli kismedencei csomópontok mellett. Ha a gáz/széklet kitágítja a végbelet, a CTV-t ki kell terjeszteni a végbél elülső felére, hogy figyelembe vegyék a végbél evakuálását. A CTV csomóponti részének tartalmaznia kell a belső (hipogasztrikus és obturátor) és külső csípőnyirokcsomó régiókat. A CTV-t a kontraszttal növelt (lehetőleg IV kontrasztanyagú) csípőerek segítségével kell körülhatárolni, a periódus lágyszövete mellett (legalább 6 mm-es axiális szél az erek körül). A csontot és az intraperitoneális vékonybelet a lehető legnagyobb mértékben ki kell zárni a CTV-ből (legalább 6 mm-es határt hagyva az erek körül). Körülbelül 1-2 cm-es keresztcsont előtti szövet (S1-S3) adható a CTV-hez a pre-szakrális csomópontok megfelelő lefedése érdekében, bár ez opcionális és a kezelő sugáronkológus döntése alapján. Ezenkívül a külső csípőcsomók legantero-laterális szegélyét, amelyek közvetlenül az inguinális csatorna közelében helyezkednek el, ki kell zárni a CTV-ből (a csomóponti CTV-nek a combcsont fejénél kell megállnia). Közelebbről a CTV-nek 7 mm-re kell végződnie az L5-S1 interspace-től, hogy figyelembe vegye a PTV-t. A CTV-nek tartalmaznia kell az inguino-femoralis csomópontokat, ha a hüvely disztális egyharmada daganattal érintett.

A PTV-nek 7 mm-1 cm-es margót kell biztosítania a CTV körül minden irányban. A mennyiségek meghatározása összhangban lesz az ICRU 1993. évi 50. számú jelentésével. A fotonsugárterápia felírása, rögzítése és jelentése, valamint az ICRU 1999. évi 62. számú jelentése.

Kritikus normál környezeti struktúrák:

A hólyag minden olyan szeletben kontúros lesz, amelyben megjelenik. A végbél minden olyan szeletben kontúros lesz, amelyben megjelenik. Általános iránymutatásként a sugáronkológus a végbél maximális caudalis kiterjedését 1,5-2,0-nak tekintheti. cm-rel az ülőgumók aljától. Mindenekelőtt döntésre lesz szükség annak megállapításához, hol végződik a végbél és hol kezdődik a szigmabél. A szigmabélre való átmenetet az útjában megnövekedett görbület és kanyarodás jellemzi. A bél minden olyan szeletben, amelyben megjelenik, 2 cm-rel a PTV felett, mint bélzsák, és a rectosigmoid csomópontnál lejjebb körvonalazódik.

A combcsontfejek kontúrosak lesznek minden olyan szeletben, amelyben megjelennek. Megszorítások: A résztvevőket erősen javasoljuk, hogy tartsák tiszteletben az alábbi korlátokat, függetlenül attól, hogy 3D konform vagy IMRT megközelítést alkalmaznak.

Vékonybél: <30% ≥ 40Gy, Dmax <46 Gy Végbél: < 80% ≥ 40Gy, Dmax <55 Gy Hólyag: < 50% ≥ 45Gy, Dmax <60 Gy fogadása Combfejek: < 50% -ig kap ≥ 40Gy, Dmax <50 Gy.

Radioterápia

Brachyterápia: Ha a protokollban megadott kritériumok alapján hüvelyi brachyterápiás hatásfokozót kell adni. A külső gerenda RT befejezése után 2 héten belül el kell kezdődnie. Hüvelyhengerrel (HDR vagy LDR) vagy kolpostáttal (LDR) kell beadni, és a műtétet követő súlyos maradék betegség hiányában a kezelőorvosnak az alábbiak közül kell választania:

A) HDR: 600 cGy x 2-3, hetente, a hüvely felszínén felírva. Dózisoptimalizálást kell alkalmazni annak érdekében, hogy az adag ésszerű homogenitása legyen az applikátor felületén. Minimum 4 cm hüvelyhosszúságot kell kezelni.

