Angiografia coronária em pacientes gravemente enfermos com infarto do miocárdio tipo II

INTRODUÇÃO A isquemia miocárdica é comum em pacientes críticos. Quando a causa da isquemia miocárdica e subsequente necrose é um descompasso entre o fornecimento e o consumo de oxigênio no miocárdio e não uma trombose aguda da artéria coronária, estamos falando de infarto do miocárdio tipo II (IM tipo II) (1). A causa mais comum desse IM é a infecção - sepse. A infecção aumenta o consumo de oxigênio no músculo cardíaco, o que pode levar à isquemia aguda quando a reserva coronariana é reduzida (doença coronariana crônica estável). Isso se manifesta por vazamento de troponina, alterações isquêmicas no eletrocardiograma (ECG) ou contração prejudicada do músculo cardíaco. Em pacientes gravemente enfermos, também pode ocorrer trombose arterial coronariana aguda devido à hipercoagulabilidade, que não pode ser identificada sem diagnóstico coronariano invasivo urgente.

Devido à falta de dados sobre a eficácia da revascularização percutânea aguda, estes pacientes são geralmente tratados clinicamente. A causa do aumento no consumo de oxigênio é tratada. Normalmente, o diagnóstico invasivo é realizado apenas em caso de instabilidade hemodinâmica grave, níveis muito elevados de troponina ou distúrbios claros de contração segmentar da parede recém-formados, visíveis na ultrassonografia. Os atrasos no diagnóstico invasivo são geralmente maiores do que os prazos recomendados para diagnósticos invasivos no tratamento do IAM tipo I sem elevação do segmento ST no ECG (SCA sem ST).

HIPÓTESES

1. A doença arterial coronariana obstrutiva adequada para revascularização percutânea está presente na maioria dos pacientes com IAM tipo II.
2. O IM tipo I (trombose aguda da artéria coronária) é mal diagnosticado em alguns pacientes.
3. O ecocardiograma e o eletrocardiograma de 12 derivações não são confiáveis ​​na previsão de doença arterial coronariana.
4. A angiografia coronária de urgência é segura em pacientes com IAM tipo II.
5. A revascularização coronária percutânea (se indicada) reduz o tamanho da necrose miocárdica e pode melhorar a sobrevida em pacientes gravemente enfermos com IAM tipo II.

MÉTODOS Será realizado um estudo prospectivo randomizado em pacientes gravemente enfermos com IAM tipo II. Todos os pacientes serão submetidos à angiografia coronária nas primeiras 24 horas após o diagnóstico. Se for encontrada trombose arterial coronária aguda, a ICP será realizada de acordo com as últimas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia para SCASEST (2). No caso de doença arterial coronariana não obstrutiva ou angiografia coronária normal, o tratamento padrão da doença subjacente (pneumonia, sepse, doença pulmonar obstrutiva crônica, etc.) será continuado. Pacientes com doença arterial coronariana obstrutiva estável serão randomizados em dois grupos - grupo intervencionista e grupo controle. O primeiro grupo de pacientes será submetido à intervenção coronária percutânea (ICP) imediata (de todas as lesões obstrutivas ou até atingir 300 mL de contraste), o segundo grupo receberá apenas tratamento médico e ICP tardia se necessário antes da alta hospitalar.

Os níveis séricos seriados de troponina I de alta sensibilidade serão monitorados em intervalos de tempo pré-especificados (linha de base, após 6, 12, 18, 24, 36, 48 e 72 horas) e a "área sob a curva" da concentração de troponina será calculada, servindo como uma estimativa aproximada do tamanho da necrose miocárdica. Em intervalos predeterminados, a função cardíaca será avaliada com ecocardiografia (linha de base, dias 3-5). A permanência na unidade de terapia intensiva e a duração da internação serão registradas, bem como a sobrevida em 30 dias e 6 meses.

As taxas de mortalidade em pacientes com IAM tipo II tratados em UTI são altas (até 40%). Os invertigadores antecipam que a intervenção poderia reduzir a necrose miocárdica (área de troponina sob a curva) em 20-30% (objetivo primário) e a mortalidade absoluta em 5-10% (objetivo secundário). Para atingir um poder de estudo de 80% e uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos com p<0,05, devem ser incluídos 70 pacientes em cada grupo. De acordo com os dados atuais de hospitalização no Departamento de Medicina Interna Intensiva de Ljubljana, um número tão grande de pacientes exigiria 18 a 24 meses de inscrição.

No decorrer do estudo, possíveis complicações seriam cuidadosamente anotadas, notadamente o potencial de sangramento adicional devido a punções arteriais e o uso de anticoagulantes e antiplaquetários adicionais no grupo invasivo. A função renal será monitorada de perto e o volume de contraste será limitado a 300 mL.

O estudo será realizado em pacientes gravemente enfermos que, em geral, não conseguem dar consentimento informado para inclusão no estudo no momento da inscrição. Portanto, os invertigadores buscarão a concordância do representante legal ou o consentimento do paciente após a melhora mental.

EXPECTATIVAS Espera-se que doença coronariana obstrutiva seja encontrada na maioria dos pacientes com IAM tipo II. Em alguns pacientes é esperada trombose coronária concomitante, que seria ignorada pelos diagnósticos padrão.

Os investigadores acreditam que uma abordagem invasiva de rotina e ICP de lesões coronárias obstrutivas poderiam reduzir o tamanho do infarto e, assim, melhorar o prognóstico de pacientes com IAM tipo II sem complicações significativas em seu tratamento.

O estudo fornecerá dados importantes sobre a segurança e eficácia da angiografia coronária precoce em doentes com enfarte do miocárdio tipo II, uma vez que atualmente é realizada apenas ocasionalmente com base em extrapolações de estudos realizados em doentes com SCASEST.

DECLARAÇÃO DOS PESQUISADORES Os pesquisadores envolvidos são treinados em trabalhos de pesquisa e são capazes de identificar em tempo hábil quaisquer complicações que possam colocar em risco a saúde ou a vida das pessoas no estudo e são capazes de agir adequadamente. O departamento zela pelo profissionalismo do trabalho e pela segurança das pessoas no estudo. Todos os investigadores aderirão aos princípios da Declaração de Helsínquia sobre a investigação biomédica em seres humanos, às disposições da Convenção do Conselho da Europa sobre a Protecção dos Direitos Humanos e da Dignidade do Ser Humano em relação ao Uso da Biologia e da Medicina (Oviedo Convenção) e os princípios do Código Esloveno de Deontologia Médica.

Não há conflito de interesses no estudo apresentado.