Carcinoma seroso uterino y quimioterapia y radiación intraperitoneales combinadas adyuvantes

PLAN DE TRATAMIENTO 5.1 Pautas de dosificación 5.1.1 Quimioterapia Paclitaxel está disponible comercialmente. Paclitaxel 135 mg/m2 se administrará durante 1 hora en 250-500 ml de dextrosa al 5% o solución salina normal. La premedicación para la prevención de reacciones anafilácticas con antihistamínicos y/o esteroides debe administrarse según la práctica estándar. Paclitaxel debe administrarse primero dado el riesgo de una reacción inmediata de sensibilidad al fármaco. Después del día 8 del ciclo, se administrará paclitaxel IP a 60 mg/m2. Después de la infusión, se le pedirá al paciente que cambie de posición a intervalos de 15 minutos durante dos horas para asegurar una distribución intraabdominal adecuada. No se intentará recuperar la infusión; sin embargo, si hay una gran cantidad de ascitis, se puede drenar la ascitis mediante paracentesis o acceder al puerto antes de la instilación del fármaco.

El carboplatino está disponible comercialmente. El carboplatino debe reconstituirse en 500-1000 cc de solución salina normal calentada a 37 °C (cuando sea factible) e infundirse a través de un catéter peritoneal lo más rápido posible. Se prefiere que se infundan 1000 ml adicionales de solución salina tibia después de IP Carboplatin, o 500 ml de solución salina normal tibia infundida antes y después de IP Carboplatin para ayudar con la dispersión del fármaco en toda la cavidad peritoneal, para un volumen total de aproximadamente dos litros. Después de la infusión, se le pedirá al paciente que cambie de posición a intervalos de 15 minutos durante dos horas para asegurar una distribución intraabdominal adecuada. No se intentará recuperar la infusión; sin embargo, si hay una gran cantidad de ascitis, se puede drenar la ascitis mediante paracentesis o acceder al puerto antes de la instilación del fármaco. El carboplatino a un AUC de 6,0 se administrará por vía intraperitoneal (si hay antecedentes de radioterapia, se usaría un AUC de 5). Dosificación basada en AUC como se describe por Calvert et al. será de acuerdo a la siguiente fórmula: Dosis (mg) = AUC x (GFR + 25).

El ensayo GOG inicial que utilizó una terapia combinada de paclitaxel y carboplatino se realizó en pacientes con carcinoma epitelial de ovario de reducción óptima.40 En ese momento, la dosis de carboplatino era un AUC de 7,5. Desde entonces, se han realizado múltiples ensayos cooperativos grandes utilizando AUC de 6,0 e incluso 5,0. La dosis más baja de carboplatino no parece comprometer la eficacia de los fármacos y se asocia con una menor toxicidad.41-43 Donde AUC es como se indicó anteriormente y GFR es la función renal calculada según el método de Cockcroft y Gault: GFR (ml/min) = 0,85 x {(140-age)/Scr)} x {wt(kg)/72} .

Donde Scr es el nivel de creatinina sérica. Los investigadores utilizarán una TFG de 125 ml/min como punto de corte según las pautas del NCI.

Después de 6 ciclos de quimioterapia IV/IP, se debe obtener una TC de tórax, abdomen y pelvis para la vigilancia de la enfermedad antes de proceder con la radioterapia (consulte la sección 5.4). Si está clínicamente indicado, el oncólogo principal puede tener la opción de continuar con la tomografía computarizada después de 3 ciclos de quimioterapia.

5.1.2 Regímenes antieméticos

Se prevén náuseas y vómitos como efecto secundario. Se sugiere el siguiente régimen antiemético representativo:

Ondansetrón 8-32 mg IV o PO 30 minutos antes de la administración de quimioterapia y dexametasona 10-20 mg IV o PO 30 minutos antes de la administración del fármaco.

Aprepitant 125 mg PO una hora antes de la quimioterapia el día 1 y 80 mg diarios PO los días 2 y 3 para pacientes con náuseas o vómitos con carboplatino (las formulaciones intravenosas pueden sustituirse cuando estén disponibles).

