Carcinoma seroso uterino e quimioterapia e radiação intraperitoneal combinada adjuvante

PLANO DE TRATAMENTO 5.1 Diretrizes de dosagem 5.1.1 Quimioterapia Paclitaxel está disponível comercialmente. Paclitaxel 135mg/m2 será administrado durante 1 hora em 250-500 ml de dextrose a 5% ou solução salina normal. A pré-medicação para prevenção de reações anafiláticas com anti-histamínicos e/ou esteróides deve ser administrada de acordo com a prática padrão. O paclitaxel deve ser administrado primeiro devido ao risco de reação imediata de sensibilidade ao medicamento. Após o Dia 8 do ciclo, paclitaxel será administrado IP a 60mg/m2. Após a infusão, o paciente será solicitado a mudar de posição em intervalos de 15 minutos por duas horas para garantir uma distribuição intra-abdominal adequada. Nenhuma tentativa será feita para recuperar o infundido, no entanto, se uma grande quantidade de ascite estiver presente, a ascite pode ser drenada por paracentese ou porta acessada antes da instilação do medicamento.

A carboplatina está disponível comercialmente. A carboplatina deve ser reconstituída em 500-1000 cc de solução salina normal aquecida a 37 °C (quando possível) e infundida através de um cateter peritoneal o mais rapidamente possível. É preferível que sejam infundidos 1000 ml adicionais de solução salina quente após a carboplatina IP, ou 500 ml de solução salina normal aquecida infundida antes e depois da carboplatina IP para ajudar na dispersão da droga em toda a cavidade peritoneal, para um volume total de aproximadamente dois litros. Após a infusão, o paciente será solicitado a mudar de posição em intervalos de 15 minutos por duas horas para garantir uma distribuição intra-abdominal adequada. Nenhuma tentativa será feita para recuperar o infundido, no entanto, se uma grande quantidade de ascite estiver presente, a ascite pode ser drenada por paracentese ou porta acessada antes da instilação do medicamento. A carboplatina a uma AUC de 6,0 será administrada por via intraperitoneal (se houver história prévia de radioterapia, será usada uma AUC de 5). Dosagem baseada em AUC conforme descrito por Calvert et al. será de acordo com a seguinte fórmula: Dose (mg) = AUC x (GFR + 25).

O estudo inicial de GOG usando terapia combinada de paclitaxel e carboplatina foi realizado em pacientes com carcinoma epitelial ovariano com redução otimizada.40 Naquela época, a dose de carboplatina era uma AUC de 7,5. Desde então, vários grandes ensaios cooperativos foram realizados usando AUCs de 6,0 e até 5,0. A menor dosagem de carboplatina não parece comprometer a eficácia das drogas e está associada a menor toxicidade.41-43 Onde AUC é conforme indicado acima e GFR é a função renal calculada de acordo com o método de Cockcroft e Gault: GFR (ml/min) = 0,85 x {(140-idade)/Scr)} x {peso(kg)/72} .

Onde Scr é o nível de creatinina sérica. Os investigadores usarão GFR de 125ml/min como limite de acordo com as diretrizes do NCI.

Após 6 ciclos de quimioterapia IV/IP, uma TC de tórax, abdômen e pelve deve ser obtida para vigilância da doença antes de prosseguir com a radioterapia (consulte a seção 5.4). Se clinicamente indicado, o oncologista primário pode ter a opção de prosseguir com a tomografia computadorizada após 3 ciclos de quimioterapia.

5.1.2 Regimes Antieméticos

Náuseas e vômitos são esperados como efeito colateral. O seguinte regime antiemético representativo é sugerido:

Ondansetron 8-32 mg IV ou PO 30 minutos antes da administração da quimioterapia e dexametasona 10-20 mg IV ou PO 30 minutos antes da administração da droga.

Aprepitant 125 mg PO uma hora antes da quimioterapia no dia 1 e 80 mg diariamente PO nos dias 2 e 3 para pacientes com náuseas ou vômitos com carboplatina (as formulações intravenosas podem ser substituídas quando disponíveis).

