Koronární angiografie u kriticky nemocných pacientů s infarktem myokardu typu II

ÚVOD Ischémie myokardu je běžná u kriticky nemocných pacientů. Pokud je příčinou ischemie myokardu a následné nekrózy nesoulad mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu a nikoli akutní trombóza koronárních tepen, hovoříme o infarktu myokardu II. typu (IM II. typu) (1). Nejčastější příčinou takového IM je infekce – sepse. Infekce zvyšuje spotřebu kyslíku v srdečním svalu, což může vést k akutní ischemii při snížení koronární rezervy (chronické stabilní koronární onemocnění). To se projevuje únikem troponinu, ischemickými změnami na elektrokardiogramu (EKG) nebo poruchou kontrakce srdečního svalu. U kriticky nemocných pacientů se může vyskytnout akutní trombóza koronárních tepen v důsledku hyperkoagulability, kterou nelze bez urgentní invazivní koronární diagnostiky identifikovat.

Vzhledem k nedostatku údajů o účinnosti akutní perkutánní revaskularizace jsou tito pacienti obecně léčeni lékařsky. Léčí se příčina zvýšení spotřeby kyslíku. Obvykle se invazivní diagnostika provádí pouze v případě těžké hemodynamické nestability, velmi vysokých hladin troponinu nebo jasných nově vzniklých poruch kontrakce segmentální stěny viditelných na ultrazvuku. Zpoždění invazivní diagnostiky je obecně delší než časové rámce doporučené pro invazivní diagnostiku při léčbě IM typu I bez elevace ST segmentu na EKG (NSTE-ACS).

HYPOTÉZY

1. Obstrukční onemocnění koronárních tepen vhodné k perkutánní revaskularizaci je přítomno u většiny pacientů s IM II.
2. IM typu I (akutní trombóza koronárních tepen) je u některých pacientů špatně diagnostikován.
3. Echokardiogram a 12svodový elektrokardiogram nejsou spolehlivé v predikci onemocnění koronárních tepen.
4. U pacientů s IM II. typu je urgentní koronarografie bezpečná.
5. Perkutánní koronární revaskularizace (pokud je indikována) snižuje rozsah nekrózy myokardu a může zlepšit přežití u kriticky nemocných pacientů s IM II.

METODY Bude provedena prospektivní randomizovaná studie u kriticky nemocných pacientů s IM II. Všichni pacienti podstoupí koronarografii během prvních 24 hodin po diagnóze. Pokud je zjištěna akutní trombóza koronárních tepen, PCI bude provedena podle nejnovějších doporučení Evropské kardiologické společnosti pro NSTE-AKS (2). V případě neobstrukčního onemocnění koronárních tepen nebo normálního koronarogramu bude pokračovat standardní léčba základního onemocnění (pneumonie, sepse, chronická obstrukční plicní nemoc atd.). Pacienti se stabilní obstrukční ischemickou chorobou srdeční budou randomizováni do dvou skupin – intervenční a kontrolní skupiny. První skupina pacientů podstoupí okamžitou perkutánní koronární intervenci (PCI) (u všech obstrukčních lézí nebo do dosažení 300 ml kontrastní látky), druhá skupina dostane pouze lékařské ošetření a v případě potřeby odloženou PCI před propuštěním z nemocnice.

Sériové sérové ​​vysoce citlivé hladiny troponinu I budou monitorovány v předem specifikovaných časových intervalech (základní hodnota, po 6, 12, 18, 24, 36, 48 a 72 hodinách) a bude vypočítána „plocha pod křivkou“ koncentrace troponinu. jako hrubý odhad velikosti nekrózy myokardu. V předem stanovených intervalech bude srdeční funkce hodnocena echokardiografií (výchozí stav, den 3-5). Bude zaznamenán pobyt na jednotce intenzivní péče a doba hospitalizace, stejně jako přežití po 30 dnech a 6 měsících.

Mortalita u pacientů s IM typu II léčených na JIP je vysoká (až 40 %). Invertigátoři předpokládají, že intervence by mohla snížit nekrózu myokardu (plocha troponinu pod křivkou) o 20–30 % (primární cíl) a absolutní mortalitu o 5–10 % (sekundární cíl). Aby bylo dosaženo studijní síly 80 % a statisticky významného rozdílu mezi skupinami s p < 0,05, mělo by být zahrnuto do každé skupiny 70 pacientů. Podle aktuálních údajů o hospitalizaci na Klinice intenzivního interního lékařství v Lublani by takový počet pacientů vyžadoval zařazení 18-24 měsíců.

V průběhu studie budou pečlivě zaznamenány potenciální komplikace, zejména možnost dalšího krvácení v důsledku arteriálních punkcí a použití dalších antikoagulačních a protidestičkových léků ve skupině invazivních pacientů. Funkce ledvin bude pečlivě sledována a objem kontrastu bude omezen na 300 ml.

Studie bude provedena u kriticky nemocných pacientů, kteří obecně nejsou schopni dát informovaný souhlas se zařazením do studie v době zařazení. Invertigátoři proto budou po duševním zlepšení usilovat o souhlas zákonného zástupce nebo souhlas pacienta.

OČEKÁVÁNÍ Očekává se, že obstrukční koronární nemoc bude nalezena u většiny pacientů s IM II. U některých pacientů se očekává současná koronární trombóza, kterou standardní diagnostika přehlédne.

Vyšetřovatelé se domnívají, že rutinní invazivní přístup a PCI obstrukčních koronárních lézí by mohly snížit velikost infarktu a zlepšit tak prognózu pacientů s IM II. typu bez významných komplikací v jejich léčbě.

Studie poskytne důležitá data o bezpečnosti a účinnosti časné koronarografie u pacientů s IM II. typu, protože je v současnosti prováděna pouze příležitostně na základě extrapolací ze studií provedených u pacientů s NSTE-AKS.

PROHLÁŠENÍ VÝZKUMNÍKA Zapojení výzkumníci jsou proškoleni ve výzkumné práci a jsou schopni včas identifikovat případné komplikace, které by mohly ohrozit zdraví nebo život osob účastnících se studie, a jsou schopni správně jednat. Oddělení dbá na odbornost práce a bezpečnost osob ve studiu. Všichni výzkumní pracovníci budou dodržovat zásady Helsinské deklarace o biomedicínském výzkumu u lidí, ustanovení Úmluvy Rady Evropy o ochraně lidských práv a důstojnosti lidské bytosti ve vztahu k využívání biologie a medicíny (Oviedo Úmluva) a zásadami slovinského kodexu lékařské deontologie.

V předložené studii není žádný střet zájmů.