II 型心筋梗塞の重症患者における冠動脈造影

はじめに 心筋虚血は重症患者によく見られます。 心筋虚血とその後の壊死の原因が、急性冠動脈血栓症ではなく、心筋における酸素の供給と消費の不一致である場合、II型心筋梗塞（II型MI）について話します(1)。 このような MI の最も一般的な原因は感染症、つまり敗血症です。 感染により心筋の酸素消費量が増加し、冠動脈予備力が低下すると急性虚血を引き起こす可能性があります（慢性安定冠疾患）。 これは、トロポニンの漏出、心電図 (ECG) の虚血性変化、または心筋の収縮障害によって現れます。 重症患者では、凝固亢進により急性冠動脈血栓症が発生することもありますが、これは緊急の侵襲的冠動脈診断がなければ特定できません。

急性経皮的血行再建術の有効性に関するデータが不足しているため、これらの患者は通常、医学的に治療されます。 酸素消費量の増加の原因を治療します。 通常、侵襲的診断は、重度の血行力学的不安定性、非常に高レベルのトロポニン、または超音波で明らかな新しく形成された分節壁収縮障害の場合にのみ実行されます。 侵襲的診断の遅れは、一般に、ECG で ST セグメントの上昇を伴わない I 型 MI の治療における侵襲的診断に推奨される時間枠 (NSTE-ACS) よりも長くなります。

仮説

1. 経皮的血行再建術に適した閉塞性冠動脈疾患は、ほとんどの II 型 MI 患者に存在します。
2. 一部の患者では、I 型 MI (急性冠動脈血栓症) が誤診されます。
3. 心エコー図と 12 誘導心電図は、冠動脈疾患の予測において信頼性がありません。
4. 緊急冠状動脈造影は、II 型 MI 患者にとって安全です。
5. 経皮的冠動脈血行再建術（必要な場合）は、心筋壊死のサイズを縮小し、II型MIの重症患者の生存率を改善する可能性があります。

方法 II 型 MI の重症患者を対象とした前向きランダム化試験が実施されます。 すべての患者は、診断後最初の 24 時間以内に冠動脈造影検査を受けます。 急性冠動脈血栓症が見つかった場合は、欧州心臓病学会の最新の NSTE-ACS ガイドラインに従って PCI が行われます (2)。 非閉塞性冠動脈疾患または正常な冠動脈造影の場合は、基礎疾患（肺炎、敗血症、慢性閉塞性肺疾患など）の標準治療を継続します。 安定した閉塞性冠動脈疾患を有する患者は、介入群と​​対照群の 2 つのグループに無作為に分けられます。 最初のグループの患者は（すべての閉塞性病変に対して、または造影剤が 300 mL に達するまで）直ちに経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けます。2 番目のグループは薬物治療のみを受け、退院前に必要に応じて遅延型 PCI を受けます。

連続血清高感度トロポニン I レベルは、事前に指定された時間間隔 (ベースライン、6、12、18、24、36、48 および 72 時間後) でモニターされ、トロポニン濃度の「曲線下面積」が計算され、心筋壊死の大きさのおおよその推定値として。 所定の間隔で、心機能を心エコー検査で評価します（ベースライン、3～5日目）。 集中治療室の滞在期間と入院期間、および 30 日と 6 か月後の生存率が記録されます。

ICUで治療を受けたII型MI患者の死亡率は高い（最大40％）。 研究者らは、介入により心筋壊死（トロポニン曲線下面積）が20～30％（第一目標）、絶対死亡率が5～10％（二次目標）減少する可能性があると予想している。 80%の研究検出力とp <0.05のグループ間の統計的有意差を達成するには、各グループに70人の患者が含まれる必要があります。 リュブリャナ集中内科の現在の入院データによると、これほどの数の患者には 18 ～ 24 か月の入院が必要となります。

研究の過程で、潜在的な合併症、特に動脈穿刺によるさらなる出血の可能性、および浸潤群における追加の抗凝固薬および抗血小板薬の使用が注意深く注目されることになる。 腎機能は注意深く監視され、造影剤の量は 300 mL に制限されます。

この研究は、一般に登録時に研究への参加についてインフォームドコンセントを与えることができない重症患者を対象に実施される。 したがって、治験者は精神改善後に法定代理人の同意または患者の同意を求めることになる。

期待 閉塞性冠動脈疾患は、II 型 MI 患者の大部分に見られると予想されます。 一部の患者では冠動脈血栓症の併発が予想されますが、これは標準的な診断では見逃されます。

研究者らは、日常的な侵襲的アプローチと閉塞性冠動脈病変のPCIにより梗塞サイズが縮小し、治療に重大な合併症を引き起こすことなくII型MI患者の予後を改善できる可能性があると考えている。

現在のところ、NSTE-AKS患者を対象に実施された研究からの外挿に基づいて冠動脈造影はたまにしか実施されていないため、この研究はII型MI患者における早期冠動脈造影の安全性と有効性に関する重要なデータを提供するだろう。

研究者の声明 関与した研究者は研究業務の訓練を受けており、研究対象者の健康や生命を危険にさらす可能性のある合併症をタイムリーに特定し、適切に行動することができます。 この部門は、仕事の専門性と研究に参加する人々の安全に配慮します。 すべての研究者は、ヒトにおける生物医学研究に関するヘルシンキ宣言の原則、生物学および医学の使用に関連した人間の権利および尊厳の保護に関する欧州評議会条約の規定（オビエド）を遵守するものとします。条約）およびスロベニア医療義務論規定の原則。

提示された研究には利益相反はありません。