CREDE 研究: 骨盤臓器脱 (POP) 手術時の術後 de novo 腹圧性尿失禁 (PONSUI) を予測するための術前の脱出減少ストレス テストと比較した術中の Crede Manoeuver

第一目的

• 完全な試験を実施することを目的として、この仮説を検証するためのパイロット試験の実現可能性を評価する (サンプルサイズの計算、使用される機器の検証、無作為化プロセス)
• 陽性の術中 Crede 操作 (M1) と陽性の術前脱出軽減ストレス テスト (M2) を併用して抗-失禁処置 (1. 恥骨後方ミッド尿道スリング (MUS) または 2. 尿道周囲バルキング注射のいずれか)

副次的な目的

I. 陽性の術中 Crede 操作 (M1) と術前の脱出減少ストレス テストが陽性である POP 外科的修復を受けている大陸の女性における 6 週間および 6 か月 (咳ストレス テストによって決定) での客観的な PONSUI の推定率を比較する(M2) は、付随する抗失禁手順 II の候補を選択するために使用されます。 排尿障害インベントリー (UDI-6) および尿影響アンケート (UIQ-7) によって、M1 と M2 の間で 6 週間と 6 か月の排尿症状の発生率と生活の質への影響を比較する III. 膀胱穿孔、排尿機能障害、尿路感染症、およびメッシュ露出を含む、いずれかの操作（M1、M2）を有する患者における合併症のリスクを説明する IV。 M1 と M2 の一致率/不一致率を評価して、テスト結果と抗失禁処置によって、両方の操作の主観的および客観的 PONSUI 予測値を比較します。

方法論

これは、症候性骨盤臓器脱 (POP) の外科的矯正を受けている 110 人の大陸女性のサンプルにおける、2 つの並行群のパイロット無作為対照研究です。 サンプルは、St-Mary's 病院および McGill University Health Center (MUHC) の 3 人の泌尿器科医を受診している女性から抽出されます。

介入：

患者は 2 つのグループに無作為に割り付けられ、1:1 の比率で割り当てられます。 すべての参加者は、PONSUI のリスクを評価するために両方の方法を受けます。 方法 1 (M1) は、術中 Crede 操作で構成されます。 方法 2 (M2) は、術前の脱出軽減ストレス テストで構成されます。 グループ A: 正の M1 は、失禁防止手順のパフォーマンスを決定します。 グループ B: 正の M2 は、失禁防止手順のパフォーマンスを決定します。

外科的処置 両方のグループの女性は、脊椎（局所）または全身麻酔下で、計画された POP 矯正手術を受けます。 M1に続くPOPリペアは全女性対象となります。 術前 M2 の結果は、M1 を実行する時点では外科医に提供されません。 患者が無作為に割り付けられたPONSUI予測テストが陽性の場合、患者が選択した失禁防止手順を実行します（1. POP 修復後の恥骨中部尿道スリング (MUS)、または 2. 尿道周囲バルキング注射)。 MUS の配置と尿道周囲への増量注射は、標準化された報告された技術に従います。 外科的処置の後、フォーリーカテーテルまたは恥骨上カテーテルが挿入され、術後1日目に除去されます。 カテーテルの除去後、ボイド プロトコルの試験が当院で実施されます。 膀胱スキャナーによる排尿後の残尿量が 250 mL を超える場合は、フォーリー カテーテルを再挿入して 1 週間留置し (または恥骨カテーテルを 1 週間留置します)、予防的抗生物質を投与します。

ランダム化:

研究グループ間の潜在的な不均衡に対処するために、コンピューター生成 (SAS バージョン 9.4) の無作為化スケジュールは、外科医 (3 ～ 5 人の異なる外科医) および選択された失禁処置の種類 (1. MUS、2. バルキング)、2 または 4 のランダム ブロック サイズを使用し、割り当て比率は 1:1 です。 割り当ての隠蔽を確実にするために、研究助手はまず適格性とインフォームド コンセントを確認し、次に各参加者に研究 ID を割り当てます。 外科的処置の前に、研究助手は、この情報に加えて外科医と失禁処置の種類を、統計学者が用意した自動化されたインターフェースに入力します。 無作為化の結果は、術前 M2 と術中 M1 の両方が実行された後、手術室 (OR) でのみ外科医が利用できます。 具体的には、主任外科医は、M1 が実行され、結果が記録された直後まで目がくらむことになります。 研究助手は、手順の開始前に、手術室の無作為化グループに封筒を残します。 この封筒は、M1 の実行後に開封されます。 女性がグループ B に無作為に割り付けられた場合、M2 の結果も利用可能になります。

