자궁 장액 암종 및 복강 내 화학 요법 및 방사선 보조 복합 요법

치료 계획 5.1 투여 지침 5.1.1 화학 요법 파클리탁셀은 상업적으로 이용 가능합니다. 파클리탁셀 135mg/m2는 250-500ml의 5% 덱스트로스 또는 일반 식염수에 1시간 이상 투여됩니다. 항히스타민제 및/또는 스테로이드로 아나필락시스 반응을 예방하기 위한 전처치는 표준 관행에 따라 투여해야 합니다. 파클리탁셀은 즉각적인 약물 민감성 반응의 위험이 있으므로 먼저 투여해야 합니다. 주기의 8일째에 파클리탁셀은 60mg/m2의 IP로 제공됩니다. 주입 후 환자는 적절한 복부 내 분포를 보장하기 위해 2시간 동안 15분 간격으로 자세를 변경하도록 요청받습니다. 주입액을 회수하려는 시도는 하지 않지만 다량의 복수가 있는 경우 복수천자를 통해 복수를 빼내거나 약물을 점적하기 전에 포트에 접근할 수 있습니다.

Carboplatin은 상업적으로 이용 가능합니다. Carboplatin은 37 °C로 데워진 500-1000cc의 생리 식염수에 재구성하고(가능한 경우) 복막 카테터를 통해 가능한 한 빨리 주입해야 합니다. IP Carboplatin 후에 추가로 1000ml의 따뜻한 식염수를 주입하거나 IP Carboplatin 전후에 따뜻한 생리 식염수 500ml를 주입하여 약 2리터의 총 부피에 대해 복막강 전체에 약물 분산을 돕습니다. 주입 후 환자는 적절한 복부 내 분포를 보장하기 위해 2시간 동안 15분 간격으로 자세를 변경하도록 요청받습니다. 주입액을 회수하려는 시도는 하지 않지만 다량의 복수가 있는 경우 복수천자를 통해 복수를 빼내거나 약물을 점적하기 전에 포트에 접근할 수 있습니다. AUC 6.0의 카르보플라틴을 복강내로 투여합니다(방사선 요법의 과거력이 있는 경우 AUC 5가 사용됨). Calvert et al.에 의해 기술된 바와 같은 AUC 기반 투약. 다음 공식에 따를 것입니다: 용량(mg) = AUC x (GFR + 25).

파클리탁셀과 카보플라틴 병용 요법을 사용한 초기 GOG 시험은 최적으로 용적이 축소된 난소 상피암 환자를 대상으로 수행되었습니다.40 당시 카보플라틴 용량은 AUC 7.5였습니다. 그 이후로 AUC 6.0 및 심지어 5.0을 사용하여 여러 대규모 협력 시험이 수행되었습니다. 카보플라틴의 저용량은 약물의 효능을 손상시키지 않는 것으로 보이며 독성이 적습니다.41-43 여기서 AUC는 위에서 언급한 바와 같고 GFR은 Cockcroft와 Gault의 방법에 따라 계산된 신장 기능입니다: GFR(ml/min) = 0.85 x {(140-나이)/Scr)} x {wt(kg)/72} .

여기서 Scr은 혈청 크레아티닌 수치입니다. 조사자는 NCI 지침에 따라 컷오프로 125ml/min의 GFR을 사용합니다.

6주기의 IV/IP 화학요법 후에 방사선 요법을 진행하기 전에 질병 감시를 위해 흉부, 복부 및 골반의 CT를 얻어야 합니다(섹션 5.4 참조). 임상적으로 지시된 경우, 1차 종양 전문의는 3주기의 화학 요법 후에 CT 이미징을 진행할 수 있는 옵션을 가질 수 있습니다.

5.1.2 항구토 요법

메스꺼움과 구토가 부작용으로 예상됩니다. 다음과 같은 대표적인 진토제 요법이 제안됩니다.

온단세트론 8-32 mg IV 또는 PO 화학요법 투여 30분 전 및 dexamethasone 10-20 mg IV 또는 PO 약물 투여 30분 전.

카보플라틴으로 메스꺼움 또는 구토가 있는 환자의 경우 1일째 화학요법 1시간 전에 아프레피탄트 125 mg PO 및 2일 및 3일째 PO 매일 80 mg(정맥 제제는 가능한 경우 대체될 수 있음).

