Carcinome séreux utérin et chimiothérapie et radiothérapie intrapéritonéale combinées adjuvantes

PLAN DE TRAITEMENT 5.1 Directives posologiques 5.1.1 Chimiothérapie Paclitaxel est disponible dans le commerce. Le paclitaxel 135 mg/m2 sera administré pendant 1 heure dans 250 à 500 ml de dextrose à 5 % ou de solution saline normale. Une prémédication pour la prévention des réactions anaphylactiques avec des antihistaminiques et/ou des stéroïdes doit être administrée conformément à la pratique courante. Le paclitaxel doit être administré en premier étant donné le risque de réaction immédiate de sensibilité au médicament. Après le jour 8 du cycle, le paclitaxel sera administré IP à 60 mg/m2. Après la perfusion, le patient sera invité à changer de position toutes les 15 minutes pendant deux heures pour assurer une distribution intra-abdominale adéquate. Aucune tentative ne sera faite pour récupérer le perfusat, cependant si une grande quantité d'ascite est présente, l'ascite peut être drainée par paracentèse ou accédée au port avant l'instillation du médicament.

Le carboplatine est disponible dans le commerce. Le carboplatine doit être reconstitué dans 500 à 1 000 cc de sérum physiologique réchauffé à 37 °C (si possible) et perfusé par un cathéter péritonéal aussi rapidement que possible. Il est préférable de perfuser 1 000 ml supplémentaires de solution saline chaude après le carboplatine IP, ou 500 ml de solution saline normale chauffée avant et après le carboplatine IP pour aider à la dispersion du médicament dans la cavité péritonéale, pour un volume total d'environ deux litres. Après la perfusion, le patient sera invité à changer de position toutes les 15 minutes pendant deux heures pour assurer une distribution intra-abdominale adéquate. Aucune tentative ne sera faite pour récupérer le perfusat, cependant si une grande quantité d'ascite est présente, l'ascite peut être drainée par paracentèse ou accédée au port avant l'instillation du médicament. Le carboplatine à une ASC de 6,0 sera administré par voie intrapéritonéale (s'il y a des antécédents de radiothérapie, une ASC de 5 sera utilisée). Dosage basé sur l'AUC tel que décrit par Calvert et al. sera selon la formule suivante : Dose (mg) = ASC x (DFG + 25).

L'essai GOG initial utilisant une combinaison de paclitaxel et de carboplatine a été réalisé sur des patientes atteintes d'un carcinome épithélial ovarien réduit de manière optimale.40 À ce moment-là, la dose de carboplatine était une ASC de 7,5. Depuis lors, plusieurs grands essais coopératifs ont été réalisés en utilisant des ASC de 6,0 et même de 5,0. La dose plus faible de carboplatine ne semble pas compromettre l'efficacité des médicaments et est associée à une moindre toxicité.41-43 Où AUC est comme indiqué ci-dessus et GFR est la fonction rénale calculée selon la méthode de Cockcroft et Gault : GFR (ml/min) = 0,85 x {(140-âge)/Scr)} x {wt(kg)/72} .

Où Scr est le taux de créatinine sérique. Les enquêteurs utiliseront un GFR de 125 ml/min comme seuil, conformément aux directives du NCI.

Après 6 cycles de chimiothérapie IV/IP, un scanner du thorax, de l'abdomen et du bassin doit être obtenu pour la surveillance de la maladie avant de procéder à la radiothérapie (voir rubrique 5.4). Si cliniquement indiqué, l'oncologue principal peut avoir la possibilité de procéder à l'imagerie CT après 3 cycles de chimiothérapie.

5.1.2 Régimes antiémétiques

Des nausées et des vomissements sont attendus comme effet secondaire. Le régime antiémétique représentatif suivant est suggéré :

Ondansétron 8-32 mg IV ou PO 30 minutes avant l'administration de la chimiothérapie et dexaméthasone 10-20 mg IV ou PO 30 minutes avant l'administration du médicament.

Aprépitant 125 mg PO une heure avant la chimiothérapie le jour 1 et 80 mg PO par jour les jours 2 et 3 pour les patients ayant des nausées ou des vomissements avec le carboplatine (les formulations intraveineuses peuvent être remplacées lorsqu'elles sont disponibles).