サンプルサイズの考慮事項:

研究が実施される 2 つのセンターでは、年間約 200 人の患者が POP 外科的修復手術を受けます。 パイロット研究では、100 人の適格な患者 (グループあたり 50 人) を研究に募集し、合計 110 人の患者 (グループあたり 55 人) に対して 10% の推定ドロップアウト率を追加することを計画しています。 私たちの知る限りでは、適切なサンプルサイズの計算を行うことができる以前の研究はありません。 そのためには、術中 Crede 操作 (M1) 後の 6 週間と 6 か月での主観的な PONSUI の割合を推定する必要があります。 このパイロット プロジェクトの目的の 1 つは、将来のランダム化比較試験を計画するためのそのようなパラメーターを決定することです。 術前脱出軽減ストレステスト (M2) 後の主観的な PONSUI の割合は、尿失禁防止手術の有無にかかわらず陽性検査で約 14%、54%、17%、26%、失禁防止手術の有無にかかわらず陰性検査でそれぞれ約 14%、54%、17%、26% です。 したがって、術前の脱出減少ストレステストを使用して、PONSUIの全体的な率を30％と推定します。 経験に基づいた推測がない場合、サンプルサイズ (各グループで 50) で、2 つのグループ間で 22% (30% 対 8%) の最小有意差が検出されることを検証しました。PONSUI 率は、少なくともピアソンのカイ 2 乗を使用して 80%、信頼水準 α = 0.05。 また、関連するベースラインの不均衡のセットが事前に指定され（募集部位と脱出段階「II対III-IV」）、層別無作為化が実行されます。

データ収集 収集される変数には、年齢、投薬（ホルモン療法を含む）、喫煙状況、糖尿病、過去の産科歴（出産、経膣分娩、帝王切開を含む）、POP の以前の手術（タイプ）、以前の子宮摘出術、閉経状態、日中の頻度が含まれます。そして夜尿症。 患者はまた、排尿症状および生活の質への影響に関する検証済みのアンケートに回答します。これには、1. 排尿障害インベントリー (UDI-6)、および 2. 排尿影響アンケート (UIQ-7) が含まれます。

ベースラインでは、参加している 3 人の泌尿婦人科医の 1 人または泌尿器婦人科のフェローの 1 人が身体検査を行います。 これには、POP-Q 評価、泌尿生殖器萎縮評価、筋膜痛 (膣の筋肉の触診時の痛み)、およびすべての女性 (陽性/陰性) に対する術前脱出軽減ストレス テスト (M2) が含まれます。 検査後、女性は排尿を求められ、排尿後の残尿量（排尿後に膀胱に残った尿）を膀胱スキャナーで推定します。

POP を修正する手術の時点で、すべての女性が Crede 操作評価 (M1) を受けます。 テストの結果は記録されます（陽性/陰性）。 手術時に収集される情報には、日付、手術の種類、麻酔の種類 (全身または局所)、推定失血量、周術期合併症 (膀胱および尿道の穿孔または出血など) が含まれます。 術後尿閉（フォーリー/恥骨上カテーテルを7日以上使用）、尿路感染症などの術後合併症も記録されます。

女性は、私たちの施設で使用される通常の術後訪問カレンダーに従います (手術後 6 週間と 6 か月の訪問)。 彼らは、調査の開始時に回答したものと同じ 2 つの質問票 (UDI-6 および UIQ-7) に記入します。 盲目の泌尿器科医または泌尿器婦人科のフェローが検査を行います。 膀胱に入る尿の量は、膀胱スキャナーで推定されます。 咳負荷試験は、250～350 mL の推定量の尿で行われます。 膀胱が十分に満たされていない場合、患者は水を飲むように求められます。 女性は、仰臥位で激しく咳をしなければなりません。 検査官は、尿漏れが見られるか (陽性検査)、または見られないか (陰性検査) を記録します。 彼/彼女はまた、脱出段階 (POP-Q) を記録するために膣検査を行い、メッシュのびらんやはみ出し、重大な痛みなどの合併症があるかどうかを調べます。

研究助手は、女性の募集時に関与し、患者の無作為化を確実にし、盲目の検査官による術後検査を調整し、データ収集を行います。