Granisetron 10 mcg/kg IV (또는 2mg PO) 화학 요법 30분 전, dexamethasone 10-20 mg IV 화학 요법 30분 전 5.2 Intraperitoneal 장치 사양: 복막 카테터 삽입은 아래에 나열된 절차에 따라 수행할 수 있습니다. 1) 원래 개복술 당시 2) 복강경 배치 3) 중재적 방사선 유도 배치. 실리콘 카테터가 선호됩니다. 정맥 9.6 실리콘 카테터 또는 천창이 있는 실리콘 IP 포트의 사용 사이에 논란이 있습니다. Bardport 실리콘 복막 카테터 14.3 Fr(재주문 번호 0603006)이 선호되는 카테터입니다. 이것은 IP 치료에 대해 FDA 승인을 받았습니다. 9.6 Fr 단일 루멘 IV 액세스 장치도 허용됩니다. 실리콘이 꼬이지 않고 Dacron 커프가 없는 경우 동등하거나 유사한 장치가 허용됩니다.

원래 개복술 당시의 절차:

1. 개복술이 끝나면 절개를 닫기 직전에 카테터를 삽입할 쪽의 아래쪽 늑연에 3-4센티미터 절개를 합니다. 절개는 무뚝뚝하고 예리한 절개를 사용하여 근막까지 내려갑니다.
2. 절개 위의 피하 주머니는 포털의 직경보다 약간 크게 형성됩니다.
3. 카테터의 복막 입구 부위로 배꼽에 대해 몇 센티미터 아래 및 측면 영역을 선택합니다. 카테터가 복부에 들어가고 터널링 장치를 사용하여 복부에 피하 조직을 통해 카테터를 끌어당길 수 있도록 포털 포켓에서 복강 내 부위까지 피하 터널을 준비합니다.
4. 제조업체의 지침에 따라 카테터를 포털에 부착하고 영구 봉합사(즉, 2-0 prolene) 흉곽 위에 있는 근막에. 화학 요법 간호사가 향후 Huber 바늘로 쉽게 접근할 수 있도록 포트를 느끼고 흉벽에 고정할 수 있는지 확인하십시오. Huber 바늘이 포트에 접근하기 위해 상처를 통과할 필요가 없는지 확인하십시오. 포트는 포트 절개 부위보다 위에 있어야 합니다.
5. 흐름이 막히지 않고 누출이 없는지 확인하기 위해 ml당 헤파린 100 단위로 시스템을 세척한 후 카테터의 말단을 원하는 주입 부위에 놓고 복부에 최소 10cm의 자유 카테터를 둡니다. 카테터가 방광, 질 또는 직장에 도달할 만큼 충분히 길지 않도록 하십시오.
6. 수술 직후에 카테터를 관개할 예정이라면 절개를 닫고 후버 바늘을 포털에 경피적으로 넣습니다. IP 포트 배치 후 환자를 치료하기 전에 최소 24시간을 기다리고 주요 개복술 후 위장 기능(규칙적인 식이 허용 및 정상적인 배변)이 회복될 때까지 기다립니다.

미니 개복술을 이용한 수술 후 절차(SGO.org 및 GOG.org에서 비디오 제공)

1. 배꼽에서 몇 센티미터 아래 측면을 선택하고 피부, 피하 조직 및 근막을 통해 절개합니다. 직근을 분리하고 복막으로 들어갑니다. 이전 외과적 절제술과 현재의 해부학적 구조에 대한 지식은 위치 선택에 도움이 될 것입니다.
2. 장 손상을 방지하기 위해 직접 시각화하면서 인접 위치(절개를 통하지 않음)에서 복벽(근막, 근육, 복막)의 전체 두께를 통해 피하 조직에서 복강으로 카테터를 당깁니다. 이것은 편도 클램프 또는 터널링 장치로 수행할 수 있습니다.
3. 카테터는 복강 밖으로 이동하는 것을 방지하기 위해 적어도 10cm 이상 복강에 남아 있어야 합니다.
4. 카테터의 반대쪽 끝은 위에서 설명한 대로 이식된 포트에 부착되는 늑골 가장자리까지 터널링됩니다. 카테터는 후퇴하지 않을 만큼 충분히 오래 두지만 질, 직장 또는 방광에 도달할 만큼 충분히 길지 않습니다. 일반적으로 복강 내로 최소 10cm 남겨 둡니다.

포트의 수술 후 복강경 보조 수술 이식

1. IP 카테터의 복강경 배치는 일반적으로 왼쪽 상부 사분면 접근법에서 가능합니다. 수행된 이전 절차에 대한 지식(즉, 장 절제술 및 문합 부위) 및 종양의 위치는 외과의사에게 최선의 접근 방법과 피해야 할 위치를 알려줍니다.
2. 복막강이 시각화되면 두 번째 구멍을 뚫어 복강에 접근할 수 있으며 카테터는 피하 조직에서 계획된 포트 포켓으로 터널링됩니다.

