子宫浆液性癌和辅助联合腹腔内化疗和放疗

治疗计划 5.1 给药指南 5.1.1 化疗紫杉醇可商购。 紫杉醇 135mg/m2 将在 250-500 毫升 5% 葡萄糖或生理盐水中给药 1 小时以上。 应按照标准做法使用抗组胺药和/或类固醇预防过敏反应的术前用药。 考虑到立即发生药物敏感性反应的风险，应首先给予紫杉醇。 在周期的第 8 天之后，紫杉醇将以 60mg/m2 的剂量 IP 给药。 输注后，将要求患者以 15 分钟的间隔改变位置，持续两个小时，以确保足够的腹内分布。 不会尝试取回输注液，但如果存在大量腹水，可在滴注药物前通过穿刺术或进入端口引流腹水。

卡铂可商购。 卡铂应在 500-1000cc 加温至 37°C（可行时）的生理盐水中重新配制，并尽快通过腹膜导管输注。 优选在 IP 卡铂后注入额外的 1000 ml 温生理盐水，或在 IP 卡铂之前和之后注入 500 ml 温生理盐水以帮助药物在整个腹腔内扩散，总体积约为 2 升。 输注后，将要求患者以 15 分钟的间隔改变位置，持续两个小时，以确保足够的腹内分布。 不会尝试取回输注液，但如果存在大量腹水，可在滴注药物前通过穿刺术或进入端口引流腹水。 AUC 为 6.0 的卡铂将通过腹膜内给药（如果既往有放疗史，则使用 AUC 为 5）。 如 Calvert 等人所述，基于 AUC 的剂量。将根据以下公式计算：剂量 (mg) = AUC x (GFR + 25)。

使用紫杉醇和卡铂联合治疗的初始 GOG 试验是在卵巢上皮癌患者中进行的。 40 当时，卡铂剂量的 AUC 为 7.5。 从那时起，使用 6.0 甚至 5.0 的 AUC 进行了多次大型合作试验。 较低剂量的卡铂似乎不会影响药物的疗效，而且毒性较低。 41-43 其中 AUC 如上所述，GFR 是根据 Cockcroft 和 Gault 的方法计算的肾功能： GFR (ml/min) = 0.85 x {(140-age)/Scr)} x {wt(kg)/72} .

其中 Scr 是血清肌酐水平。 根据 NCI 指南，研究人员将使用 125 毫升/分钟的 GFR 作为截止值。

在 6 个周期的 IV/IP 化疗后，应在进行放疗之前进行胸部、腹部和骨盆的 CT 以进行疾病监测（参见第 5.4 节）。 如果有临床指征，主肿瘤科医生可以选择在 3 个化疗周期后继续进行 CT 成像。

5.1.2 止吐方案

预计会出现恶心和呕吐的副作用。 建议采用以下代表性止吐方案：

昂丹司琼 8-32 mg IV 或 PO 在化疗前 30 分钟给药，地塞米松 10-20 mg IV 或 PO 在药物给药前 30 分钟给药。

第 1 天化疗前 1 小时口服阿瑞匹坦 125 mg 口服，第 2 天和第 3 天每天口服 80 毫克阿瑞匹坦，用于因卡铂出现恶心或呕吐的患者（可用时可替代静脉制剂）。

化疗前 30 分钟静脉注射格拉司琼 10 微克/千克（或口服 2 毫克），化疗前 30 分钟静脉注射地塞米松 10-20 毫克 5.2 腹膜内装置规格：腹膜导管的插入可通过以下程序完成，如下所列：1)在最初的剖腹手术时 2) 腹腔镜放置 3) 介入放射学引导放置。 硅胶导管是首选。 使用静脉 9.6 硅胶导管或带开窗的硅胶 IP 端口之间存在争议。 Bardport 硅胶腹膜导管 14.3 Fr（再订购编号 0603006）是首选导管。 这已被 FDA 批准用于 IP 治疗。 9.6 Fr 单腔 IV 通路装置也是可以接受的。 如果硅胶足够大不会扭结并且没有 Dacron 袖口，则可以使用等效或类似的设备。