Granisetron 10 mcg/kg IV (ou 2mg PO) 30 minutos antes da quimioterapia, dexametasona 10-20 mg IV 30 minutos antes da quimioterapia 5.2 Especificações do dispositivo intraperitoneal: A inserção do cateter peritoneal pode ser feita pelos seguintes procedimentos listados abaixo: 1) no momento da laparotomia original 2) colocação laparoscópica 3) colocação guiada por radiologia intervencionista. Cateteres de silicone são os preferidos. Existe controvérsia entre o uso de cateteres venosos de silicone 9.6 ou portas IP de silicone com fenestrações. O cateter peritoneal de silicone Bardport 14,3 Fr (número de pedido 0603006) é o cateter preferido. Este foi aprovado pela FDA para terapia IP. O dispositivo de acesso IV de lúmen único de 9,6 Fr também é aceitável. Dispositivos equivalentes ou semelhantes são aceitáveis ​​se o silicone for grande o suficiente para não torcer e sem manguito de Dacron.

Procedimento no momento da laparotomia original:

1. No final da laparotomia imediatamente antes de fechar a incisão, faça uma incisão de 3-4 centímetros sobre a margem costal inferior no lado onde o cateter será colocado. A incisão é realizada até a fáscia usando dissecção romba e afiada.
2. Uma bolsa subcutânea superior à incisão é confeccionada ligeiramente maior que o diâmetro do portal.
3. Selecione uma área vários centímetros abaixo e lateral ao umbigo como o local de entrada peritoneal do cateter. Prepare um túnel subcutâneo da bolsa portal até o local na cavidade peritoneal para que o cateter entre no abdômen e passe o cateter pelo tecido subcutâneo até o abdômen usando um dispositivo de tunelamento.
4. Prenda o cateter ao portal de acordo com as instruções do fabricante e suture o portal no local com sutura permanente (ou seja, 2-0 prolene) para a fáscia que cobre a caixa torácica. Certifique-se de que os enfermeiros da quimioterapia possam sentir a porta e estabilizá-la na parede torácica para facilitar o acesso com a agulha Huber no futuro. Certifique-se de que a agulha Huber não terá que passar pela ferida para acessar a porta; a porta deve ficar acima do local de incisão da porta.
5. Depois de lavar o sistema com heparina 100 unidades por ml para determinar se o fluxo não está obstruído e não há vazamentos, coloque a extremidade distal do cateter no local de infusão desejado, com pelo menos 10 cm de cateter livre no abdômen. Não permita que o cateter seja longo o suficiente para alcançar a bexiga, vagina ou reto.
6. Feche as incisões e coloque uma agulha Huber por via transdérmica no portal se o cateter for irrigado no período pós-operatório imediato. Aguarde no mínimo 24 horas antes de tratar o paciente após a colocação da porta IP e aguarde o retorno da função gastrointestinal (dieta regular tolerada e evacuação normal) após a laparotomia de grande porte.

Procedimento pós-operatório com minilaparotomia (vídeo disponível em SGO.org e GOG.org)

1. Selecione um local vários centímetros abaixo e lateralmente ao umbigo e faça uma incisão na pele, tecido subcutâneo e fáscia. Separe o músculo reto e entre no peritônio. O conhecimento das ressecções cirúrgicas anteriores e da anatomia atual ajudará na escolha do local.
2. Puxe o cateter do tecido subcutâneo para a cavidade peritoneal através de toda a espessura da parede abdominal (fáscia, músculo, peritônio) de um local adjacente (não através da incisão) sob visualização direta para evitar lesões no intestino. Isso pode ser feito com uma pinça de amígdala ou dispositivo de tunelamento.
3. O cateter deve ser deixado na cavidade abdominal pelo menos 10 cm para evitar a migração para fora da cavidade peritoneal.
4. A extremidade oposta do cateter é tunelizada até a margem costal, onde é conectada a uma porta implantada conforme descrito acima. O cateter é deixado longo o suficiente para não retrair, mas não longo o suficiente para alcançar a vagina, reto ou bexiga. Geralmente é deixado pelo menos 10 cm na cavidade peritoneal.