Interventional Radiologic 지침에 따른 포트 배치

치료 제공자가 선호하는 경우 중재적 방사선과에서 IP 카테터를 배치할 수도 있습니다. 해부학에 대한 지식과 배치를 위한 최상의 위치는 주 제공자 또는 외과의와 방사선 전문의 사이에 전달되어야 합니다. CT 또는 초음파는 적절한 포트 배치 및 카테터 부착을 위해 전방 흉벽에 대한 피하 터널링에 이어 복강에 직접 접근할 수 있습니다.

방사능:

방사선 요법은 화학 요법의 6주기 이후 제공자의 재량에 따라 제공됩니다.

물리적 요인: 모든 치료는 6MV에서 최대 25MV 광자 범위의 메가볼트 장비에 의해 전달됩니다. Cobalt-60 장비는 이 프로토콜의 치료에 허용되지 않습니다. 토모테라피가 허용됩니다.

현지화 및 시뮬레이션 방법: 기존 또는 CT 시뮬레이터에서 촬영한 현지화 이미지는 모든 경우에 필요합니다.

치료 계획 및 선량 사양: 환자는 기존의 방사선 요법 또는 IMRT로 치료할 수 있습니다. 개별 맞춤형 차단 사용이 필요합니다.

일일 종양 선량, 총 선량 및 전체 치료 시간: 약 5주 동안 총 선량 4500cGy(180cGy x 25회 치료)에 일일 180cGy의 종양 선량을 부여합니다. 치료는 월요일부터 금요일까지 주 5일 제공됩니다. 선량 분포(현장): CTV에 대한 선량은 3D 컨포멀 계획에 대해 처방된 선량에서 +/- 5% 이상 차이가 나지 않아야 합니다. 이 목표를 달성하려면 조직 쐐기 및/또는 보정 필터를 사용해야 할 수 있습니다. 일반적으로 영상, 수술 중, 조직학적 또는 기타 대동맥 주위 결절 침범의 증거가 없는 한 골반 방사선 요법만 시행됩니다.

종양이 질로 확장된 경우 외부 빔 필드는 최소 2cm의 여유가 있는 질병 체적을 포함하도록 수정됩니다. 질 원위부 1/3 침범의 경우 서혜부-대퇴 결절도 외부 빔 RT 포트에서 덮어야 합니다. 환자의 종양이 자궁 경부로 확장되거나, 자궁 하부로 깊게 침범하여 확장되거나, 종양에 의한 림프관 공간 침범이 있거나, 종양이 질까지 확장된 경우, 이러한 환자는 질내 부스트 근접 치료를 받게 됩니다.

방사선 치료량 및 기법

골반 필드: 3D 컨포멀

포털 및 치료 볼륨 정의:

경계는 다음과 같습니다.

AP/PA 필드: Cephalad 테두리:

L5-S1 사이공간의 2cm 이내 또는 종양에 의한 림프절 침범의 알려진 영역을 포함하기 위해 필요한 경우 더 높은 가로선.

AP/PA 필드: 꼬리 경계:

폐색 구멍의 중간 부분 또는 질 커프의 최소 4cm 마진, 바람직하게는 마커 시드 배치 또는 시뮬레이션 시 질 면봉 배치에 의해 정의됩니다.

측면 경계: 진골반의 가장 넓은 지점에서 측면 가장자리보다 1cm 초과.

또는 CT 스캔을 사용하여 최소 1cm의 테두리가 있는 대상 혈관의 윤곽을 그리는 것도 허용됩니다.

측면 골반 영역:

머리와 꼬리의 경계는 위와 같습니다.

앞쪽 테두리:

치골결합 앞쪽에 그려진 수평선. 두부 방향으로 확장할 때 이 선은 알려진 결절 영역의 전방으로 최소 1cm를 통과해야 하며, 방사선 사진 문서가 없는 경우 선은 L5 척추체의 전방으로 최소 1.5cm를 통과해야 합니다. 개별 맞춤형 블록을 사용하여 이 목표를 달성할 수 있습니다.

후방 테두리:

세 번째 엉치뼈를 통과하는 머리-꼬리선. 최소 3cm의 여백으로 상부 질 그루터기를 포함하도록 모든 노력을 기울여야 합니다.