原始剖腹手术时的程序：

1. 在关闭切口之前完成剖腹手术时，在要放置导管的一侧的下肋缘上做一个 3-4 厘米的切口。 使用钝而锐利的解剖将切口向下延伸至筋膜。
2. 切口上方的皮下袋被设计成略大于入口的直径。
3. 选择脐以下几厘米的区域作为导管的腹膜入口部位。 准备从门户口袋到腹膜腔部位的皮下隧道，以便导管进入腹部，并使用隧道装置将导管通过皮下组织拉入腹部。
4. 按照制造商的说明将导管连接到入口，并用永久缝合线将入口缝合到位（即。 2-0 prolene）覆盖在肋骨上的筋膜。 确保化疗护士能够感觉到端口并将其稳定在胸壁上，以便将来使用 Huber 针头轻松进入。 确保 Huber 针无需穿过伤口即可进入端口；端口应位于端口切口位置上方。
5. 在用每毫升 100 单位的肝素冲洗系统以确定流量未受阻且不存在泄漏后，将导管的远端放置到所需的输注部位，腹部至少有 10 厘米的游离导管。 不要让导管足够长以到达膀胱、阴道或直肠。
6. 如果要在术后即刻冲洗导管，则关闭切口并将 Huber 针头经皮放入门户。 在 IP 端口放置后至少等待 24 小时再治疗患者，并在大剖腹手术后等待胃肠功能恢复（可耐受正常饮食和正常排便）。

微型剖腹手术的术后程序（视频可在 SGO.org 和 GOG.org 获取）

1. 选择一个位于脐下和外侧几厘米的位置，并通过皮肤、皮下组织和筋膜做一个切口。 分离直肌并进入腹膜。 了解之前的手术切除和当前的解剖结构将有助于选择位置。
2. 将导管从皮下组织通过腹壁（筋膜、肌肉、腹膜）的整个厚度从相邻位置（而不是通过切口）拉入腹腔，同时在直接可视化下防止肠损伤。 这可以通过扁桃体夹或隧道装置来完成。
3. 导管必须留在腹腔内至少 10 厘米，以防止移出腹腔。
4. 导管的另一端向上延伸至肋缘，如上所述，在此处它连接到植入端口。 导管留得足够长，不会缩回，但长度不足以到达阴道、直肠或膀胱。 它通常留在腹膜腔内至少 10 厘米。

术后腹腔镜辅助手术植入Port

1. IP 导管的腹腔镜放置通常可从左上腹入路进行。 了解先前执行的程序（即 肠切除和吻合部位）和肿瘤的位置将告知外科医生最佳方法和应避免的位置。
2. 一旦可以看到腹膜腔，就可以使用第二次穿刺进入腹膜腔，然后将导管在皮下组织中穿刺至计划的端口袋。

介入放射学指导下的端口放置

如果治疗提供者愿意，介入放射学也可以放置 IP 导管。 主要提供者或外科医生和放射科医师应交流解剖学知识和最佳放置部位。 CT 或超声可以直接进入腹膜腔，然后通过皮下隧道到达前胸壁，以便放置适当的端口和连接导管。

辐射：

在第 6 个化疗周期后，将由提供者自行决定进行放射治疗。

物理因素：所有治疗都将通过从 6 MV 到最大 25 MV 光子的兆伏设备进行。 Cobalt-60 设备不能用于本协议的治疗。 允许进行断层放疗。

定位和模拟方法：在所有情况下都需要在传统或 CT 模拟器上拍摄的定位图像。

治疗计划和剂量规格：患者可以接受常规放射治疗方法或调强放疗。 需要使用个性化的自定义阻止。

每日肿瘤剂量、总剂量和总治疗时间：每日肿瘤剂量为每天 180 cGy，将在大约五周内达到总剂量 4500 cGy（180 cGy x 25 次治疗）。 从星期一到星期五，每周进行 5 天治疗 剂量分布（现场）：CTV 的剂量与 3D 适形计划的规定剂量相比，变化不应超过 +/- 5%。 可能需要使用组织楔和/或补偿过滤器来实现此目标。 作为一般规则，除非有影像学、术中、组织学或其他主动脉旁淋巴结受累的证据，否则只会进行盆腔放疗。

