Angiografía coronaria en pacientes críticos con infarto de miocardio tipo II

INTRODUCCIÓN La isquemia miocárdica es común en pacientes críticos. Cuando la causa de la isquemia miocárdica y la posterior necrosis es un desajuste entre el suministro y el consumo de oxígeno en el miocardio y no una trombosis aguda de las arterias coronarias, estamos hablando de infarto de miocardio tipo II (IM tipo II) (1). La causa más común de este tipo de infarto de miocardio es la infección: la sepsis. La infección aumenta el consumo de oxígeno en el músculo cardíaco, lo que puede provocar isquemia aguda cuando se reduce la reserva coronaria (enfermedad coronaria crónica estable). Esto se manifiesta por fuga de troponina, cambios isquémicos en el electrocardiograma (ECG) o alteración de la contracción del músculo cardíaco. En pacientes críticamente enfermos, la trombosis aguda de la arteria coronaria también puede ocurrir debido a una hipercoagulabilidad, que no puede identificarse sin un diagnóstico coronario invasivo urgente.

Debido a la falta de datos sobre la eficacia de la revascularización percutánea aguda, estos pacientes generalmente reciben tratamiento médico. Se trata la causa del aumento del consumo de oxígeno. Por lo general, el diagnóstico invasivo se realiza solo en caso de inestabilidad hemodinámica severa, niveles muy altos de troponina o trastornos claros de la contracción de la pared segmentaria recién formada visibles en la ecografía. Los retrasos en el diagnóstico invasivo son generalmente mayores que los plazos recomendados para el diagnóstico invasivo en el tratamiento del IM tipo I sin elevación del segmento ST en el ECG (SCASEST).

HIPÓTESIS

1. La enfermedad arterial coronaria obstructiva adecuada para la revascularización percutánea está presente en la mayoría de los pacientes con IM tipo II.
2. El IM tipo I (trombosis aguda de la arteria coronaria) se diagnostica erróneamente en algunos pacientes.
3. El ecocardiograma y el electrocardiograma de 12 derivaciones no son fiables para predecir la enfermedad de las arterias coronarias.
4. La angiografía coronaria urgente es segura en pacientes con IM tipo II.
5. La revascularización coronaria percutánea (si está indicada) reduce el tamaño de la necrosis miocárdica y puede mejorar la supervivencia en pacientes críticos con IM tipo II.

MÉTODOS Se realizará un ensayo prospectivo aleatorizado en pacientes críticamente enfermos con IM tipo II. Todos los pacientes serán sometidos a una angiografía coronaria en las primeras 24 horas posteriores al diagnóstico. Si se encuentra una trombosis aguda de la arteria coronaria, la PCI se realizará de acuerdo con las últimas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología para SCASEST (2). En el caso de enfermedad coronaria no obstructiva o angiografía coronaria normal, se continuará con el tratamiento estándar de la enfermedad subyacente (neumonía, sepsis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.). Los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva estable serán asignados aleatoriamente a dos grupos: grupo intervencionista y grupo de control. El primer grupo de pacientes se someterá a una intervención coronaria percutánea (ICP) inmediata (de todas las lesiones obstructivas o hasta alcanzar los 300 ml de contraste), el segundo grupo recibirá solo tratamiento médico y una ICP diferida si es necesario antes del alta hospitalaria.

Los niveles seriados de troponina I de alta sensibilidad en suero se controlarán en intervalos de tiempo predeterminados (línea de base, después de 6, 12, 18, 24, 36, 48 y 72 horas) y se calculará el "área bajo la curva" de la concentración de troponina, sirviendo como una estimación aproximada del tamaño de la necrosis miocárdica. A intervalos predeterminados, la función cardíaca se evaluará con ecocardiografía (línea de base, días 3-5). Se registrará la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la duración de la hospitalización, así como la supervivencia a los 30 días y 6 meses.

Las tasas de mortalidad en pacientes con IM tipo II tratados en UCI son altas (hasta 40%). Los investigadores anticipan que la intervención podría reducir la necrosis miocárdica (área de troponina bajo la curva) entre un 20% y un 30% (objetivo principal) y la mortalidad absoluta entre un 5% y un 10% (objetivo secundario). Para lograr un poder de estudio del 80% y una diferencia estadísticamente significativa entre grupos con p <0,05, se deben incluir 70 pacientes en cada grupo. Según los datos actuales de hospitalización en el Departamento de Medicina Interna Intensiva de Liubliana, para tal número de pacientes se necesitarían entre 18 y 24 meses de inscripción.

En el curso del estudio, se anotarían cuidadosamente las posibles complicaciones, en particular la posibilidad de sangrado adicional debido a punciones arteriales y el uso de anticoagulantes y antiplaquetarios adicionales en el grupo invasivo. Se controlará de cerca la función renal y el volumen de contraste se limitará a 300 ml.

El estudio se llevará a cabo en pacientes críticos que, en general, no pueden dar su consentimiento informado para su inclusión en el estudio en el momento de la inscripción. Por lo tanto, los investigadores buscarán el acuerdo del representante legal o el consentimiento del paciente después de la mejora mental.

EXPECTATIVAS Se espera que la enfermedad coronaria obstructiva se encuentre en la mayoría de los pacientes con IM tipo II. En algunos pacientes se espera una trombosis coronaria concomitante, que los diagnósticos estándar pasarían por alto.

Los investigadores creen que un enfoque invasivo de rutina y una PCI de lesiones coronarias obstructivas podrían reducir el tamaño del infarto y así mejorar el pronóstico de los pacientes con IM tipo II sin complicaciones significativas en su tratamiento.

El estudio proporcionará datos importantes sobre la seguridad y eficacia de la angiografía coronaria temprana en pacientes con IM tipo II, ya que actualmente solo se realiza ocasionalmente sobre la base de extrapolaciones de estudios realizados en pacientes con NSTE-AKS.

DECLARACIÓN DE LOS INVESTIGADORES Los investigadores involucrados están capacitados en trabajos de investigación y son capaces de identificar oportunamente cualquier complicación que pueda poner en peligro la salud o la vida de las personas en estudio y están en condiciones de actuar adecuadamente. El departamento vela por la profesionalidad del trabajo y la seguridad de las personas en el estudio. Todos los investigadores se adherirán a los principios de la Declaración de Helsinki sobre la investigación biomédica en seres humanos, a lo dispuesto en el Convenio del Consejo de Europa sobre la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano en relación con el Uso de la Biología y la Medicina (Oviedo Convenio) y los principios del Código Esloveno de Deontología Médica.

No existe ningún conflicto de intereses en el estudio presentado.