Koronar angiografi hos kritisk syge patienter med type II myokardieinfarkt

INTRODUKTION Myokardieiskæmi er almindelig hos kritisk syge patienter. Når årsagen til myokardieiskæmi og efterfølgende nekrose er et misforhold mellem levering og forbrug af ilt i myokardiet og ikke akut koronararterietrombose, taler vi om type II myokardieinfarkt (type II MI) (1). Den mest almindelige årsag til sådan MI er infektion - sepsis. Infektionen øger iltforbruget i hjertemusklen, hvilket kan føre til akut iskæmi, når koronarreserven er nedsat (kronisk stabil koronarsygdom). Dette kommer til udtryk ved troponinlækage, iskæmiske ændringer i elektrokardiogrammet (EKG) eller nedsat sammentrækning af hjertemusklen. Hos kritisk syge patienter kan akut koronararterietrombose også forekomme på grund af hyperkoagulabilitet, som ikke kan identificeres uden akut invasiv koronardiagnostik.

På grund af manglen på data om effekten af ​​akut perkutan revaskularisering behandles disse patienter generelt medicinsk. Årsagen til stigningen i iltforbruget behandles. Normalt udføres invasiv diagnostik kun i tilfælde af alvorlig hæmodynamisk ustabilitet, meget høje niveauer af troponin eller tydelige nydannede segmentelle vægkontraktionsforstyrrelser synlige på ultralyd. Forsinkelser i invasiv diagnostik er generelt længere end de tidsrammer, der anbefales for invasiv diagnostik ved behandling af type I MI uden ST-segmentforhøjelsen i EKG (NSTE-ACS).

HYPOTESER

1. Obstruktiv koronararteriesygdom egnet til perkutan revaskularisering er til stede hos de fleste patienter med type II MI.
2. Type I MI (akut koronararterietrombose) er fejldiagnosticeret hos nogle patienter.
3. Ekkokardiogram og et 12-aflednings elektrokardiogram er ikke pålidelige til at forudsige koronararteriesygdom.
4. Urgent koronar angiografi er sikker hos patienter med type II MI.
5. Perkutan koronar revaskularisering (hvis indiceret) reducerer størrelsen af ​​myokardienekrose og kan forbedre overlevelsen hos kritisk syge patienter med type II MI.

METODER Et prospektivt randomiseret forsøg med kritisk syge patienter med type II MI vil blive udført. Alle patienter vil gennemgå koronar angiografi i de første 24 timer efter diagnosen. Hvis der konstateres akut koronararterietrombose, vil PCI blive udført i henhold til de seneste retningslinjer fra European Society of Cardiology for NSTE-ACS (2). Ved ikke-obstruktiv koronararteriesygdom eller et normalt koronarangiogram fortsættes standardbehandlingen af ​​den underliggende sygdom (lungebetændelse, sepsis, kronisk obstruktiv lungesygdom osv.). Patienter med stabil obstruktiv koronararteriesygdom vil blive randomiseret i to grupper - interventions- og kontrolgruppe. Den første gruppe patienter vil gennemgå øjeblikkelig perkutan koronar intervention (PCI) (af alle obstruktive læsioner eller indtil 300 ml kontrast er nået), den anden gruppe vil kun modtage medicinsk behandling og en forsinket PCI, hvis det er nødvendigt før udskrivning fra hospitalet.

Seriel serum højsensitiv troponin I niveauer vil blive overvåget med forud specificerede tidsintervaller (baseline, efter 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 72 timer), og "arealet under kurven" af troponinkoncentrationen vil blive beregnet, servering som et groft skøn over myokardienekrosestørrelsen. Med forudbestemte intervaller vil hjertefunktionen blive evalueret med ekkokardiografi (baseline, dag 3-5). Ophold på intensiv afdeling og indlæggelsesvarighed vil blive registreret samt overlevelse ved 30 dage og 6 måneder.

Dødeligheden hos patienter med type II MI behandlet på intensivafdeling er høj (op til 40%). Invertigatorerne forudser, at interventionen kan reducere myokardienekrose (troponin-areal under kurven) med 20-30 % (primært mål) og absolut dødelighed med 5-10 % (sekundært mål). For at opnå en undersøgelseskraft på 80 % og en statistisk signifikant forskel mellem grupper med p <0,05, bør 70 patienter inkluderes i hver gruppe. Ifølge de nuværende indlæggelsesdata på Institut for Intensiv Intern Medicin i Ljubljana vil et sådant antal patienter kræve 18-24 måneders indskrivning.

I løbet af undersøgelsen vil potentielle komplikationer blive omhyggeligt noteret, især potentialet for yderligere blødning på grund af arterielle punkteringer og brugen af ​​yderligere antikoagulerende og trombocythæmmende lægemidler i den invasive gruppe. Nyrefunktionen vil blive overvåget nøje, og kontrastvolumenet vil være begrænset til 300 ml.

Undersøgelsen vil blive gennemført på kritisk syge patienter, som generelt ikke er i stand til at give informeret samtykke til optagelse i undersøgelsen på tidspunktet for tilmeldingen. Derfor vil invertigatorerne søge om en juridisk repræsentants samtykke eller patientens samtykke efter mental bedring.

FORVENTNINGER Obstruktiv koronarsygdom forventes at blive fundet hos størstedelen af ​​patienter med type II MI. Hos nogle patienter forventes samtidig koronar trombose, som ville blive overset ved standarddiagnostik.

Efterforskerne mener, at en rutinemæssig invasiv tilgang og PCI af obstruktive koronare læsioner kunne reducere infarktstørrelsen og dermed forbedre prognosen for patienter med type II MI uden væsentlige komplikationer i deres behandling.

Studiet vil give vigtige data om sikkerheden og effekten af ​​tidlig koronar angiografi hos patienter med type II MI, da det i øjeblikket kun lejlighedsvis udføres på basis af ekstrapoleringer fra undersøgelser udført på patienter med NSTE-AKS.

FORSKERS UDTALELSE De involverede forskere er uddannet i forskningsarbejde og er i stand til rettidigt at identificere eventuelle komplikationer, der kan bringe helbredet eller livet for personerne i undersøgelsen i fare, og er i stand til at handle korrekt. Afdelingen varetager fagligheden i arbejdet og sikkerheden for personer i undersøgelsen. Alle forskere vil overholde principperne i Helsinki-erklæringen om biomedicinsk forskning i mennesker, bestemmelserne i Europarådets konvention om beskyttelse af menneskerettigheder og menneskets værdighed i forhold til brugen af ​​biologi og medicin (Oviedo) konventionen) og principperne i den slovenske kodeks for medicinsk deontologi.

Der er ingen interessekonflikt i den præsenterede undersøgelse.