B) LDR 2000-3500 cGy felírva a hüvely felszínére 1 behelyezésben 40-100 cGy/óra dózisteljesítmény mellett. Minimum 4 cm hüvelyhosszúságot kell kezelni.

Fizikai tényezők Ha intravaginális oltást kell alkalmazni, azt intravaginális hengerrel (HDR vagy LDR) kell beadni. Az elfogadható izotópok közé tartozik a kobalt vagy az irídium a HDR-hez, a rádium vagy a cézium az LDR-hez.

8.1 A nyomon követés időtartama A betegeket az első két évben 3 havonta, három éven keresztül 6 havonta, majd ezt követően évente, vagy a halálig, attól függően, hogy melyik következik be előbb. A betegeket összesen legfeljebb 10 évig követik nyomon. Az olyan vizsgálatok, mint a CA-125 vagy a CT-vizsgálatok elvégezhetők az elsődleges orvos belátása szerint, ha a vizsgálaton kívül van. Az elfogadhatatlan mellékhatások miatt a vizsgálatból eltávolított betegeket a nemkívánatos esemény megszűnéséig vagy stabilizálásáig követik.

10.1 Tanulmány előtti értékelés Ezt az értékelést a regisztrációtól számított 21 napon belül el kell végezni, hacsak nincs másképp írva. Az alapkövetelmények alapos anamnézisből és fizikális vizsgálatból állnak. A regisztráció előtt 6 hónappal EKG-t és laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni. A tesztek közé tartozik a CBC differenciál, a vérlemezkeszám, a szérum kémia, beleértve az elektrolitokat, a kreatinint, a BUN-t, a glükózt, a magnéziumot, a kalciumot, az albumint, a foszfort, a májfunkciós teszteket, a CA-125-öt és a vizeletvizsgálatot.

Az UPSC szövettani dokumentációja szükséges. A CA125 elővizsgálatot, a mellkas, a has és a medence CT-vizsgálatát, valamint a CXR-t (nem szükséges, ha rendelkezésre áll a mellkas CT-je) elvégzik.

10.2 Tesztek a kezelés során: Lásd az A. függeléket (Vizsgálati ütemterv) Hetente: CBC differenciál- és vérlemezkeszámmal 3 hetente (minden ciklusban): CBC differenciál- és vérlemezkeszám elektrolitokkal, BUN-nal, kreatininnel, glükózzal, magnéziummal, kalciummal, foszforral, albumin, CA125. 3 hetente (minden ciklusban): A rendszerek teljes áttekintése és teljes fizikális vizsgálat, beleértve a kismedencei vizsgálatot, az ototoxicitás és a neuropátia klinikai értékelését. A súly és a teljesítmény állapota dokumentálva lesz.

10.3 A vizsgálat végének értékelése Ez az értékelés magában foglalja a teljes anamnézist és a fizikális vizsgálatot, valamint a súly és a teljesítmény állapotának dokumentálását. A laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet differenciál- és vérlemezkeszámmal, elektrolitokkal, BUN-val, kreatinint, glükózt, magnéziumot, kalciumot, foszfort, albumint, CA125-öt és vizeletvizsgálatot. A mellkas, a has és a medence CT-vizsgálatára a teljes IP/carboplatin protokoll befejezésekor, vagy ha szükséges, korábban kerül sor.

10.4 Nyomon követés A betegeket az első 2 évben 3 havonta, a következő 3 évben pedig 6 havonta értékelik. Az értékelés minden látogatáskor magában foglalja a teljes anamnézist és a fizikális vizsgálatot, valamint a súly és a teljesítmény állapotának dokumentálását. Az ebben a követési időszakban elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok az elsődleges szolgáltató döntésétől függenek, de általában magukban foglalják a teljes vérképet differenciál- és vérlemezkeszámmal, elektrolitokat, BUN-t, kreatinint, glükózt, magnéziumot, kalciumot, foszfort, albumint, CA125-öt, vizeletvizsgálatot. . A felügyeleti képalkotást, például a CT-vizsgálatot a szolgáltató saját belátása szerint végzik el, de általában évente vagy korábban, ha klinikailag indokolt. Összesen 5 év elteltével a betegeket évente látják el.