IMRT 환자 고정: 시뮬레이션 전에 CT 스캔으로 해당 영역을 식별하는 데 도움이 되도록 방사선 불투과성 마커를 질정에 삽입하는 것이 좋습니다. 환자는 고정 장치에 누운 자세로 고정되어야 합니다. 고정 장치에서 환자를 치료해야 합니다. CT 스캔 두께는 최소 L3-4 수준에서 회음부 아래까지 확장되는 PTV를 포함하는 영역을 통해 3mm 이하여야 합니다.

시뮬레이션: CTV(Clinical Target Volume) 및 PTV(Planning Target Volume)를 정의하려면 CT 시뮬레이션이 필요합니다. CT 스캔은 치료와 동일한 위치 및 고정 장치에서 획득해야 합니다. IV 조영제와 장 준비 조영제의 사용은 각각 국부 림프절 묘사와 소장 윤곽을 위한 대용으로 사용되는 조영제 강화 골반 혈관의 더 나은 묘사를 위해 적극 권장됩니다.

대상 볼륨 컨투어링:

용량 사양은 RTOG Gynecological Atlas를 참조하십시오. 아틀라스는 다음 RTOG 웹사이트에서 액세스할 수 있습니다. http://www.rtog.org/gynatlas/main.html CTV(Clinical Target Volume)는 섹션 4.61에 제공된 필드 경계 내에 있는 골반 결절 영역에 추가하여 질정점으로 정의됩니다. 가스/대변이 직장을 팽창시키는 경우 CTV는 직장의 배출을 설명하기 위해 직장의 앞쪽 절반을 포함하도록 확장됩니다. CTV의 결절 부분은 내부(하위 및 폐색) 및 외부 장골 림프절 영역을 포함해야 합니다. CTV는 결절주위 연조직(혈관 주변의 최소 6mm 축 가장자리) 외에도 조영제 강화(가급적 IV 조영제 투여) 장골 혈관을 사용하여 묘사해야 합니다. 뼈와 복강내 소장은 가능한 한 CTV에서 제외해야 합니다(혈관 주위에 최소 6mm의 여백을 남겨둠). 약 1-2cm의 천골 전방 조직(S1-S3)을 천골전 결절을 적절하게 덮기 위해 CTV에 추가할 수 있지만 이는 선택 사항이며 치료하는 방사선 종양 전문의의 재량입니다. 또한 서혜관에 바로 근접해 있는 외부 장골 결절의 가장 앞가쪽 가장자리는 CTV에서 제외되어야 합니다(결절 CTV는 대퇴골두에서 멈춰야 함). 근위적으로 CTV는 PTV를 고려하여 L5-S1 간격에서 7mm에서 끝나야 합니다. CTV는 질의 말단 1/3이 종양과 관련된 경우 서혜부-대퇴 결절을 포함해야 합니다.

PTV는 CTV 주변의 모든 방향에서 7mm-1cm의 여백을 제공해야 합니다. 용적의 정의는 1993 ICRU 보고서 #50에 따릅니다. 광자 빔 요법 처방, 기록 및 보고 및 1999 ICRU 보고서 #62.

중요한 정상 주변 구조물:

방광은 그것이 나타나는 각 슬라이스에서 윤곽이 형성됩니다. 직장은 그것이 나타나는 각 슬라이스에서 윤곽이 형성됩니다. 일반적인 지침으로 방사선 종양 전문의는 직장의 최대 미부 범위를 1.5-2.0으로 고려할 수 있습니다. ischial tuberosities의 바닥에서 cm. 우월하게는 직장이 어디에서 끝나고 구불 결장이 시작되는지 확인하기 위해 판단이 필요할 것입니다. S상 결장으로의 전환은 그 경로에서 증가된 곡률과 비틀림으로 표시됩니다. 창자 주머니로 PTV 위 2cm, 직장 구불 결절 접합부 아래로 나타나는 각 슬라이스에서 창자가 윤곽을 이룹니다.

대퇴골두는 그들이 나타나는 모든 슬라이스에서 윤곽이 형성됩니다. 제약 조건: 참가자는 3D 등각 또는 IMRT 접근 방식을 사용하는지 여부에 관계없이 다음 제한 사항을 준수할 것을 강력히 권장합니다.

소장: ≥ 40Gy, Dmax <46 Gy를 받는 경우 <30% 직장: ≥ 40Gy, Dmax <55 Gy를 받는 경우 < 80% 방광: ≥ 45Gy, Dmax <60 Gy를 받는 경우 < 50% 대퇴골두: < 50% ~ ≥ 40Gy, Dmax <50Gy를 받습니다.