Granisetron 10 mcg/kg IV (o 2 mg PO) 30 minutos antes de la quimioterapia, dexametasona 10-20 mg IV 30 minutos antes de la quimioterapia 5.2 Especificaciones del dispositivo intraperitoneal: la inserción del catéter peritoneal se puede realizar mediante los siguientes procedimientos que se enumeran a continuación: 1) en el momento de la laparotomía original 2) colocación laparoscópica 3) colocación guiada por radiología intervencionista. Se prefieren los catéteres de silicona. Existe controversia entre el uso de catéteres venosos de silicona 9.6 o puertos IP de silicona con fenestraciones. El catéter peritoneal de silicona Bardport de 14,3 Fr (número de pedido 0603006) es el catéter preferido. Esto ha sido aprobado por la FDA para la terapia IP. El dispositivo de acceso intravenoso de una sola luz de 9,6 Fr también es aceptable. Se aceptan dispositivos equivalentes o similares si la silicona es lo suficientemente grande como para no torcerse y sin un manguito de Dacron.

Procedimiento en el momento de la laparotomía original:

1. Al finalizar la laparotomía, justo antes de cerrar la incisión, haga una incisión de 3 a 4 centímetros sobre el margen costal inferior del lado donde se colocará el catéter. La incisión se lleva hasta la fascia usando una disección roma y cortante.
2. Se forma una bolsa subcutánea superior a la incisión ligeramente más grande que el diámetro del portal.
3. Seleccione un área varios centímetros por debajo y lateral al ombligo como el sitio de entrada peritoneal del catéter. Prepare un túnel subcutáneo desde el bolsillo del portal hasta el sitio de la cavidad peritoneal para que el catéter ingrese al abdomen y pase el catéter a través del tejido subcutáneo hacia el abdomen utilizando un dispositivo de tunelización.
4. Conecte el catéter al portal según las instrucciones del fabricante y suture el portal en su lugar con sutura permanente (es decir, 2-0 prolene) a la fascia que recubre la caja torácica. Asegúrese de que las enfermeras de quimioterapia puedan palpar el puerto y estabilizarlo en la pared torácica para facilitar el acceso con la aguja Huber en el futuro. Asegúrese de que la aguja Huber no tenga que atravesar la herida para acceder al puerto; el puerto debe estar por encima del sitio de la incisión del puerto.
5. Después de lavar el sistema con 100 unidades por ml de heparina para determinar que el flujo no esté obstruido y que no existan fugas, coloque el extremo distal del catéter en el sitio de infusión deseado, con al menos 10 cm de catéter libre en el abdomen. No permita que el catéter sea lo suficientemente largo para llegar a la vejiga, la vagina o el recto.
6. Cierre las incisiones y coloque una aguja Huber por vía transdérmica en el portal si el catéter se va a irrigar en el período posoperatorio inmediato. Espere un mínimo de 24 horas antes de tratar al paciente después de la colocación del puerto IP, y espere hasta que se recupere la función gastrointestinal (dieta regular tolerada y evacuaciones intestinales normales) después de una laparotomía mayor.

Procedimiento postoperatorio con mini laparotomía (video disponible en SGO.org y GOG.org)

1. Seleccione un sitio varios centímetros por debajo y lateral al ombligo y haga una incisión a través de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia. Separe el músculo recto y entre en el peritoneo. El conocimiento de las resecciones quirúrgicas previas y la anatomía actual ayudarán a elegir la ubicación.
2. Tire del catéter desde el tejido subcutáneo hacia la cavidad peritoneal a través de todo el espesor de la pared abdominal (fascia, músculo, peritoneo) desde una ubicación adyacente (no a través de la incisión) mientras se encuentra bajo visualización directa para evitar lesiones en el intestino. Esto se puede lograr con una abrazadera de amígdalas o un dispositivo de tunelización.
3. El catéter debe dejarse en la cavidad abdominal al menos 10 cm para evitar la migración fuera de la cavidad peritoneal.
4. El extremo opuesto del catéter se tuneliza hasta el margen costal donde se une a un puerto implantado como se describió anteriormente. El catéter se deja lo suficientemente largo para que no se retraiga, pero no lo suficiente para llegar a la vagina, el recto o la vejiga. Generalmente se deja al menos 10 cm en la cavidad peritoneal.