Implante cirúrgico pós-operatório assistido por laparoscopia de Port

1. A colocação laparoscópica de um cateter IP geralmente é viável a partir de uma abordagem do quadrante superior esquerdo. Conhecimento dos procedimentos anteriores realizados (ou seja, ressecções intestinais e locais de anastomose) e a localização do tumor informarão o cirurgião sobre a melhor abordagem e quais locais evitar.
2. Uma vez que a cavidade peritoneal pode ser visualizada, uma segunda punção pode ser usada para obter acesso à cavidade peritoneal e, em seguida, o cateter é tunelizado nos tecidos subcutâneos para o bolso do Port planejado.

Colocação de portas sob orientação radiológica intervencionista

A radiologia intervencionista também pode colocar cateteres IP, se o provedor de tratamento preferir. O conhecimento da anatomia e os melhores locais para colocação devem ser comunicados entre o provedor principal ou cirurgião e o radiologista. A TC ou a ultrassonografia podem permitir acesso direto à cavidade peritoneal, seguido de tunelamento subcutâneo até a parede torácica anterior para colocação de porta apropriada e fixação do cateter.

Radiação:

A radioterapia será administrada a critério do provedor após o 6º ciclo de quimioterapia.

Fatores Físicos: Todo o tratamento será fornecido por equipamentos de megavoltagem variando de 6 MV a um máximo de 25 MV de fótons. O equipamento Cobalt-60 não será aceitável para tratamento neste protocolo. A tomoterapia é permitida.

Métodos de localização e simulação: As imagens de localização obtidas no simulador convencional ou CT serão necessárias em todos os casos.

Plano de Tratamento e Especificação de Dose: Os pacientes podem ser tratados com abordagens convencionais de radioterapia ou com IMRT. É necessário o uso de bloqueio personalizado individualizado.

Dose Diária do Tumor, Dose Total e Tempo Global de Tratamento: Uma dose diária do tumor de 180 cGy por dia será administrada para uma dose total de 4500 cGy (180 cGy x 25 tratamentos) em aproximadamente cinco semanas. O tratamento será administrado 5 dias por semana, de segunda a sexta-feira. Distribuição de Dose (Site): A dose para o CTV não deve variar em mais de +/- 5% da dosagem prescrita para planos conformados 3D. O uso de cunhas de tecido e/ou filtros compensadores pode ser necessário para atingir esse objetivo. Como regra geral, apenas a radioterapia pélvica será administrada, a menos que haja evidência de imagem, intra-operatória, histológica ou outra evidência de envolvimento do linfonodo para-aórtico.

Se houver extensão do tumor para a vagina, os campos de feixe externos serão modificados para incluir o volume da doença com pelo menos 2 cm de margem. Para o envolvimento do 1/3 distal da vagina, os linfonodos inguinofemorais também devem ser cobertos nas portas externas do feixe RT. Se o tumor do paciente se estender para o colo do útero, ou invadir profundamente e se estender para o segmento uterino inferior, ou se houver invasão do espaço vascular linfático pelo tumor, ou se o tumor se estender para a vagina, tal paciente receberá braquiterapia de reforço intravaginal

Volumes e técnicas de radioterapia

Campo pélvico: 3D Conformal

Definição de Portal e Volume de Tratamento:

Os limites são os seguintes:

AP/PA Campos: Borda cefálica:

Uma linha transversal traçada dentro de 2 cm do interespaço L5-S1 ou mais, se necessário, para incluir áreas conhecidas de envolvimento de linfonodos por tumor.

Campos AP/PA: Borda caudal:

A porção média do forame obturador ou uma margem mínima de 4 cm no manguito vaginal, preferencialmente definida pela colocação da semente marcadora ou pela colocação de um swab vaginal no momento da simulação.

Bordas Laterais: >1 cm além da margem lateral da pelve verdadeira em seus pontos mais largos.

Alternativamente, o uso de uma tomografia computadorizada para delinear os vasos-alvo com uma borda de pelo menos 1 cm é aceitável.

Campos Pélvicos Laterais:

As bordas cefálica e caudal são iguais às anteriores.

Borda anterior:

Uma linha horizontal traçada anterior à sínfise púbica. Quando estendida na direção cefálica, essa linha deve passar pelo menos 1 cm anterior a regiões nodais conhecidas ou, na ausência de documentação radiográfica, a linha deve passar pelo menos 1,5 cm anterior ao corpo vertebral de L5. Blocos personalizados individualizados podem ser usados ​​para atingir esse objetivo.

