Sepelvaltimon angiografia kriittisesti sairailla potilailla, joilla on tyypin II sydäninfarkti

JOHDANTO Sydänlihasiskemia on yleistä kriittisesti sairailla potilailla. Kun sydänlihasiskemian ja sitä seuranneen nekroosin syynä on epäsuhta hapen toimittamisen ja kulutuksen välillä sydänlihaksessa eikä akuutissa sepelvaltimotromboosissa, puhutaan tyypin II sydäninfarktista (tyypin II MI) (1). Yleisin syy tällaiseen sydäninfarktiin on infektio - sepsis. Infektio lisää hapen kulutusta sydänlihaksessa, mikä voi johtaa akuuttiin iskemiaan, kun sepelvaltimovarasto pienenee (krooninen stabiili sepelvaltimotauti). Tämä ilmenee troponiinivuodosta, iskeemisistä muutoksista EKG:ssä tai sydänlihaksen heikentyneenä supistumisena. Kriittisesti sairailla potilailla voi esiintyä myös akuuttia sepelvaltimotromboosia hyperkoagulaation vuoksi, jota ei voida tunnistaa ilman kiireellistä invasiivista sepelvaltimodiagnostiikkaa.

Koska tiedot akuutin perkutaanisen revaskularisoinnin tehokkuudesta puuttuvat, näitä potilaita hoidetaan yleensä lääketieteellisesti. Hapen kulutuksen kasvun syy hoidetaan. Yleensä invasiivista diagnostiikkaa tehdään vain, jos kyseessä on vakava hemodynaaminen epävakaus, erittäin korkea troponiinitaso tai selkeitä vasta muodostuneita segmentaalisen seinämän supistumishäiriöitä, jotka näkyvät ultraäänellä. Viiveet invasiiviseen diagnostiikkaan ovat yleensä pidempiä kuin invasiiviselle diagnostiikalle suositellut aikakehykset tyypin I MI:n hoidossa ilman ST-segmentin nousua EKG:ssä (NSTE-ACS).

HYPOTEESIT

1. Perkutaaniseen revaskularisaatioon sopiva ahtauttava sepelvaltimotauti esiintyy useimmilla potilailla, joilla on tyypin II MI.
2. Tyypin I MI (akuutti sepelvaltimotromboosi) diagnosoidaan väärin joillakin potilailla.
3. Ekokardiogrammi ja 12-kytkentäinen elektrokardiogrammi eivät ole luotettavia sepelvaltimotaudin ennustamisessa.
4. Kiireellinen sepelvaltimon angiografia on turvallista potilailla, joilla on tyypin II MI.
5. Perkutaaninen sepelvaltimon revaskularisaatio (jos tarpeen) vähentää sydänlihaksen nekroosin kokoa ja voi parantaa eloonjäämistä kriittisesti sairailla potilailla, joilla on tyypin II MI.

MENETELMÄT Prospektiivinen satunnaistettu tutkimus suoritetaan kriittisesti sairailla potilailla, joilla on tyypin II MI. Kaikille potilaille tehdään sepelvaltimon angiografia ensimmäisten 24 tunnin aikana diagnoosin jälkeen. Jos akuutti sepelvaltimotromboosi todetaan, PCI tehdään viimeisimpien European Society of Cardiology Societyn NSTE-ACS:n ohjeiden mukaisesti (2). Ei-obstruktiivisen sepelvaltimotaudin tai normaalin sepelvaltimon angiogrammin tapauksessa jatketaan perussairauden (keuhkokuume, sepsis, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus jne.) tavanomaista hoitoa. Potilaat, joilla on stabiili ahtauttava sepelvaltimotauti, satunnaistetaan kahteen ryhmään - interventio- ja kontrolliryhmään. Ensimmäiselle potilasryhmälle tehdään välitön perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) (kaikista obstruktiivisista leesioista tai kunnes saavutetaan 300 ml varjoainetta), toinen ryhmä saa vain lääketieteellistä hoitoa ja tarvittaessa viivästynyttä PCI:tä ennen sairaalasta kotiutumista.