Postoperatorio de implantación quirúrgica asistida por laparoscopia de Port

1. La colocación laparoscópica de un catéter IP suele ser factible desde un abordaje del cuadrante superior izquierdo. Conocimiento de los procedimientos previos realizados (es decir, resecciones intestinales y sitios de anastomosis) y la ubicación del tumor informarán al cirujano sobre el mejor abordaje y qué ubicaciones evitar.
2. Una vez que se puede visualizar la cavidad peritoneal, se puede usar una segunda punción para obtener acceso a la cavidad peritoneal y luego el catéter se tuneliza en los tejidos subcutáneos hasta el bolsillo del puerto planificado.

Colocación del puerto bajo guía radiológica intervencionista

La radiología intervencionista también puede colocar catéteres IP, si así lo prefiere el proveedor tratante. El conocimiento de la anatomía y los mejores sitios para la colocación deben ser comunicados entre el proveedor primario o cirujano y el radiólogo. La TC o la ecografía pueden permitir el acceso directo a la cavidad peritoneal, seguido de una tunelización subcutánea a la pared torácica anterior para la colocación adecuada del puerto y la conexión del catéter.

Radiación:

La radioterapia se administrará a discreción del proveedor después del sexto ciclo de quimioterapia.

Factores físicos: Todo el tratamiento se realizará mediante equipos de megavoltaje que van desde 6 MV hasta un máximo de 25 MV de fotones. El equipo de cobalto-60 no será aceptable para el tratamiento en este protocolo. Se permite la tomoterapia.

Métodos de Localización y Simulación: En todos los casos serán necesarias las imágenes de localización tomadas en el simulador convencional o CT.

Plan de tratamiento y especificación de dosis: los pacientes pueden recibir tratamiento con enfoques de radioterapia convencional o con IMRT. Se requiere el uso de bloqueo personalizado individualizado.

Dosis tumoral diaria, dosis total y tiempo total de tratamiento: Se administrará una dosis tumoral diaria de 180 cGy por día hasta una dosis total de 4500 cGy (180 cGy x 25 tratamientos) en aproximadamente cinco semanas. El tratamiento se administrará 5 días a la semana, de lunes a viernes. Distribución de la dosis (sitio): la dosis para el CTV no debe variar en más de +/- 5 % de la dosis prescrita para los planes conformados 3D. Puede ser necesario el uso de cuñas de tejido y/o filtros de compensación para lograr este objetivo. Como regla general, solo se administrará radioterapia pélvica, a menos que haya pruebas de imagen, intraoperatorias, histológicas u otras pruebas de afectación de los ganglios paraaórticos.

Si hay extensión del tumor a la vagina, los campos de haces externos se modificarán para incluir el volumen de la enfermedad con un margen de al menos 2 cm. Para la afectación del 1/3 distal de la vagina, los ganglios inguino-femorales también deben cubrirse en los puertos de RT de haz externo. Si el tumor de la paciente se extiende hacia el cuello uterino, o invade profundamente y se extiende hacia el segmento uterino inferior, o si el tumor invade el espacio vascular linfático, o si el tumor se ha extendido hacia la vagina, dicha paciente recibirá braquiterapia de refuerzo intravaginal.

Volúmenes y técnica de radioterapia

Campo pélvico: 3D Conformal

Definición de volumen de tratamiento y portal:

Los límites son los siguientes:

Campos AP/PA: Frontera Cefalada:

Una línea transversal dibujada dentro de los 2 cm del espacio intermedio L5-S1 o más alto si es necesario para incluir áreas conocidas de compromiso de los ganglios linfáticos por el tumor.

Campos AP/PA: Frontera Caudal:

La porción media del agujero obturador o un margen mínimo de 4 cm en el manguito vaginal, preferiblemente definido por la colocación de semillas marcadoras o por la colocación de un hisopo vaginal en el momento de la simulación.

Bordes laterales: >1 cm más allá del margen lateral de la pelvis verdadera en sus puntos más anchos.

Como alternativa, es aceptable el uso de una tomografía computarizada para delinear los vasos objetivo con un borde de al menos 1 cm.

Campos pélvicos laterales:

Los bordes cefálico y caudal son los mismos que los anteriores.

Borde anterior:

Una línea horizontal dibujada anterior a la sínfisis del pubis. Cuando se extiende en dirección cefálica, esta línea debe pasar al menos 1 cm por delante de las regiones ganglionares conocidas o, en ausencia de documentación radiográfica, la línea debe pasar por lo menos 1,5 cm por delante del cuerpo vertebral L5. Se pueden utilizar bloques personalizados individualizados para lograr este objetivo.