Borda Posterior:

Uma linha cefalo-caudal que passa pela terceira vértebra sacral. Todo esforço deve ser feito para incluir o coto vaginal superior com uma margem de pelo menos 3 cm.

Imobilização do paciente IMRT: antes da simulação, recomenda-se que o marcador radiopaco seja inserido no ápice vaginal para ajudar a identificar a área pela tomografia computadorizada. Os pacientes devem ser imobilizados na posição supina em um dispositivo de imobilização. Os pacientes devem ser tratados no dispositivo de imobilização. A espessura da tomografia computadorizada deve ser de 3 mm ou menor na região que contém o PTV, estendendo-se pelo menos do nível L3-4 até abaixo do períneo.

Simulação: a simulação de TC é necessária para definir o volume-alvo clínico (CTV) e o volume-alvo de planejamento (PTV). A tomografia computadorizada deve ser adquirida na mesma posição e dispositivo de imobilização do tratamento. O uso de contraste IV e contraste de preparação intestinal são altamente recomendados para melhor delineamento dos vasos pélvicos realçados por contraste usados ​​como um substituto para delineamento nodal regional, bem como contorno do intestino delgado, respectivamente.

Contornando os volumes Alvo:

Por favor, consulte o Atlas Ginecológico RTOG para especificação de volume. O atlas pode ser acessado no site do RTOG em: http://www.rtog.org/gynatlas/main.html O Volume Alvo Clínico (CTV) é definido como o ápice vaginal, além das regiões nodais pélvicas situadas dentro das bordas do campo fornecidas na Seção 4.61. Se o gás/fezes distende o reto, o CTV deve ser expandido para incluir a metade anterior do reto para compensar a evacuação do reto. A porção nodal do CTV deve incluir as regiões de linfonodos ilíacos internos (hipogástrico e obturador) e externos. O CTV deve ser delineado usando os vasos ilíacos realçados por contraste (preferencialmente administrado por via IV), além do tecido mole perinodal (mínimo de 6 mm de margem axial ao redor dos vasos). O osso e o intestino delgado intraperitoneal devem ser excluídos do CTV tanto quanto possível (deixando pelo menos 6 mm de margem ao redor dos vasos). Aproximadamente 1-2 cm de tecido anterior ao sacro (S1-S3) podem ser adicionados ao CTV para cobertura adequada dos nódulos pré-sacrais, embora isso seja opcional e a critério do oncologista responsável pelo tratamento. Além disso, a margem mais ântero-lateral dos gânglios ilíacos externos que se encontram imediatamente proximais ao canal inguinal deve ser excluída do CTV (o CTV nodal deve parar na cabeça femoral). Proximalmente, o CTV deve terminar a 7 mm do interespaço L5-S1 para contabilizar o PTV. O CTV deve incluir os gânglios inguinofemorais se o terço distal da vagina estiver envolvido com o tumor.

O PTV deve fornecer uma margem de 7 mm-1 cm em todas as direções ao redor do CTV. As definições de volumes estarão de acordo com o relatório nº 50 da ICRU de 1993. Prescrever, registrar e relatar a terapia com feixe de fótons e o relatório nº 62 do ICRU de 1999.

Estruturas circundantes normais críticas:

A bexiga será contornada em cada fatia em que aparecer. O reto será contornado em cada fatia em que aparecer. Como diretriz geral, o oncologista de radiação pode considerar a extensão caudal máxima do reto como 1,5-2,0 cm do fundo das tuberosidades isquiáticas. Superiormente, será necessário julgamento para estabelecer onde termina o reto e começa o cólon sigmóide. A transição para o cólon sigmóide é marcada pelo aumento da curvatura e tortuosidade em seu trajeto. O intestino será contornado em cada corte em que aparecer, 2 cm acima do PTV como bolsa intestinal e inferiormente à junção retossigmoide.

As cabeças femorais serão contornadas em todos os cortes em que aparecerem. Restrições: Os participantes são fortemente encorajados a respeitar os seguintes limites, quer sejam usadas abordagens 3-D conformes ou IMRT.

Intestino delgado: <30% para receber ≥ 40Gy, Dmax <46 Gy Reto: < 80% para receber ≥ 40Gy, Dmax <55 Gy Bexiga: < 50% para receber ≥ 45Gy, Dmax <60 Gy Cabeças femorais: < 50% para receber ≥ 40Gy, Dmax <50 Gy.