Granisétron 10 mcg/kg IV (ou 2 mg PO) 30 minutes avant la chimiothérapie, dexaméthasone 10-20 mg IV 30 minutes avant la chimiothérapie au moment de la laparotomie initiale 2) placement laparoscopique 3) placement guidé par radiologie interventionnelle. Les cathéters en silicone sont préférés. Il existe une controverse entre l'utilisation de cathéters veineux en silicone 9.6 ou d'orifices IP en silicone avec fenestrations. Le cathéter péritonéal en silicone Bardport 14,3 Fr (numéro de commande 0603006) est le cathéter préféré. Cela a été approuvé par la FDA pour la thérapie IP. Le dispositif d'accès intraveineux à lumière unique de 9,6 Fr est également acceptable. Des dispositifs équivalents ou similaires sont acceptables s'ils sont suffisamment larges en silicone pour ne pas se plier et sans manchette en Dacron.

Procédure au moment de la laparotomie initiale :

1. À la fin de la laparotomie juste avant de fermer l'incision, faire une incision de 3 à 4 centimètres sur le rebord costal inférieur du côté où le cathéter doit être placé. L'incision est réalisée jusqu'au fascia à l'aide d'une dissection mousse et tranchante.
2. Une poche sous-cutanée supérieure à l'incision est façonnée légèrement plus grande que le diamètre du portail.
3. Sélectionnez une zone à plusieurs centimètres en dessous et latéralement à l'ombilic comme site d'entrée péritonéale du cathéter. Préparez un tunnel sous-cutané de la poche du portail au site de la cavité péritonéale pour que le cathéter pénètre dans l'abdomen et dessinez le cathéter à travers le tissu sous-cutané dans l'abdomen à l'aide d'un dispositif de tunnellisation.
4. Attachez le cathéter au portail selon les instructions du fabricant et suturez le portail en place avec une suture permanente (c.-à-d. 2-0 prolène) au fascia recouvrant la cage thoracique. Assurez-vous que les infirmières en chimiothérapie pourront sentir le port et le stabiliser sur la paroi thoracique pour un accès facile avec l'aiguille de Huber à l'avenir. Assurez-vous que l'aiguille de Huber n'aura pas à traverser la plaie pour accéder au port ; le port doit se trouver au-dessus du site d'incision du port.
5. Après avoir rincé le système avec de l'héparine 100 unités par ml pour déterminer que le débit n'est pas obstrué et qu'il n'y a pas de fuite, placez l'extrémité distale du cathéter sur le site de perfusion souhaité, avec au moins 10 cm de cathéter libre dans l'abdomen. Ne laissez pas le cathéter être assez long pour atteindre la vessie, le vagin ou le rectum.
6. Fermez les incisions et placez une aiguille de Huber par voie transdermique dans le portail si le cathéter doit être irrigué dans la période postopératoire immédiate. Attendez au moins 24 heures avant de traiter le patient après la mise en place du port IP et attendez le retour de la fonction gastro-intestinale (régime régulier toléré et selles normales) après une laparotomie majeure.

Procédure postopératoire avec mini laparotomie (vidéo disponible sur SGO.org et GOG.org)

1. Sélectionnez un site à plusieurs centimètres en dessous et à côté de l'ombilic et faites une incision à travers la peau, le tissu sous-cutané et le fascia. Séparez le muscle droit et entrez dans le péritoine. La connaissance des résections chirurgicales précédentes et de l'anatomie actuelle aidera à choisir l'emplacement.
2. Tirez le cathéter du tissu sous-cutané dans la cavité péritonéale à travers toute l'épaisseur de la paroi abdominale (fascia, muscle, péritoine) à partir d'un emplacement adjacent (pas à travers l'incision) sous visualisation directe pour éviter les blessures à l'intestin. Cela peut être accompli avec une pince à amygdales ou un dispositif de tunnellisation.
3. Le cathéter doit être laissé dans la cavité abdominale au moins 10 cm pour empêcher la migration hors de la cavité péritonéale.
4. L'extrémité opposée du cathéter est tunnelisée jusqu'au rebord costal où il est attaché à un orifice implanté comme décrit ci-dessus. Le cathéter est laissé assez longtemps pour ne pas se rétracter, mais pas assez longtemps pour atteindre le vagin, le rectum ou la vessie. Il est généralement laissé au moins 10 cm dans la cavité péritonéale.

Implantation chirurgicale assistée par laparoscopie post-opératoire de Port

1. Le placement laparoscopique d'un cathéter IP est généralement réalisable à partir d'une approche du quadrant supérieur gauche. Connaissance des procédures antérieures effectuées (c.-à-d. résections intestinales et sites d'anastomose) et l'emplacement de la tumeur informeront le chirurgien de la meilleure approche et des emplacements à éviter.
2. Une fois que la cavité péritonéale peut être visualisée, une deuxième ponction peut être utilisée pour accéder à la cavité péritonéale, puis le cathéter est tunnelisé dans les tissus sous-cutanés jusqu'à la poche de port prévue.

