Koronar angiografi hos kritiskt sjuka patienter med typ II hjärtinfarkt

INTRODUKTION Myokardischemi är vanligt hos kritiskt sjuka patienter. När orsaken till myokardischemi och efterföljande nekros är en missmatchning mellan tillförsel och konsumtion av syre i myokardiet och inte akut kransartärtrombos, talar vi om hjärtinfarkt typ II (typ II MI) (1). Den vanligaste orsaken till sådan MI är infektion - sepsis. Infektionen ökar syreförbrukningen i hjärtmuskeln, vilket kan leda till akut ischemi när kranskärlsreserven minskar (kronisk stabil kranskärlssjukdom). Detta manifesteras av troponinläckage, ischemiska förändringar i elektrokardiogrammet (EKG) eller försämrad sammandragning av hjärtmuskeln. Hos kritiskt sjuka patienter kan även akut kransartärtrombos uppstå på grund av hyperkoagulabilitet, vilket inte kan identifieras utan akut invasiv kranskärlsdiagnostik.

På grund av bristen på data om effekten av akut perkutan revaskularisering, behandlas dessa patienter i allmänhet medicinskt. Orsaken till ökningen av syreförbrukningen behandlas. Vanligtvis utförs invasiv diagnostik endast vid svår hemodynamisk instabilitet, mycket höga nivåer av troponin eller tydliga nybildade segmentella väggkontraktionsstörningar som är synliga på ultraljud. Förseningar av invasiv diagnostik är i allmänhet längre än de tidsramar som rekommenderas för invasiv diagnostik vid behandling av typ I MI utan ST-segmentförhöjning i EKG (NSTE-ACS).

HYPOTESER

1. Obstruktiv kranskärlssjukdom som är lämplig för perkutan revaskularisering förekommer hos de flesta patienter med typ II MI.
2. Typ I MI (akut kransartärtrombos) är feldiagnostiserat hos vissa patienter.
3. Ekokardiogram och ett elektrokardiogram med 12 avledningar är inte tillförlitliga för att förutsäga kranskärlssjukdom.
4. Brådskande koronarangiografi är säker hos patienter med typ II MI.
5. Perkutan koronar revaskularisering (om indicerat) minskar storleken på myokardnekros och kan förbättra överlevnaden hos kritiskt sjuka patienter med typ II MI.

METODER En prospektiv randomiserad studie på kritiskt sjuka patienter med typ II MI kommer att utföras. Alla patienter kommer att genomgå koronar angiografi under de första 24 timmarna efter diagnosen. Om akut kranskärlstrombos påträffas kommer PCI att göras enligt de senaste riktlinjerna från European Society of Cardiology för NSTE-ACS (2). Vid icke-obstruktiv kranskärlssjukdom eller ett normalt kranskärlsangiogram kommer standardbehandlingen av den underliggande sjukdomen (lunginflammation, sepsis, kronisk obstruktiv lungsjukdom etc.) att fortsätta. Patienter med stabil obstruktiv kranskärlssjukdom kommer att randomiseras i två grupper - interventionsgrupp och kontrollgrupp. Den första gruppen av patienter kommer att genomgå omedelbar perkutan kranskärlsintervention (PCI) (av alla obstruktiva lesioner eller tills 300 ml kontrast uppnås), den andra gruppen kommer endast att få medicinsk behandling och en fördröjd PCI om det behövs innan sjukhuset skrivs ut.

Seriella högkänsliga troponin I-nivåer i serum kommer att övervakas vid förutbestämda tidsintervall (baslinje, efter 6, 12, 18, 24, 36, 48 och 72 timmar) och "arean under kurvan" för troponinkoncentrationen kommer att beräknas, servering som en grov uppskattning av myokardnekrosstorlek. Med förutbestämda intervall kommer hjärtfunktionen att utvärderas med ekokardiografi (baslinje, dag 3-5). Intensivvårdsvistelse och sjukhusvistelse kommer att registreras samt överlevnad vid 30 dagar och 6 månader.

Dödligheten hos patienter med typ II MI som behandlas på ICU är hög (upp till 40%). Invertigatorerna förutser att interventionen kan minska myokardnekros (troponinarea under kurvan) med 20-30% (primärt mål) och absolut dödlighet med 5-10% (sekundärt mål). För att uppnå en studiekraft på 80 % och en statistiskt signifikant skillnad mellan grupper med p <0,05 bör 70 patienter inkluderas i varje grupp. Enligt aktuella sjukhusinläggningsdata vid institutionen för intensiv internmedicin i Ljubljana skulle ett sådant antal patienter kräva 18-24 månaders inskrivning.

Under studiens gång skulle potentiella komplikationer noggrant noteras, särskilt risken för ytterligare blödningar på grund av artärpunkteringar och användning av ytterligare antikoagulerande och trombocytdämpande läkemedel i den invasiva gruppen. Njurfunktionen kommer att övervakas noggrant och kontrastvolymen kommer att begränsas till 300 ml.

Studien kommer att genomföras på kritiskt sjuka patienter som i allmänhet inte kan ge informerat samtycke för inkludering i studien vid tidpunkten för inskrivningen. Därför kommer invertigatorerna att söka ett juridiskt ombuds samtycke eller patientens samtycke efter mental förbättring.

FÖRVÄNTNINGAR Obstruktiv kranskärlssjukdom förväntas förekomma hos majoriteten av patienter med typ II MI. Hos vissa patienter förväntas samtidig koronar trombos, vilket skulle missas av standarddiagnostik.

Utredarna tror att ett rutinmässigt invasivt tillvägagångssätt och PCI av obstruktiva koronarskador kan minska infarktstorleken och därmed förbättra prognosen för patienter med typ II MI utan betydande komplikationer i behandlingen.

Studien kommer att ge viktiga data om säkerheten och effekten av tidig kranskärlsangiografi hos patienter med typ II MI, eftersom den för närvarande endast utförs enstaka gånger på basis av extrapolationer från studier gjorda på patienter med NSTE-AKS.

FORSKARUTTALANDE De inblandade forskarna är utbildade i forskningsarbete och kan i god tid identifiera eventuella komplikationer som kan äventyra hälsan eller livet för personerna i studien och kan agera korrekt. Institutionen tar hand om arbetets professionalism och säkerheten för personer i studien. Alla forskare kommer att följa principerna i Helsingforsdeklarationen om biomedicinsk forskning på människor, bestämmelserna i Europarådets konvention om skydd för mänskliga rättigheter och människans värdighet i förhållande till användningen av biologi och medicin (Oviedo) konventionen) och principerna i den slovenska koden för medicinsk deontologi.

Det finns ingen intressekonflikt i den presenterade studien.