如果肿瘤扩展到阴道，则外部射束场将被修改以包括具有至少 2 cm 边缘的疾病体积。 对于阴道远端 1/3 的受累，腹股沟股骨淋巴结也应覆盖在外束 RT 端口中。 如果患者的肿瘤延伸至宫颈，或深部侵犯并延伸至子宫下段，或肿瘤侵犯淋巴血管间隙，或肿瘤已延伸至阴道，此类患者将接受阴道内推量近距离放射治疗

放射治疗量和技术

骨盆区域：3D Conformal

入口和治疗体积定义：

边界如下：

AP/PA 字段：头侧边界：

如果需要，在 L5-S1 间隙 2 厘米或更高的范围内绘制横线，以包括肿瘤累及的已知淋巴结区域。

AP/PA 字段：尾部边界：

闭孔的中部或阴道袖口上至少 4 cm 的边缘，最好通过标记种子放置或模拟时放置阴道拭子来定义。

横向边界：在其最宽点超出真骨盆横向边缘>1 cm。

或者，使用 CT 扫描勾勒出边界至少为 1 厘米的目标血管是可以接受的。

侧骨盆区域：

头部和尾部边界与上述相同。

前边界：

在耻骨联合前绘制的水平线。 当向头部方向延伸时，该线应在已知淋巴结区域前至少 1 cm 处通过，或者，在没有或没有影像学记录的情况下，该线应在 L5 椎体前至少 1.5 cm 处通过。 个性化的自定义块可用于实现此目标。

后边界：

穿过第三骶椎的头尾线。 应尽一切努力包括至少 3 厘米边缘的上阴道残端。

IMRT 患者固定：在模拟之前，建议将不透射线标记插入阴道顶端，以帮助通过 CT 扫描识别该区域。 患者将被固定在固定装置中的仰卧位。 患者将在固定装置中接受治疗。 通过包含 PTV 的区域，从至少 L3-4 水平延伸到会阴以下的 CT 扫描厚度应为 3 毫米或更小。

模拟：需要 CT 模拟来定义临床目标体积 (CTV) 和计划目标体积 (PTV)。 CT 扫描应在与治疗相同的位置和固定装置上进行。 强烈建议使用 IV 造影剂和肠道准备造影剂，以更好地描绘对比增强的盆腔血管，分别用作区域淋巴结描绘和小肠轮廓的替代物。

绘制目标体积：

请参阅 RTOG 妇科图谱了解体积规格。 地图集可在 RTOG 网站上访问：http://www.rtog.org/gynatlas/main.html 临床目标体积 (CTV) 定义为阴道顶端以及位于第 4.61 节给出的射野边界内的盆腔淋巴结区域。 如果气体/粪便使直肠膨胀，则 CTV 将扩大以包括直肠的前半部分以说明直肠的排空。 CTV 的淋巴结部分应包括内部（下腹和闭孔）和髂外淋巴结区域。 除了腹膜周围软组织（血管周围至少 6 毫米的轴向边缘）外，还应使用造影剂增强（最好是静脉注射造影剂）的髂血管来描绘 CTV。 CTV 应尽可能排除骨骼和腹膜内小肠（在血管周围至少留出 6 mm 的边缘）。 可以将骶骨前约 1-2 厘米的组织 (S1-S3) 添加到 CTV 以充分覆盖骶前淋巴结，尽管这是可选的并且由治疗放射肿瘤学家决定。 此外，位于腹股沟管近端的髂外淋巴结最前外侧缘应排除在 CTV 之外（淋巴结 CTV 应止于股骨头）。 在近端，CTV 应在距 L5-S1 间隙 7 mm 处终止以考虑 PTV。 如果阴道远端三分之一有肿瘤，CTV 应包括腹股沟-股骨淋巴结。

PTV 应在 CTV 周围的所有方向上提供 7 mm-1 cm 的边缘。 体积的定义将与 1993 年 ICRU 报告 #50 一致。 处方、记录和报告光子束疗法和 1999 ICRU 报告 #62。