Radioterapia

Braquiterapia: Se um reforço de braquiterapia vaginal for administrado com base nos critérios fornecidos no protocolo. Deve começar dentro de 2 semanas após a conclusão do feixe externo RT. Deve ser fornecido com um cilindro vaginal (HDR ou LDR) ou colpostatos (LDR) e, na ausência de doença residual macroscópica após a cirurgia, o médico assistente deve escolher um dos seguintes:

A) HDR: 600 cGy x 2-3, semanalmente, prescrito na superfície vaginal. A otimização da dose deve ser usada em um esforço para criar uma homogeneidade razoável da dose ao redor da superfície do aplicador. Um mínimo de 4 cm de comprimento vaginal deve ser tratado.

B) LDR 2.000-3.500 cGy prescrito na superfície vaginal em 1 inserção a uma taxa de dose de 40-100 cGy/h. Um mínimo de 4 cm de comprimento vaginal deve ser tratado.

Fatores físicos Se for usado um reforço intravaginal, ele deve ser administrado com um cilindro intravaginal (HDR ou LDR). Os isótopos aceitáveis ​​incluem cobalto ou irídio para HDR, rádio ou césio para LDR.

8.1 Duração do acompanhamento Os pacientes serão acompanhados a cada 3 meses durante os primeiros dois anos, e a cada 6 meses durante três anos e anualmente a partir de então, ou até a morte, o que ocorrer primeiro. No total, os pacientes serão acompanhados por no máximo 10 anos. Testes como CA-125 ou tomografia computadorizada podem ser realizados a critério do médico principal uma vez fora do estudo. Os pacientes removidos do estudo por eventos adversos inaceitáveis ​​serão acompanhados até a resolução ou estabilização do evento adverso.

10.1 Avaliação pré-estudo Esta avaliação requer conclusão em até 21 dias após o registro, salvo indicação em contrário. Os requisitos básicos consistirão em uma história completa e exame físico. Um ECG < 6 meses antes do registro e exames laboratoriais serão obtidos. Os testes incluem hemograma completo com diferencial, contagem de plaquetas, química sérica, incluindo eletrólitos, creatinina, BUN, glicose, magnésio, cálcio, albumina, fósforo, testes de função hepática, CA-125 e urinálise.

A documentação histológica da UPSC é necessária. Pré-estudo CA125, tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve e tomografia computadorizada (não necessária se a TC do tórax estiver disponível) serão obtidos.

10.2 Testes durante o tratamento: Consulte o Apêndice A (Cronograma de estudo) Semanalmente: Hemograma com diferencial e contagem de plaquetas A cada 3 semanas (cada ciclo): Hemograma com eletrólitos diferencial e de contagem de plaquetas, uréia, creatinina, glicose, magnésio, cálcio, fósforo, albumina, CA125. A cada 3 semanas (cada ciclo): Revisão completa dos sistemas e exame físico completo, incluindo exame pélvico, avaliação clínica para ototoxicidade e neuropatia. O peso e o status de desempenho serão documentados.

10.3 Avaliação de fim de estudo Esta avaliação inclui uma história completa e exame físico e documentação de peso e status de desempenho. Os exames laboratoriais incluem hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas, eletrólitos, BUN, creatinina, glicose, magnésio, cálcio, fósforo, albumina, CA125 e urinálise. A tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve será obtida após a conclusão de todo o protocolo IP/carboplatina ou antes, se indicado.

10.4 Acompanhamento Os pacientes serão avaliados a cada 3 meses nos primeiros 2 anos e a cada 6 meses nos próximos 3 anos. A avaliação em cada visita inclui uma história completa e exame físico e documentação de peso e status de desempenho. Os exames laboratoriais a serem realizados neste período de acompanhamento ficam a critério do provedor principal, mas geralmente incluem hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas, eletrólitos, ureia, creatinina, glicose, magnésio, cálcio, fósforo, albumina, CA125, exame de urina . Imagens de vigilância, como tomografia computadorizada, são realizadas a critério do provedor, mas geralmente realizadas anualmente ou antes, se clinicamente indicado. Após um total de 5 anos, os pacientes serão vistos anualmente.