방사선 요법

근접 치료: 프로토콜에 제공된 기준에 따라 질 근접 치료 부스트를 제공해야 하는 경우. 외부 빔 RT 완료 후 2주 이내에 시작해야 합니다. 그것은 질 실린더(HDR 또는 LDR) 또는 초정체(LDR)와 함께 전달되어야 하며, 수술 후 육안으로 남아 있는 질병이 없는 경우 치료 의사는 다음 중 하나를 선택해야 합니다.

A) HDR: 600cGy x 2-3, 매주, 질 표면에 처방됨. 도포기 표면 주위에 선량의 합당한 균질성을 생성하기 위해 선량 최적화를 사용해야 합니다. 최소 4cm의 질 길이를 치료해야 합니다.

B) LDR 2000-3500 cGy는 40-100 cGy/hr의 선량률로 1회 삽입으로 질 표면에 처방됩니다. 최소 4cm의 질 길이를 치료해야 합니다.

물리적 요인 질내 부스트를 사용하려면 질내 실린더(HDR 또는 LDR)와 함께 전달해야 합니다. 허용되는 동위원소에는 HDR용 코발트 또는 이리듐, LDR용 라듐 또는 세슘이 포함됩니다.

8.1 추적 기간 환자는 처음 2년 동안은 3개월마다, 3년 동안은 6개월마다, 그 이후에는 매년 또는 사망할 때까지 중 먼저 도래하는 시점까지 추적됩니다. 전체적으로 환자는 최대 10년 동안 추적됩니다. CA-125 또는 CT 스캔과 같은 테스트는 연구 종료 후 주치의의 재량에 따라 수행될 수 있습니다. 용인할 수 없는 부작용으로 인해 연구에서 제외된 환자는 부작용이 해결되거나 안정화될 때까지 추적됩니다.

10.1 연구 전 평가 이 평가는 달리 명시되지 않는 한 등록 후 21일 이내에 완료되어야 합니다. 기본 요구 사항은 철저한 병력 및 신체 검사로 구성됩니다. 등록 전 6개월 미만의 ECG 및 실험실 검사를 받게 됩니다. 테스트에는 감별 CBC, 혈소판 수, 전해질을 포함한 혈청 화학, 크레아티닌, BUN, 포도당, 마그네슘, 칼슘, 알부민, 인, 간 기능 테스트, CA-125 및 소변 검사가 포함됩니다.

UPSC의 조직학적 문서가 필요합니다. 연구 전 CA125, 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔 및 CXR(가슴 CT가 있는 경우 필요하지 않음)을 얻습니다.

10.2 치료 중 테스트: 부록 A(연구 일정)를 참조하십시오. 매주: 감별 및 혈소판 수를 포함하는 CBC 매 3주마다(각 주기): 감별 및 혈소판 수 전해질을 포함하는 CBC, BUN, 크레아티닌, 포도당, 마그네슘, 칼슘, 인, 알부민, CA125. 3주마다(각 주기): 골반 검사, 이독성 및 신경병증에 대한 임상 평가를 포함하여 시스템 전체 검토 및 전체 신체 검사. 중량 및 성능 상태가 문서화됩니다.

10.3 연구 종료 평가 이 평가에는 완전한 병력 및 신체 검사와 체중 및 수행 상태에 대한 문서가 포함됩니다. 실험실 검사에는 감별 및 혈소판 수, 전해질, BUN, 크레아티닌, 포도당, 마그네슘, 칼슘, 인, 알부민, CA125 및 소변 검사를 포함한 전체 혈구 수를 포함합니다. 흉부, 복부 및 골반의 CT 스캔은 전체 IP/carboplatin 프로토콜 완료 시 또는 지시된 경우 더 일찍 수행됩니다.

10.4 후속 조치 환자는 처음 2년 동안 3개월마다, 다음 3년 동안 6개월마다 평가됩니다. 방문할 때마다 평가에는 완전한 병력 및 신체 검사와 체중 및 수행 상태에 대한 문서화가 포함됩니다. 이 후속 조치 기간에 수행할 검사실 검사는 일차 제공자의 재량에 달려 있지만 일반적으로 감별 및 혈소판 수를 포함한 전체 혈구 수, 전해질, BUN, 크레아티닌, 포도당, 마그네슘, 칼슘, 인, 알부민, CA125, 소변 검사가 포함됩니다. . CT 스캔과 같은 감시 영상은 제공자의 재량에 따라 수행되지만 일반적으로 매년 또는 임상적으로 필요한 경우 더 일찍 수행됩니다. 총 5년 후 환자는 매년 진료를 받게 됩니다.