Borde Posterior:

Línea cefalocaudal que pasa por la tercera vértebra sacra. Se debe hacer todo lo posible para incluir el muñón vaginal superior con un margen de al menos 3 cm.

Inmovilización del paciente con IMRT: antes de la simulación, se recomienda insertar un marcador radiopaco en el vértice vaginal para ayudar a identificar el área mediante tomografía computarizada. Los pacientes deben ser inmovilizados en posición supina en un dispositivo de inmovilización. Los pacientes deben ser tratados en el dispositivo de inmovilización. El grosor de la tomografía computarizada debe ser de 3 mm o menos a través de la región que contiene el PTV, que se extiende desde al menos el nivel L3-4 hasta debajo del perineo.

Simulación: la simulación de TC es necesaria para definir el volumen objetivo clínico (CTV) y el volumen objetivo de planificación (PTV). La tomografía computarizada debe adquirirse en la misma posición y dispositivo de inmovilización que para el tratamiento. Se recomienda encarecidamente el uso de contraste intravenoso y contraste de preparación intestinal para una mejor delineación de los vasos pélvicos realzados con contraste utilizados como sustitutos para la delineación de ganglios regionales, así como para el contorno del intestino delgado, respectivamente.

Contorneado de los volúmenes de destino:

Consulte el Atlas ginecológico de RTOG para conocer las especificaciones de volumen. Se puede acceder al atlas en el sitio web de RTOG en: http://www.rtog.org/gynatlas/main.html El volumen objetivo clínico (CTV) se define como el vértice vaginal además de las regiones de los ganglios pélvicos que se encuentran dentro de los límites del campo indicados en la Sección 4.61. Si los gases/heces distienden el recto, el CTV debe expandirse para incluir la mitad anterior del recto para tener en cuenta la evacuación del recto. La porción ganglionar del CTV debe incluir las regiones de ganglios linfáticos ilíacos internos (hipogástricos y obturadores) y externos. El CTV debe delinearse utilizando los vasos ilíacos mejorados con contraste (preferiblemente administrado por vía intravenosa), además del tejido blando perinodal (mínimo de 6 mm de margen axial alrededor de los vasos). El hueso y el intestino delgado intraperitoneal deben excluirse del CTV tanto como sea posible (dejando un margen de al menos 6 mm alrededor de los vasos). Se pueden agregar aproximadamente 1-2 cm de tejido anterior al sacro (S1-S3) al CTV para una cobertura adecuada de los ganglios presacros, aunque esto es opcional y queda a criterio del oncólogo radioterápico tratante. Además, debe excluirse del CTV el margen más anterolateral de los ganglios ilíacos externos que se encuentran justo proximales al canal inguinal (el CTV ganglionar debe detenerse en la cabeza femoral). Proximalmente, el CTV debe terminar a 7 mm del espacio intermedio L5-S1 para tener en cuenta el PTV. El CTV debe incluir los ganglios inguino-femorales si el tercio distal de la vagina está afectado por un tumor.

El PTV debe proporcionar un margen de 7 mm a 1 cm en todas las direcciones alrededor del CTV. Las definiciones de volúmenes estarán de acuerdo con el informe ICRU #50 de 1993. Prescripción, registro y notificación de la terapia con haces de fotones y el informe ICRU n.º 62 de 1999.

Estructuras circundantes normales críticas:

La vejiga se contorneará en cada corte en el que aparezca. El recto se contorneará en cada corte en el que aparezca. Como pauta general, el oncólogo radioterápico puede considerar que la extensión caudal máxima del recto se encuentra entre 1,5 y 2,0 cm desde el fondo de las tuberosidades isquiáticas. Superiormente, se requerirá juicio para establecer dónde termina el recto y comienza el colon sigmoide. La transición al colon sigmoide está marcada por una mayor curvatura y tortuosidad en su trayecto. Se contorneará el intestino en cada corte en el que aparezca, 2 cm por encima del PTV como bolsa intestinal e inferior a la unión rectosigmoidea.

Las cabezas femorales se contornearán en todos los cortes en los que aparezcan. Restricciones: Se recomienda enfáticamente a los participantes que respeten los siguientes límites, ya sea que se utilicen enfoques conformes en 3-D o IMRT.

