Angiographie coronarienne chez les patients gravement malades présentant un infarctus du myocarde de type II

INTRODUCTION L'ischémie myocardique est fréquente chez les patients gravement malades. Lorsque la cause de l'ischémie myocardique et de la nécrose ultérieure est une inadéquation entre l'apport et la consommation d'oxygène dans le myocarde et non une thrombose coronarienne aiguë, nous parlons d'infarctus du myocarde de type II (IM de type II) (1). La cause la plus fréquente d’un tel IM est l’infection – la septicémie. L'infection augmente la consommation d'oxygène dans le muscle cardiaque, ce qui peut conduire à une ischémie aiguë lorsque la réserve coronaire est réduite (maladie coronarienne chronique stable). Cela se manifeste par une fuite de troponine, des modifications ischémiques de l'électrocardiogramme (ECG) ou une altération de la contraction du muscle cardiaque. Chez les patients gravement malades, une thrombose coronarienne aiguë peut également survenir en raison d’une hypercoagulation, qui ne peut être identifiée sans un diagnostic coronarien invasif urgent.

En raison du manque de données sur l’efficacité de la revascularisation percutanée aiguë, ces patients sont généralement traités médicalement. La cause de l’augmentation de la consommation d’oxygène est traitée. Habituellement, un diagnostic invasif n'est effectué qu'en cas d'instabilité hémodynamique sévère, de taux très élevés de troponine ou de troubles évidents de la contraction de la paroi segmentaire nouvellement formés et visibles à l'échographie. Les délais de diagnostic invasif sont généralement plus longs que les délais recommandés pour les diagnostics invasifs dans le traitement de l'IM de type I sans élévation du segment ST à l'ECG (NSTE-ACS).

HYPOTHÈSES

1. Une coronaropathie obstructive adaptée à une revascularisation percutanée est présente chez la plupart des patients atteints d'IM de type II.
2. L’IM de type I (thrombose coronarienne aiguë) est mal diagnostiqué chez certains patients.
3. L'échocardiogramme et l'électrocardiogramme à 12 dérivations ne sont pas fiables pour prédire la maladie coronarienne.
4. L'angiographie coronarienne urgente est sans danger chez les patients atteints d'IM de type II.
5. La revascularisation coronarienne percutanée (si indiquée) réduit la taille de la nécrose myocardique et peut améliorer la survie des patients gravement malades atteints d'IM de type II.

MÉTHODES Un essai prospectif randomisé chez des patients gravement malades atteints d'IM de type II sera réalisé. Tous les patients subiront une coronarographie dans les 24 heures suivant le diagnostic. Si une thrombose coronarienne aiguë est détectée, une ICP sera réalisée conformément aux dernières directives de la Société européenne de cardiologie pour le NSTE-ACS (2). En cas de coronaropathie non obstructive ou d'angiographie coronarienne normale, le traitement standard de la maladie sous-jacente (pneumonie, sepsis, maladie pulmonaire obstructive chronique, etc.) sera poursuivi. Les patients atteints d'une maladie coronarienne obstructive stable seront randomisés en deux groupes - groupe interventionnel et groupe témoin. Le premier groupe de patients subira une intervention coronarienne percutanée immédiate (ICP) (de toutes les lésions obstructives ou jusqu'à ce que 300 ml de contraste soient atteints), le deuxième groupe recevra uniquement un traitement médical et une ICP retardée si nécessaire avant la sortie de l'hôpital.

Les taux sériques en série de troponine I à haute sensibilité seront surveillés à des intervalles de temps prédéfinis (ligne de base, après 6, 12, 18, 24, 36, 48 et 72 heures) et « l'aire sous la courbe » de la concentration de troponine sera calculée, servant comme estimation approximative de la taille de la nécrose myocardique. À intervalles prédéterminés, la fonction cardiaque sera évaluée par échocardiographie (référence, jours 3-5). Le séjour en unité de soins intensifs et la durée de l'hospitalisation seront enregistrés ainsi que la survie à 30 jours et 6 mois.

Les taux de mortalité chez les patients atteints d'IM de type II traités en soins intensifs sont élevés (jusqu'à 40 %). Les invertigateurs prévoient que l'intervention pourrait réduire la nécrose myocardique (aire de troponine sous la courbe) de 20 à 30 % (objectif principal) et la mortalité absolue de 5 à 10 % (objectif secondaire). Afin d'obtenir une puissance d'étude de 80 % et une différence statistiquement significative entre les groupes avec p <0,05, 70 patients doivent être inclus dans chaque groupe. Selon les données actuelles sur les hospitalisations du département de médecine interne intensive de Ljubljana, un tel nombre de patients nécessiterait une inscription de 18 à 24 mois.

Au cours de l'étude, les complications potentielles seraient soigneusement notées, notamment le potentiel de saignement supplémentaire dû aux ponctions artérielles et à l'utilisation d'anticoagulants et de médicaments antiplaquettaires supplémentaires dans le groupe invasif. La fonction rénale sera étroitement surveillée et le volume de contraste sera limité à 300 ml.

L'étude sera réalisée chez des patients gravement malades qui, en général, ne sont pas en mesure de donner leur consentement éclairé pour leur inclusion dans l'étude au moment de l'inscription. Par conséquent, les invertigateurs rechercheront l'accord du représentant légal ou le consentement du patient après amélioration mentale.

ATTENTES On s'attend à ce qu'une maladie coronarienne obstructive soit retrouvée chez la majorité des patients atteints d'IM de type II. Chez certains patients, on s'attend à une thrombose coronarienne concomitante, qui ne serait pas détectée par les diagnostics standards.

Les enquêteurs pensent qu'une approche invasive de routine et une ICP des lésions coronariennes obstructives pourraient réduire la taille de l'infarctus et ainsi améliorer le pronostic des patients atteints d'IM de type II sans complications significatives dans leur traitement.

L'étude fournira des données importantes sur la sécurité et l'efficacité de l'angiographie coronarienne précoce chez les patients atteints d'IM de type II, car elle n'est actuellement réalisée qu'occasionnellement sur la base d'extrapolations d'études menées chez des patients atteints de NSTE-AKS.

DÉCLARATION DES CHERCHEURS Les chercheurs impliqués sont formés aux travaux de recherche et sont capables d'identifier à temps toute complication pouvant mettre en danger la santé ou la vie des personnes participant à l'étude et sont capables d'agir correctement. Le département veille au professionnalisme du travail et à la sécurité des personnes participant à l'étude. Tous les chercheurs adhéreront aux principes de la Déclaration d'Helsinki sur la recherche biomédicale chez l'être humain, aux dispositions de la Convention du Conseil de l'Europe sur la protection des droits de l'homme et de la dignité de l'être humain par rapport à l'usage de la biologie et de la médecine (Oviedo Convention) et les principes du Code slovène de déontologie médicale.

Il n’y a aucun conflit d’intérêt dans l’étude présentée.