关键的正常周围结构：

膀胱将在其出现的每个切片中绘制轮廓。 直肠将在其出现的每个切片中绘制轮廓。 作为一般准则，放射肿瘤学家可以考虑直肠的最大尾部范围为 1.5-2.0 距坐骨结节底部 cm。 更重要的是，需要判断来确定直肠的终点和乙状结肠的起点。 向乙状结肠的过渡以其路径中增加的曲率和曲折为标志。 将在它出现的每个切片中描绘肠道轮廓，在 PTV 上方 2 厘米处作为肠袋，在直肠乙状结肠交界处下方。

股骨头将在它们出现的所有切片中绘制轮廓。 限制条件：强烈鼓励参与者遵守以下限制，无论是使用 3-D 适形还是 IMRT 方法。

小肠：<30% 接受 ≥ 40Gy，Dmax <46 Gy 直肠：<80% 接受 ≥ 40Gy，Dmax <55 Gy 膀胱：<50% 接受 ≥ 45Gy，Dmax <60 Gy 股骨头：< 50% 至接受 ≥ 40Gy，Dmax <50 Gy。

放疗

近距离放射治疗：如果根据方案中给出的标准进行阴道近距离放射治疗。 它应该在完成外部光束 RT 后的 2 周内开始。 它应该与阴道圆柱体（HDR 或 LDR）或 colpostats (LDR) 一起输送，并且在手术后没有严重残留病灶的情况下，主治医生必须选择以下之一：

A) HDR：600 cGy x 2-3，每周一次，在阴道表面进行。 应该使用剂量优化来努力在涂药器表面周围产生合理的剂量均匀性。 至少应治疗 4 厘米的阴道长度。

B) 以 40-100 cGy/hr 的剂量率在 1 次插入中在阴道表面规定的 LDR 2000-3500 cGy。 至少应治疗 4 厘米的阴道长度。

物理因素 如果要使用阴道内增压，则应使用阴道内圆柱体（HDR 或 LDR）进行输送。 可接受的同位素包括用于 HDR 的钴或铱、用于 LDR 的镭或铯。

8.1 随访持续时间患者将在前两年每 3 个月随访一次，三年内每 6 个月随访一次，此后每年随访一次，或直至死亡，以先发生者为准。 总体而言，患者将被随访最多 10 年。 研究结束后，主治医师可自行决定是否进行 CA-125 或 CT 扫描等检测。 将跟踪因不可接受的不良事件而从研究中移除的患者，直至不良事件解决或稳定。

10.1 研究前评估 本评估要求在注册后 21 天内完成，除非另有说明。 基线要求将包括全面的病史和体格检查。 将在注册和实验室测试之前获得 ECG < 6 个月。 测试包括 CBC 与差异、血小板计数、血清化学，包括电解质、肌酸酐、BUN、葡萄糖、镁、钙、白蛋白、磷、肝功能测试、CA-125 和尿液分析。

需要 UPSC 的组织学文件。 将获得预研究 CA125、胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描以及 CXR（如果胸部 CT 可用则不需要）。

10.2 治疗期间的检查：请参考附录 A（研究计划） 每周：CBC 分类和血小板计数 每 3 周（每个周期）：CBC 分类和血小板计数 电解质、BUN、肌酐、葡萄糖、镁、钙、磷、白蛋白，CA125。 每 3 周（每个周期）：完整的系统检查和完整的身体检查，包括盆腔检查、耳毒性和神经病变的临床评估。 重量和性能状态将被记录下来。

10.3 研究结束评估 该评估包括完整的病史和身体检查以及体重和表现状态的记录。 实验室检查包括全血细胞计数和血小板计数、电解质、BUN、肌酐、葡萄糖、镁、钙、磷、白蛋白、CA125 和尿液分析。 胸部、腹部和骨盆的 CT 扫描将在整个 IP/卡铂协议完成时或如果指示更早进行。

10.4 随访 前 2 年每 3 个月对患者进行一次评估，接下来的 3 年每 6 个月对患者进行一次评估。 每次访视的评估包括完整的病史和体格检查以及体重和体能状态的记录。 在此随访期间进行的实验室检查由主要提供者决定，但通常包括全血细胞计数、分类和血小板计数、电解质、BUN、肌酐、葡萄糖、镁、钙、磷、白蛋白、CA125、尿液分析. CT 扫描等监视成像由提供者自行决定执行，但通常每年执行一次或如果有临床指征则更早执行。 总共 5 年后，每年都会对患者进行检查。