Seerumin korkean herkkyyden troponiini I -tasoja seurataan ennalta määrätyin aikavälein (perustaso, 6, 12, 18, 24, 36, 48 ja 72 tunnin kuluttua) ja troponiinipitoisuuden "käyrän alla oleva pinta-ala" lasketaan. karkeana arviona sydänlihasnekroosin koosta. Ennalta määrätyin väliajoin sydämen toiminta arvioidaan kaikukardiografialla (perustilanne, päivä 3-5). Tehohoidossa oleskelun ja sairaalahoidon kesto sekä eloonjääminen 30 päivän ja 6 kuukauden kohdalla kirjataan.

Tehohoidossa hoidettujen tyypin II MI-potilaiden kuolleisuus on korkea (jopa 40 %). Tutkijat odottavat, että interventio voisi vähentää sydänlihaksen nekroosia (troponiinialue käyrän alla) 20-30 % (ensisijainen tavoite) ja absoluuttista kuolleisuutta 5-10 % (toissijainen tavoite). Jotta saavutettaisiin 80 % tutkimusteho ja tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä, joiden p < 0,05, kuhunkin ryhmään tulisi sisällyttää 70 potilasta. Ljubljanan intensiivisen sisätautien osaston nykyisten sairaalahoitotietojen mukaan tällainen määrä potilaita vaatisi 18-24 kuukauden ilmoittautumisen.

Tutkimuksen aikana mahdolliset komplikaatiot huomioidaan huolellisesti, erityisesti valtimopistosten aiheuttama lisäverenvuoto ja ylimääräisten antikoagulaatio- ja verihiutaleiden käyttö invasiivisessa ryhmässä. Munuaisten toimintaa seurataan tarkasti ja kontrastitilavuus rajoitetaan 300 ml:aan.

Tutkimus suoritetaan kriittisesti sairailla potilailla, jotka eivät yleensä pysty antamaan tietoista suostumusta tutkimukseen osallistumiselle ilmoittautumisen yhteydessä. Siksi tutkijat hakevat laillisen edustajan suostumusta tai potilaan suostumusta mielenterveyden paranemisen jälkeen.

ODOTUKSET Obstruktiivista sepelvaltimotautia odotetaan esiintyvän useimmilla potilailla, joilla on tyypin II MI. Joillakin potilailla on odotettavissa samanaikaista sepelvaltimon tromboosia, joka jää huomaamatta tavallisissa diagnostiikassa.

Tutkijat uskovat, että rutiini-invasiivinen lähestymistapa ja obstruktiivisten sepelvaltimon leesioiden PCI voisivat pienentää infarktin kokoa ja siten parantaa tyypin II MI-potilaiden ennustetta ilman merkittäviä komplikaatioita hoidossa.

Tutkimus tuottaa tärkeää tietoa varhaisen sepelvaltimon angiografian turvallisuudesta ja tehokkuudesta potilailla, joilla on tyypin II MI, koska se tehdään tällä hetkellä vain satunnaisesti NSTE-AKS-potilailla tehdyistä tutkimuksista saatujen ekstrapolaatioiden perusteella.

TUTKIJAN LAUSUNTO Mukana olevat tutkijat ovat koulutettuja tutkimustyöhön ja pystyvät tunnistamaan ajoissa mahdolliset komplikaatiot, jotka voivat vaarantaa tutkimuksessa mukana olevien henkilöiden terveyden tai hengen ja voivat toimia asianmukaisesti. Laitos huolehtii työn ammattitaidosta ja opiskelijoiden turvallisuudesta. Kaikki tutkijat noudattavat Helsingin julistuksen periaatteita biolääketieteellisestä tutkimuksesta ihmisillä, Euroopan neuvoston yleissopimuksen ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojelusta biologian ja lääketieteen käytössä (Oviedo) määräyksiä. yleissopimus) ja Slovenian lääketieteellisen deontologian säännöstön periaatteet.

Esitetyssä tutkimuksessa ei ole eturistiriitaa.