Placement du port sous guidage radiologique interventionnel

La radiologie interventionnelle peut également placer des cathéters IP, si le prestataire traitant le préfère. La connaissance de l'anatomie et les meilleurs sites de placement doivent être communiqués entre le prestataire principal ou le chirurgien et le radiologue. La tomodensitométrie ou l'échographie peuvent permettre un accès direct à la cavité péritonéale, suivi d'un tunnel sous-cutané vers la paroi thoracique antérieure pour le placement approprié du port et la fixation du cathéter.

Radiation:

La radiothérapie sera administrée à la discrétion du fournisseur après le 6e cycle de chimiothérapie.

Facteurs physiques : Tous les traitements seront fournis par des équipements à mégatension allant de 6 MV à un maximum de photons de 25 MV. L'équipement au cobalt 60 ne sera pas acceptable pour le traitement selon ce protocole. La tomothérapie est autorisée.

Méthodes de localisation et de simulation : Des images de localisation prises sur le simulateur conventionnel ou CT seront nécessaires dans tous les cas.

Plan de traitement et spécification posologique : les patients peuvent être traités soit par des approches de radiothérapie conventionnelles, soit par IMRT. L'utilisation d'un blocage personnalisé individualisé est requise.

Dose tumorale quotidienne, dose totale et durée globale du traitement : une dose tumorale quotidienne de 180 cGy par jour sera administrée à une dose totale de 4 500 cGy (180 cGy x 25 traitements) en environ cinq semaines. Le traitement sera administré 5 jours par semaine, du lundi au vendredi. Distribution de la dose (site) : la dose au CTV ne doit pas varier de plus de +/- 5 % par rapport à la dose prescrite pour les plans conformes 3D. L'utilisation de cales en tissu et/ou de filtres compensateurs peut être nécessaire pour atteindre cet objectif. En règle générale, seule la radiothérapie pelvienne sera administrée, à moins qu'il n'y ait des preuves d'imagerie, peropératoires, histologiques ou autres d'une atteinte des ganglions para-aortiques.

S'il y a extension de la tumeur dans le vagin, les champs de faisceau externes seront modifiés pour inclure le volume de la maladie avec une marge d'au moins 2 cm. Pour l'implication du 1/3 distal du vagin, les nœuds inguino-fémoraux doivent également être recouverts dans les orifices RT du faisceau externe. Si la tumeur de la patiente s'étend dans le col de l'utérus, ou envahit profondément et s'étend dans le segment inférieur de l'utérus, ou s'il y a invasion de l'espace lympho-vasculaire par la tumeur, ou si la tumeur s'est étendue dans le vagin, une telle patiente recevra une curiethérapie intravaginale de rappel.

Volumes et technique de radiothérapie

Champ pelvien : 3D conforme

Définition du portail et du volume de traitement :

Les limites sont les suivantes :

Champs AP/PA : Frontière de la Céphalade :

Une ligne transversale tracée à moins de 2 cm de l'espace intermédiaire L5-S1 ou plus si nécessaire pour inclure les zones connues d'implication des ganglions lymphatiques par la tumeur.

Champs AP/PA : Bordure caudale :

La partie médiane du foramen obturateur ou une marge d'au moins 4 cm sur la collerette vaginale, de préférence définie par le placement d'un marqueur ou par le placement d'un écouvillon vaginal au moment de la simulation.

Bords latéraux : > 1 cm au-delà du bord latéral du vrai bassin à ses points les plus larges.

Alternativement, l'utilisation d'un scanner pour délimiter les vaisseaux cibles avec une bordure d'au moins 1 cm est acceptable.

Champs pelviens latéraux :

Les bords céphalique et caudal sont les mêmes que ci-dessus.

Bord antérieur :

Une ligne horizontale tracée en avant de la symphyse pubienne. Lorsqu'elle est prolongée dans la direction céphalique, cette ligne doit passer au moins 1 cm en avant des régions nodales connues ou, en l'absence de documentation radiographique, la ligne doit passer au moins 1,5 cm en avant du corps vertébral L5. Des blocs personnalisés individualisés peuvent être utilisés pour atteindre cet objectif.

Bordure postérieure :

Une ligne céphalo-caudale passant par la troisième vertèbre sacrée. Tous les efforts doivent être faits pour inclure le moignon vaginal supérieur avec une marge d'au moins 3 cm.

