Коронарография у больных в критическом состоянии с инфарктом миокарда II типа

ВВЕДЕНИЕ Ишемия миокарда часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Когда причиной ишемии миокарда и последующего некроза является несоответствие доставки и потребления кислорода в миокарде, а не острый тромбоз коронарных артерий, речь идет об инфаркте миокарда II типа (ИМ II типа) (1). Наиболее частой причиной такого ИМ является инфекция – сепсис. Инфекция увеличивает потребление кислорода сердечной мышцей, что может привести к острой ишемии при снижении коронарного резерва (хроническая стабильная ишемическая болезнь сердца). Это проявляется утечкой тропонина, ишемическими изменениями электрокардиограммы (ЭКГ) или нарушением сокращения сердечной мышцы. У больных в критическом состоянии также может возникнуть острый тромбоз коронарных артерий вследствие гиперкоагуляции, которую невозможно выявить без срочной инвазивной коронарной диагностики.

Из-за отсутствия данных об эффективности острой чрескожной реваскуляризации таких пациентов обычно лечат медикаментозно. Лечат причину увеличения потребления кислорода. Обычно инвазивную диагностику проводят только в случае выраженной гемодинамической нестабильности, очень высокого уровня тропонина или явных нарушений сократимости новообразованных сегментарных стенок, видимых при УЗИ. Задержки с инвазивной диагностикой обычно превышают сроки, рекомендованные для инвазивной диагностики при лечении ИМ I типа без подъема сегмента ST на ЭКГ (NSTE-ACS).

ГИПОТЕЗЫ

1. У большинства пациентов с ИМ II типа имеется обструктивная ишемическая болезнь сердца, подходящая для чрескожной реваскуляризации.
2. У некоторых пациентов ИМ I типа (острый тромбоз коронарной артерии) диагностируется неправильно.
3. Эхокардиограмма и электрокардиограмма в 12 отведениях не являются надежными для прогнозирования ишемической болезни сердца.
4. Срочная коронарография безопасна у пациентов с ИМ II типа.
5. Чрескожная коронарная реваскуляризация (при наличии показаний) уменьшает размер некроза миокарда и может улучшить выживаемость пациентов в критическом состоянии с ИМ II типа.

МЕТОДЫ Будет проведено проспективное рандомизированное исследование с участием пациентов в критическом состоянии с ИМ II типа. Всем пациентам будет проведена коронарография в первые 24 часа после постановки диагноза. Если обнаружен острый тромбоз коронарной артерии, ЧКВ будет проведено в соответствии с последними рекомендациями Европейского общества кардиологов по NSTE-ACS (2). В случае необструктивной ИБС или нормальной коронарографии продолжают стандартное лечение основного заболевания (пневмония, сепсис, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). Пациенты со стабильной обструктивной ишемической болезнью сердца будут рандомизированы на две группы — интервенционную и контрольную. Первой группе пациентов будет проведено немедленное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (при всех обструктивных поражениях или до достижения 300 мл контраста), вторая группа получит только медикаментозное лечение и, при необходимости, отсроченное ЧКВ перед выпиской из больницы.

Серийные уровни высокочувствительного тропонина I в сыворотке будут контролироваться через заранее заданные интервалы времени (исходный уровень, через 6, 12, 18, 24, 36, 48 и 72 часа) и будет рассчитываться «площадь под кривой» концентрации тропонина, служащая как приблизительная оценка размера некроза миокарда. Через заранее определенные промежутки времени функция сердца будет оцениваться с помощью эхокардиографии (исходный уровень, день 3-5). Будут записываться пребывание в отделении интенсивной терапии и продолжительность госпитализации, а также выживаемость через 30 дней и 6 месяцев.

Летальность у больных ИМ II типа, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, высока (до 40%). Исследователи ожидают, что вмешательство может снизить некроз миокарда (площадь тропонина под кривой) на 20-30% (первичная цель) и абсолютную смертность на 5-10% (вторичная цель). Для достижения мощности исследования 80% и статистически значимой разницы между группами с р<0,05 в каждую группу необходимо включить по 70 пациентов. Согласно текущим данным о госпитализации в отделение интенсивной терапии внутренних болезней Любляны, для такого количества пациентов потребуется 18-24 месяца набора.

В ходе исследования должны быть тщательно отмечены потенциальные осложнения, в частности, возможность дополнительного кровотечения из-за артериальных пункций и использования дополнительных антикоагулянтов и антиагрегантов в инвазивной группе. Функция почек будет тщательно контролироваться, а объем контрастного вещества будет ограничен 300 мл.

Исследование будет проводиться у пациентов в критическом состоянии, которые, как правило, не могут дать информированное согласие на включение в исследование на момент включения. Таким образом, следователи будут добиваться согласия законного представителя или согласия пациента после психического улучшения.

ОЖИДАНИЯ Ожидается, что обструктивная ишемическая болезнь сердца будет обнаружена у большинства пациентов с ИМ II типа. У некоторых пациентов ожидается сопутствующий коронарный тромбоз, который не учитывается при стандартной диагностике.

Исследователи полагают, что рутинный инвазивный подход и ЧКВ обструктивных коронарных поражений позволяют уменьшить размер инфаркта и тем самым улучшить прогноз больных с ИМ II типа без существенных осложнений в их лечении.

Исследование предоставит важные данные о безопасности и эффективности ранней коронарографии у пациентов с ИМ II типа, поскольку в настоящее время она проводится лишь изредка на основании экстраполяции исследований, проведенных у пациентов с NSTE-AKS.

ЗАЯВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ Привлеченные исследователи обучены исследовательской работе и способны своевременно выявлять любые осложнения, которые могут поставить под угрозу здоровье или жизнь лиц, участвующих в исследовании, и способны действовать должным образом. Кафедра заботится о профессионализме работы и безопасности лиц, находящихся на учебе. Все исследователи будут придерживаться принципов Хельсинкской декларации о биомедицинских исследованиях на людях, положений Конвенции Совета Европы о защите прав человека и достоинства человека в отношении использования биологии и медицины (Овьедо). Конвенция) и принципы Словенского кодекса медицинской деонтологии.

В представленном исследовании нет конфликта интересов.