Koronar angiografi hos kritisk syke pasienter med type II hjerteinfarkt

INNLEDNING Myokardiskemi er vanlig hos kritisk syke pasienter. Når årsaken til myokardiskemi og påfølgende nekrose er et misforhold mellom tilførsel og forbruk av oksygen i myokard og ikke akutt koronararterietrombose, snakker vi om hjerteinfarkt type II (type II MI) (1). Den vanligste årsaken til slik MI er infeksjon - sepsis. Infeksjonen øker oksygenforbruket i hjertemuskelen, noe som kan føre til akutt iskemi når koronarreserven reduseres (kronisk stabil koronarsykdom). Dette kommer til uttrykk ved troponinlekkasje, iskemiske endringer i elektrokardiogrammet (EKG), eller nedsatt sammentrekning av hjertemuskelen. Hos kritisk syke pasienter kan også akutt koronararterietrombose oppstå på grunn av hyperkoagulabilitet, som ikke kan identifiseres uten akutt invasiv koronardiagnostikk.

På grunn av mangel på data om effekten av akutt perkutan revaskularisering, behandles disse pasientene vanligvis medisinsk. Årsaken til økningen i oksygenforbruket behandles. Vanligvis utføres invasiv diagnostikk kun ved alvorlig hemodynamisk ustabilitet, svært høye nivåer av troponin eller klare nydannede segmentelle veggkontraksjonsforstyrrelser synlig på ultralyd. Forsinkelser til invasiv diagnostikk er generelt lengre enn tidsrammene som anbefales for invasiv diagnostikk ved behandling av type I MI uten ST-segmentelevasjon i EKG (NSTE-ACS).

HYPOTESER

1. Obstruktiv koronararteriesykdom egnet for perkutan revaskularisering er tilstede hos de fleste pasienter med type II MI.
2. Type I MI (akutt koronararterietrombose) er feildiagnostisert hos noen pasienter.
3. Ekkokardiogram og et elektrokardiogram med 12 avledninger er ikke pålitelige for å forutsi koronarsykdom.
4. Urgent koronar angiografi er trygt hos pasienter med type II MI.
5. Perkutan koronar revaskularisering (hvis indisert) reduserer størrelsen på myokardnekrose og kan forbedre overlevelsen hos kritisk syke pasienter med type II MI.

METODER En prospektiv randomisert studie med kritisk syke pasienter med type II MI vil bli utført. Alle pasienter vil gjennomgå koronar angiografi de første 24 timene etter diagnosen. Dersom akutt koronararterietrombose blir funnet, vil PCI gjøres i henhold til de siste retningslinjene fra European Society of Cardiology for NSTE-ACS (2). Ved ikke-obstruktiv koronarsykdom eller normalt koronar angiogram vil standardbehandling av den underliggende sykdommen (lungebetennelse, sepsis, kronisk obstruktiv lungesykdom etc.) bli videreført. Pasienter med stabil obstruktiv koronarsykdom vil bli randomisert i to grupper - intervensjons- og kontrollgruppe. Den første gruppen pasienter vil gjennomgå umiddelbar perkutan koronar intervensjon (PCI) (av alle obstruktive lesjoner eller inntil 300 ml kontrast er nådd), den andre gruppen vil kun motta medisinsk behandling og en forsinket PCI om nødvendig før utskrivning fra sykehus.

Serum høysensitivitet troponin I-nivåer vil bli overvåket ved forhåndsspesifiserte tidsintervaller (baseline, etter 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 72 timer) og "området under kurven" for troponinkonsentrasjonen vil bli beregnet, servering som et grovt estimat av størrelsen på myokardnekrose. Ved forhåndsbestemte intervaller vil hjertefunksjonen bli evaluert med ekkokardiografi (baseline, dag 3-5). Opphold på intensivavdeling og innleggelsesvarighet vil bli registrert samt overlevelse ved 30 dager og 6 måneder.

Dødeligheten hos pasienter med type II MI behandlet på intensivavdelingen er høy (opptil 40 %). Invertigatorene forventer at intervensjonen kan redusere myokardnekrose (troponinområdet under kurven) med 20-30 % (primært mål) og absolutt dødelighet med 5-10 % (sekundært mål). For å oppnå en studiekraft på 80 % og en statistisk signifikant forskjell mellom grupper med p <0,05, bør 70 pasienter inkluderes i hver gruppe. I henhold til gjeldende sykehusinnleggelsesdata ved Institutt for intensiv internmedisin i Ljubljana, vil et slikt antall pasienter kreve 18-24 måneders registrering.

I løpet av studien vil potensielle komplikasjoner bli nøye notert, spesielt potensialet for ytterligere blødninger på grunn av arterielle punkteringer og bruk av ekstra antikoagulasjons- og blodplatehemmere i den invasive gruppen. Nyrefunksjonen vil bli overvåket nøye og kontrastvolumet vil være begrenset til 300 ml.

Studien skal gjennomføres på kritisk syke pasienter som generelt ikke er i stand til å gi informert samtykke til inkludering i studien ved påmelding. Derfor vil invertigatorene søke juridisk representants samtykke eller pasientens samtykke etter mental bedring.

FORVENTNINGER Obstruktiv koronarsykdom forventes å bli funnet hos flertallet av pasienter med type II MI. Hos noen pasienter forventes samtidig koronar trombose, som vil bli oversett av standard diagnostikk.

Etterforskerne mener at en rutinemessig invasiv tilnærming og PCI av obstruktive koronare lesjoner kan redusere infarktstørrelsen og dermed forbedre prognosen for pasienter med type II MI uten betydelige komplikasjoner i behandlingen.

Studien vil gi viktige data om sikkerhet og effekt av tidlig koronar angiografi hos pasienter med type II MI, da den foreløpig kun av og til utføres på grunnlag av ekstrapoleringer fra studier utført på pasienter med NSTE-AKS.

FORSKERS ERKLÆRING De involverte forskerne er opplært i forskningsarbeid og er i stand til i tide å identifisere eventuelle komplikasjoner som kan sette helsen eller livet til personene i studien i fare, og er i stand til å handle riktig. Avdelingen ivaretar profesjonaliteten i arbeidet og sikkerheten til personer i studiet. Alle forskere vil følge prinsippene i Helsinki-erklæringen om biomedisinsk forskning på mennesker, bestemmelsene i Europarådets konvensjon om beskyttelse av menneskerettigheter og menneskeverd i forhold til bruk av biologi og medisin (Oviedo) konvensjonen) og prinsippene i den slovenske koden for medisinsk deontologi.

Det er ingen interessekonflikt i den presenterte studien.