Koronarangiographie bei kritisch kranken Patienten mit Myokardinfarkt Typ II

EINLEITUNG Myokardischämie kommt bei kritisch kranken Patienten häufig vor. Wenn die Ursache der Myokardischämie und der anschließenden Nekrose ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffabgabe und -verbrauch im Myokard und nicht eine akute Koronararterienthrombose ist, spricht man von einem Myokardinfarkt Typ II (MI) (1). Die häufigste Ursache für einen solchen Herzinfarkt ist eine Infektion – Sepsis. Durch die Infektion steigt der Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel, was bei verminderter Koronarreserve zu einer akuten Ischämie führen kann (chronisch stabile Koronarerkrankung). Dies äußert sich durch Troponinverlust, ischämische Veränderungen im Elektrokardiogramm (EKG) oder eine beeinträchtigte Kontraktion des Herzmuskels. Bei kritisch kranken Patienten kann es aufgrund einer Hyperkoagulabilität auch zu einer akuten Koronararterienthrombose kommen, die ohne dringende invasive Koronardiagnostik nicht erkannt werden kann.

Aufgrund fehlender Daten zur Wirksamkeit der akuten perkutanen Revaskularisation werden diese Patienten in der Regel medikamentös behandelt. Die Ursache für den erhöhten Sauerstoffverbrauch wird behandelt. In der Regel wird eine invasive Diagnostik nur bei schwerer hämodynamischer Instabilität, sehr hohen Troponinspiegeln oder im Ultraschall erkennbaren deutlichen neu entstandenen Segmentwandkontraktionsstörungen durchgeführt. Die Verzögerungen bei der invasiven Diagnostik sind im Allgemeinen länger als die für die invasive Diagnostik bei der Behandlung von Typ-I-MI ohne ST-Strecken-Hebung im EKG (NSTE-ACS) empfohlenen Zeiträume.

Hypothesen

1. Bei den meisten Patienten mit Typ-II-MI liegt eine obstruktive koronare Herzkrankheit vor, die für eine perkutane Revaskularisation geeignet ist.
2. Bei einigen Patienten wird ein Myokardinfarkt vom Typ I (akute Koronararterienthrombose) fehldiagnostiziert.
3. Ein Echokardiogramm und ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm sind für die Vorhersage einer koronaren Herzkrankheit nicht zuverlässig.
4. Eine dringende Koronarangiographie ist bei Patienten mit Typ-II-MI sicher.
5. Eine perkutane Koronarrevaskularisation (falls angezeigt) verringert die Größe der Myokardnekrose und kann das Überleben kritisch erkrankter Patienten mit Typ-II-MI verbessern.

METHODEN Es wird eine prospektive randomisierte Studie an kritisch kranken Patienten mit Typ-II-MI durchgeführt. Alle Patienten werden in den ersten 24 Stunden nach der Diagnose einer Koronarangiographie unterzogen. Wenn eine akute Koronararterienthrombose festgestellt wird, wird eine PCI gemäß den neuesten Richtlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie für NSTE-ACS durchgeführt (2). Bei nicht-obstruktiver koronarer Herzkrankheit oder einem unauffälligen Koronarangiogramm wird die Standardbehandlung der Grunderkrankung (Pneumonie, Sepsis, chronisch obstruktive Lungenerkrankung etc.) fortgeführt. Patienten mit stabiler obstruktiver koronarer Herzkrankheit werden randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt – Interventions- und Kontrollgruppe. Die erste Patientengruppe wird sich einer sofortigen perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen (bei allen obstruktiven Läsionen oder bis 300 ml Kontrastmittel erreicht sind), die zweite Gruppe erhält nur eine medizinische Behandlung und bei Bedarf eine verzögerte PCI vor der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Die hochempfindlichen Troponin-I-Spiegel im Serum werden in vorab festgelegten Zeitintervallen (Basislinie, nach 6, 12, 18, 24, 36, 48 und 72 Stunden) seriell überwacht und die „Fläche unter der Kurve“ der Troponinkonzentration berechnet als grobe Schätzung der Myokardnekrosegröße. In vorgegebenen Abständen wird die Herzfunktion mittels Echokardiographie beurteilt (Grundlinie, Tag 3–5). Der Aufenthalt auf der Intensivstation und die Dauer des Krankenhausaufenthalts werden ebenso erfasst wie das Überleben nach 30 Tagen und 6 Monaten.

Die Sterblichkeitsraten bei Patienten mit Typ-II-MI, die auf der Intensivstation behandelt werden, sind hoch (bis zu 40 %). Die Prüfer gehen davon aus, dass der Eingriff die Myokardnekrose (Troponinfläche unter der Kurve) um 20–30 % (primäres Ziel) und die absolute Mortalität um 5–10 % (sekundäres Ziel) reduzieren könnte. Um eine Studienleistung von 80 % und einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen mit p < 0,05 zu erreichen, sollten in jede Gruppe 70 Patienten eingeschlossen werden. Nach aktuellen Krankenhauseinweisungsdaten der Abteilung für Intensivmedizin Ljubljana würde eine solche Anzahl von Patienten eine Aufnahmezeit von 18 bis 24 Monaten erfordern.

Im Verlauf der Studie würden mögliche Komplikationen sorgfältig beobachtet, insbesondere die Möglichkeit zusätzlicher Blutungen aufgrund von Arterienpunktionen und der Verwendung zusätzlicher Antikoagulations- und Thrombozytenaggregationshemmer in der invasiven Gruppe. Die Nierenfunktion wird engmaschig überwacht und das Kontrastmittelvolumen wird auf 300 ml begrenzt.

Die Studie wird an kritisch kranken Patienten durchgeführt, die zum Zeitpunkt der Aufnahme im Allgemeinen nicht in der Lage sind, ihre Einwilligung zur Aufnahme in die Studie zu geben. Daher werden die Prüfer nach der geistigen Besserung die Zustimmung des gesetzlichen Vertreters oder des Patienten einholen.

ERWARTUNGEN Es wird erwartet, dass bei der Mehrzahl der Patienten mit Typ-II-MI eine obstruktive Koronarerkrankung auftritt. Bei manchen Patienten ist eine begleitende Koronarthrombose zu erwarten, die bei der Standarddiagnostik übersehen würde.

Die Forscher glauben, dass ein routinemäßiger invasiver Ansatz und die PCI obstruktiver Koronarläsionen die Infarktgröße reduzieren und somit die Prognose von Patienten mit Typ-II-MI ohne signifikante Komplikationen bei der Behandlung verbessern könnten.

Die Studie wird wichtige Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit der frühen Koronarangiographie bei Patienten mit Typ-II-MI liefern, da sie derzeit nur gelegentlich auf der Grundlage von Extrapolationen aus Studien an Patienten mit NSTE-AKS durchgeführt wird.

ERKLÄRUNG DER FORSCHER Die beteiligten Forscher sind in der Forschungsarbeit geschult und in der Lage, Komplikationen, die die Gesundheit oder das Leben der an der Studie beteiligten Personen gefährden könnten, rechtzeitig zu erkennen und ordnungsgemäß zu handeln. Die Abteilung kümmert sich um die Professionalität der Arbeit und die Sicherheit der Personen im Studium. Alle Forscher werden die Grundsätze der Deklaration von Helsinki zur biomedizinischen Forschung am Menschen sowie die Bestimmungen des Übereinkommens des Europarats zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde in Bezug auf die Nutzung von Biologie und Medizin (Oviedo) einhalten Konvention) und die Grundsätze des slowenischen Kodex für medizinische Deontologie.

In der vorgelegten Studie besteht kein Interessenkonflikt.