Immobilisation du patient IMRT : Avant la simulation, il est recommandé d'insérer un marqueur radio-opaque dans l'apex vaginal pour aider à identifier la zone par tomodensitométrie. Les patients doivent être immobilisés en décubitus dorsal dans un dispositif d'immobilisation. Les patients doivent être traités dans le dispositif d'immobilisation. L'épaisseur de la tomodensitométrie doit être de 3 mm ou moins dans la région qui contient le PTV, s'étendant d'au moins le niveau L3-4 jusqu'en dessous du périnée.

Simulation : la simulation CT est nécessaire pour définir le volume cible clinique (CTV) et le volume cible de planification (PTV). Le scanner doit être acquis dans la même position et dispositif d'immobilisation que pour le traitement. L'utilisation du contraste IV et du contraste de préparation intestinale est fortement recommandée pour une meilleure délimitation des vaisseaux pelviens à contraste amélioré utilisés comme substitut pour la délimitation nodale régionale, ainsi que pour le contour de l'intestin grêle, respectivement.

Contourner les volumes cibles :

Veuillez vous référer à l'atlas gynécologique RTOG pour les spécifications de volume. L'atlas peut être consulté sur le site Web du RTOG à l'adresse : http://www.rtog.org/gynatlas/main.html Le volume cible clinique (CTV) est défini comme l'apex vaginal en plus des régions nodales pelviennes situées à l'intérieur des limites de champ indiquées à la section 4.61. Si les gaz/selles distendent le rectum, le CTV doit être élargi pour inclure la moitié antérieure du rectum afin de tenir compte de l'évacuation du rectum. La partie nodale du CTV doit inclure les régions des ganglions lymphatiques iliaques internes (hypogastrique et obturateur) et externes. Le CTV doit être délimité à l'aide des vaisseaux iliaques à contraste amélioré (de préférence administré par voie intraveineuse), en plus des tissus mous périnodaux (marge axiale minimale de 6 mm autour des vaisseaux). L'os et l'intestin grêle intrapéritonéal doivent être exclus du CTV autant que possible (en laissant une marge d'au moins 6 mm autour des vaisseaux). Environ 1 à 2 cm de tissu antérieur au sacrum (S1-S3) peuvent être ajoutés au CTV pour une couverture adéquate des nœuds pré-sacrés, bien que cela soit facultatif et à la discrétion du radio-oncologue traitant. De plus, le bord le plus antéro-latéral des nœuds iliaques externes qui se trouvent juste en amont du canal inguinal doit être exclu du CTV (le CTV nodal doit s'arrêter à la tête fémorale). De manière proximale, le CTV doit se terminer à 7 mm de l'espacement L5-S1 pour tenir compte du PTV. Le CTV doit inclure les ganglions inguino-fémoraux si le tiers distal du vagin est impliqué dans la tumeur.

Le PTV doit fournir une marge de 7 mm à 1 cm dans toutes les directions autour du CTV. Les définitions des volumes seront conformes au rapport 1993 de l'ICRU #50. Prescription, enregistrement et notification de la thérapie par faisceau de photons et rapport 1999 ICRU #62.

Structures environnantes normales critiques :

La vessie sera profilée dans chaque tranche dans laquelle elle apparaît. Le rectum sera profilé dans chaque tranche dans laquelle il apparaît. En règle générale, le radio-oncologue peut considérer que l'étendue caudale maximale du rectum se situe entre 1,5 et 2,0 cm du bas des tubérosités ischiatiques. Supérieurement, le jugement sera nécessaire pour établir où se termine le rectum et où commence le côlon sigmoïde. La transition vers le côlon sigmoïde est marquée par une courbure et une tortuosité accrues sur son trajet. L'intestin sera profilé dans chaque tranche dans laquelle il apparaît, 2 cm au-dessus du PTV en tant que poche intestinale et en dessous de la jonction recto-sigmoïdienne.

Les têtes fémorales seront profilées dans toutes les tranches dans lesquelles elles apparaissent. Contraintes : Les participants sont fortement encouragés à respecter les limites suivantes, que des approches conformes 3D ou IMRT soient utilisées.

Intestin grêle : < 30 % pour recevoir ≥ 40 Gy, Dmax < 46 Gy Rectum : < 80 % pour recevoir ≥ 40 Gy, Dmax < 55 Gy Vessie : < 50 % pour recevoir ≥ 45 Gy, Dmax < 60 Gy Têtes fémorales : < 50 % pour recevoir ≥ 40Gy, Dmax <50 Gy.