Intestino delgado: <30 % para recibir ≥ 40 Gy, Dmax <46 Gy Recto: < 80 % para recibir ≥ 40 Gy, Dmax <55 Gy Vejiga: < 50 % para recibir ≥ 45 Gy, Dmax <60 Gy Cabezas femorales: < 50 % para recibe ≥ 40Gy, Dmax <50 Gy.

Radioterapia

Braquiterapia: si se va a administrar un refuerzo de braquiterapia vaginal según los criterios proporcionados en el protocolo. Debe comenzar dentro de las 2 semanas posteriores a la finalización de la RT de haz externo. Debe administrarse con un cilindro vaginal (HDR o LDR) o colpostatos (LDR), y en ausencia de enfermedad residual macroscópica después de la cirugía, el médico tratante debe elegir uno de los siguientes:

A) HDR: 600 cGy x 2-3, semanalmente, prescrito en la superficie vaginal. La optimización de la dosis debe usarse en un esfuerzo por crear una homogeneidad razonable de la dosis alrededor de la superficie del aplicador. Se debe tratar un mínimo de 4 cm de longitud vaginal.

B) LDR 2000-3500 cGy prescrito en la superficie vaginal en 1 inserción a una tasa de dosis de 40-100 cGy/hr. Se debe tratar un mínimo de 4 cm de longitud vaginal.

Factores físicos Si se va a utilizar un refuerzo intravaginal, debe administrarse con un cilindro intravaginal (HDR o LDR). Los isótopos aceptables incluyen cobalto o iridio para HDR, radio o cesio para LDR.

8.1 Duración del seguimiento Se realizará un seguimiento de los pacientes cada 3 meses durante los primeros dos años, y cada 6 meses durante tres años y anualmente a partir de entonces, o hasta la muerte, lo que ocurra primero. En total, los pacientes serán seguidos durante un máximo de 10 años. Se pueden realizar pruebas como CA-125 o tomografías computarizadas a discreción del médico de atención primaria una vez fuera del estudio. Los pacientes retirados del estudio por eventos adversos inaceptables serán seguidos hasta la resolución o estabilización del evento adverso.

10.1 Evaluación previa al estudio Esta evaluación requiere completarse dentro de los 21 días posteriores al registro, a menos que se indique lo contrario. Los requisitos básicos consistirán en una historia clínica y un examen físico exhaustivos. Se obtendrá un ECG < 6 meses antes del registro y pruebas de laboratorio. Las pruebas incluyen CBC con diferencial, recuento de plaquetas, química sérica, incluidos electrolitos, creatinina, BUN, glucosa, magnesio, calcio, albúmina, fósforo, pruebas de función hepática, CA-125 y análisis de orina.

Se requiere documentación histológica de UPSC. Se obtendrá CA125 previo al estudio, tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, y radiografía de tórax (no se requiere si la tomografía computarizada de tórax está disponible).

10.2 Pruebas durante el tratamiento: Consulte el Apéndice A (Programa del estudio) Semanalmente: CBC con diferencial y recuento de plaquetas Cada 3 semanas (cada ciclo): CBC con diferencial y recuento de plaquetas electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, magnesio, calcio, fósforo, albúmina, CA125. Cada 3 semanas (cada ciclo): Revisión completa de sistemas y examen físico completo, incluido examen pélvico, evaluación clínica de ototoxicidad y neuropatía. Se documentará el peso y el estado de rendimiento.

10.3 Evaluación al final del estudio Esta evaluación incluye un historial completo y un examen físico y documentación del peso y el estado funcional. Los exámenes de laboratorio incluyen un hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas, electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, magnesio, calcio, fósforo, albúmina, CA125 y análisis de orina. Se obtendrá una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis al finalizar todo el protocolo IP/carboplatino o antes, si está indicado.

10.4 Seguimiento Los pacientes serán evaluados cada 3 meses durante los primeros 2 años y cada 6 meses durante los siguientes 3 años. La evaluación en cada visita incluye un historial completo y un examen físico y documentación del peso y el estado funcional. Las pruebas de laboratorio que se realizarán en este período de seguimiento quedan a discreción del proveedor primario, pero generalmente incluyen un hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas, electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, magnesio, calcio, fósforo, albúmina, CA125, análisis de orina. . Las imágenes de vigilancia, como la tomografía computarizada, se realizan a discreción del proveedor, pero generalmente se realizan anualmente o antes si está clínicamente indicado. Después de un total de 5 años, los pacientes serán vistos anualmente.