Radiothérapie

Curiethérapie : Si un boost de curiethérapie vaginale doit être administré selon les critères indiqués dans le protocole. Il devrait commencer dans les 2 semaines suivant l'achèvement du faisceau externe RT. Il doit être livré avec un cylindre vaginal (HDR ou LDR) ou des colpostats (LDR), et en l'absence de maladie résiduelle macroscopique après la chirurgie, le médecin traitant doit choisir l'une des options suivantes :

A) HDR : 600 cGy x 2-3, hebdomadaire, prescrit à la surface vaginale. L'optimisation de la dose doit être utilisée dans le but de créer une homogénéité raisonnable de la dose autour de la surface de l'applicateur. Un minimum de 4 cm de longueur vaginale doit être traité.

B) LDR 2000-3500 cGy prescrits à la surface vaginale en 1 insertion à un débit de dose de 40-100 cGy/h. Un minimum de 4 cm de longueur vaginale doit être traité.

Facteurs physiques Si un boost intravaginal doit être utilisé, il doit être administré avec un cylindre intravaginal (HDR ou LDR). Les isotopes acceptables comprennent le cobalt ou l'iridium pour le HDR, le radium ou le césium pour le LDR.

8.1 Durée du suivi Les patients seront suivis tous les 3 mois pendant les deux premières années, puis tous les 6 mois pendant trois ans et annuellement par la suite, ou jusqu'au décès, selon la première éventualité. Au total, les patients seront suivis pendant un maximum de 10 ans. Des tests tels que le CA-125 ou les tomodensitogrammes peuvent être effectués à la discrétion du médecin principal une fois hors étude. Les patients retirés de l'étude pour des événements indésirables inacceptables seront suivis jusqu'à la résolution ou la stabilisation de l'événement indésirable.

10.1 Évaluation préalable à l'étude Cette évaluation doit être complétée dans les 21 jours suivant l'inscription, sauf indication contraire. Les exigences de base consisteront en une anamnèse approfondie et un examen physique. Un ECG < 6 mois avant l'inscription et des tests de laboratoire seront obtenus. Les tests comprennent le CBC avec différentiel, la numération plaquettaire, la chimie du sérum, y compris les électrolytes, la créatinine, l'urée, le glucose, le magnésium, le calcium, l'albumine, le phosphore, les tests de la fonction hépatique, le CA-125 et l'analyse d'urine.

La documentation histologique de l'UPSC est requise. La pré-étude CA125, la tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin et la CXR (non requise si la tomodensitométrie du thorax est disponible) seront obtenues.

10.2 Tests pendant le traitement : Veuillez vous référer à l'Annexe A (Calendrier des études) Hebdomadairement : NFS avec numération différentielle et plaquettaire Toutes les 3 semaines (chaque cycle) : NFS avec numération différentielle et plaquettaire électrolytes, urée, créatinine, glucose, magnésium, calcium, phosphore, albumine, CA125. Toutes les 3 semaines (chaque cycle) : examen complet des systèmes et examen physique complet, y compris examen pelvien, évaluation clinique de l'ototoxicité et de la neuropathie. Le poids et l'état des performances seront documentés.

10.3 Évaluation de fin d'étude Cette évaluation comprend un historique complet, un examen physique et une documentation du poids et de l'état de la performance. Les tests de laboratoire comprennent une numération globulaire complète avec numération différentielle et plaquettaire, électrolytes, BUN, créatinine, glucose, magnésium, calcium, phosphore, albumine, CA125 et analyse d'urine. Une tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin sera obtenue à la fin de l'ensemble du protocole IP/carboplatine ou plus tôt si indiqué.

10.4 Suivi Les patients seront évalués tous les 3 mois pendant les 2 premières années et tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes. L'évaluation à chaque visite comprend un historique complet, un examen physique et une documentation du poids et de l'état de la performance. Les tests de laboratoire à effectuer au cours de cette période de suivi sont à la discrétion du fournisseur principal, mais comprennent généralement une numération globulaire complète avec numération différentielle et plaquettaire, électrolytes, BUN, créatinine, glucose, magnésium, calcium, phosphore, albumine, CA125, analyse d'urine . L'imagerie de surveillance telle que la tomodensitométrie est effectuée à la discrétion du fournisseur, mais généralement effectuée une fois par an ou plus tôt si cela est cliniquement indiqué. Après un total de 5 ans, les patients seront vus chaque année.